Современная смерть. Как медицина изменила уход из жизни
Часть 9 из 65 Информация о книге
Для доступа к библиотеке пройдите авторизацию
За возможным исключением современных скандинавских стран, в истории не существовало ни одного человеческого общества, которое бы не включало в свое мировоззрение религию[270]. Религия — это значительная часть того, что мы называем человеческой культурой, и во многих отношениях ее можно считать наиболее человечной из наших особенностей. Несмотря на то что многие животные создают сложные сообщества, на сегодняшний день ни для одного из них не показано существование организованной духовности или склонность к метафизическим поискам. Тем не менее в статье, недавно опубликованной в журнале Scientific Reports антропологом Хьялмаром Кюлем и его соавторами, были описаны существующие у шимпанзе ритуалы — скажем бросание камней в деревья, которые, возможно, представляют собой духовные практики.
Ученые ищут объяснение того, каким образом религия стала частью нашей жизни, в двух широких направлениях. Пока антропологи мотаются по всему миру, откапывая древние артефакты и исследуя ушедшие цивилизации на предмет первых признаков трансцендентного мышления, когнитивные психологи заглядывают в самую глубь нашего сознания в поисках биохимических механизмов, которые ведут к формированию теологического образа мыслей у человека.
В основе религии лежит символизм. Даже новейшие религии используют для обозначения божественного некоторые промежуточные сущности. Совсем недавно древние корни символизма были обнаружены в отдаленной пещере на южной оконечности Африки. Хотя изначально считалось, что первые попытки древних людей наделить окружающие их предметы возвышенным смыслом были сделаны около 40 000 лет назад, в пещере Бломбос в ЮАР было обнаружено то, что теперь считается наиболее ранним примером человеческого стремления к символизму[271]. Археологи нашли там геометрические орнаменты, выцарапанные на охристых камнях около 100 000 лет назад, которые представляют собой первые попытки Homo sapiens создать нарратив, объясняющий окружающую их реальность. Эти камни «использовались как артефакты в обществе, где поведение было опосредовано символами».
Многие ученые считают, что именно прекращение существования каждого из нас — смерть — подталкивало людей к созданию религии и сверхъестественных верований. Совершенно точно можно сказать, что ритуалы, в основе которых лежала смерть, начали формироваться очень рано. Самое древнее ритуальное захоронение, датируемое периодом около 95 000 лет назад, было найдено в Кафзехе, в современном Израиле[272]. Там археологи обнаружили останки девятилетней девочки, погребенной так, что согнутыми руками и ногами она бережно держит пару оленьих рогов. Несмотря на то что смысл подобных ритуалов установить сложно, очевидно, что смерть занимала особое место в большинстве древних обществ и считалась достойной того, чтобы с ней связывались церемонии и правила приличия.
Интерес человечества к потустороннему нашел свое отражение и в шедеврах знаменитой ныне пещеры Шове во Франции[273]. Помимо наскальных рисунков людей и животных, там присутствуют изображения сверхъестественных существ, которым присущи как человеческие, так и животные черты, но которые при этом не являются ни тем ни другим. Человекоподобные фигуры с головами львов, нарисованные людьми более чем 30 000 лет назад, демонстрируют не только талант своих создателей, но и нашу неизменную способность видеть невидимое и познавать непознаваемое. Некоторое время спустя общества начали возводить храмы и создавать социальные конструкты, которые сейчас служат фундаментом для традиционных религий во всем мире. С изобретением письменности нам становится проще отслеживать, как все эти общества ищут собственные способы установления связи с божественным.
Хотя современные общества достигли такого уровня развития, что мы можем вообразить себе культуру, которая существует независимо от религии, на протяжении большей части истории человечества отделить одно от другого было невозможно. Глубокая связь человеческого существования и духовного опыта заставила многих ученых прийти в выводу, что в наш мозг изначально заложено стремление к духовному мышлению[274]. Происхождение таких проторелигиозных мыслей проще всего изучать на примере детей, которые считаются в определенной мере свободными от социокультурных искажений.
Для детей, как мы уже видели, характерно постепенное формирование представлений о живом и неживом; они часто наделяют сознанием неодушевленные объекты. Однако совсем не только дети способны сопоставлять возвышенные мысли с предметами окружающего мира. Модель психического состояния человека подразумевает, что люди особенно склонны приписывать окружающим их «агентам» целеполагание в форме мыслей, надежд и желаний[275]. Эта модель позволяет функционировать нам как обществу, поскольку учит верить, что другие вокруг нас обладают независимым разумом, схожим с нашим. Благодаря ей мы умеем вести себя как сплоченная группа, что включает в себя уважение прав других людей, а также следование установленным нормам даже в тот момент, когда нас никто не видит. Модель психического состояния также позволяет нам приписывать содержательные мысли неодушевленным объектам, таким как религиозные артефакты и книги. Она же дает возможность вообразить сверхъестественного Бога, чье мышление независимо от нашего.
Подобное отношение коренится в раннем детстве. В одном эксперименте детей просили объяснить, каким образом различные камни обрели свою форму. Мнение, что это произошло в рамках формирования некоего защитного механизма, звучало чаще, чем идея, что дело в случайных геологических процессах[276]. Такое телеологическое мышление присуще и взрослым, особенно находящимся в сложной жизненной ситуации[277]. Дети куда лучше усваивают религиозные концепции богов, духов и персонажей вроде Санта-Клауса, нежели более строгие естественно-научные идеи[278]. Во многих отношениях сверхъестественные существа вообще гораздо проще для понимания. Встретившийся нам человек может знать, а может не знать определенных вещей, может лгать, а может говорить правду, заставляя нас самостоятельно определять уровень его осведомленности. В противоположность этому, сверхъестественное существо, особенно всемогущий Бог, знает все и по причине его (или ее) строгих моральных устоев является гораздо более однозначным и понятным, чем те, с кем мы взаимодействуем иным образом.
Наиболее любопытную теорию происхождения религии выдвинули социологи. По мере разрастания человеческого общества у людей появилась необходимость повышать межгрупповое доверие, давая другим понять, насколько многое мы готовы сделать ради сохранения общности, и оптимизировать групповую психологию, чтобы способствовать управлению все растущими группами мужчин и женщин. В меньших масштабах этот процесс очень четко виден на примере студенческих братств, которые устанавливают уникальные правила поведения и требуют от кандидатов на вступление прохождения разного рода унизительных испытаний.
Определяя строгие критерии включения и требуя как материальных вложений в виде пожертвований, так и участия в повторяющихся действиях вроде ритуалов, молитв и постов, религия формирует свод правил, которые могут быть использованы для проверки преданности отдельной личности общим целям всей группы[279]. Идея, что за нами наблюдает некое сверхъестественное существо, также поощряет желательное поведение, а страх возмездия с его (или ее) стороны удерживает от совершения опрометчивых поступков и дезертирства. Возможно, именно благодаря этим особенностям религиозные группы оказываются гораздо более прочными и долговечными, чем те, что не связаны с религией[280].
Несмотря на то что у всех этих теорий есть свои достоинства, вполне вероятно, что никакой религии не было бы, если бы не было смерти. Во многом смысл существования религии восходит к глубоко запрятанной внутри нас экзистенциальной нестыковке. Мы способны охватить своим воображением всю вселенную, но до сих пор не умеем представлять себе ничто. Размышлять ни о чем — все равно что смотреть на кошку, гоняющуюся за своим хвостом. Эта особенность свойственна подсознанию с самого начала нашего существования, поскольку даже дети склонны считать, что душа остается жить после гибели тела[281]. В итоге величайший страх, испытываемый большинством людей, заключается не в том, что они будут обречены на вечные муки, а в том, что они перестанут существовать, что они по-настоящему умрут.
Работа врача — непростая во многих смыслах. Один из наиболее необычных ее аспектов — это то, что огромная часть людей, с которыми мы имеем дело каждый день, напугана до смерти. Они боятся иголок. Боятся белых халатов. Боятся скальпелей. Но больше всего боятся той шишки в подмышечной впадине, странной родинки на груди, ноющей боли в затылке. Они боятся, что любой симптом может стать предвестником смерти.
Конечно, это неудивительно: страх смерти — один из наиболее фундаментальных страхов, которые в нас таятся. Он свойственен представителям всех биологических видов, которые в меру своих возможностей стараются предотвратить собственную гибель. Однако только сейчас мы начинаем понимать масштаб этого страха. Ученые все больше склоняются к версии, что страх смерти определяет все стороны нашей жизни, а также каждое наше будничное решение. Религия играет очень важную роль в обуздании этого страха.
В наше время страх смерти часто изображается как слабость, как недостаток испытывающего его человека; тех же, кому он не свойственен, считают благородными и самоотверженными. Тем не менее страх смерти не менее важен и не менее естественен, чем иммунная система. На клеточном уровне наши лейкоциты непрерывно ведут борьбу против известных неизвестных и неизвестных неизвестных, угрожающих нашему организму. На более высоком уровне страх смерти — это то, что, возможно, и позволяет нам выживать в полной опасностей внешней среде. Человеческий организм обладает развитыми механизмами, которые позволяют быстро действовать в те моменты, когда нас внезапно переполняет смертельный ужас (когда нас преследует разъяренное животное или когда мы оказываемся в окружении огня). Следовательно, среди прочих наших страхов страх смерти является, пожалуй, наиболее естественным и необходимым из всех.
Страх смерти имеет под собой прочную физиологическую основу, однако то, до какой степени он определяет ход нашей жизни, стало осознаваться совсем недавно. Хотя философы и психологи всегда отмечали роль смерти в нашей повседневной деятельности, никто не описал это в таких подробностях, как антрополог Эрнест Беккер, получивший Пулитцеровскую премию за свою книгу «Отрицание смерти» (The Denial of Death, 1973)[282]. Идеи Беккера подхватили психологи Джефф Гринберг, Шелдон Соломон и Том Пищински, создавшие на их основе свою теорию управления страхом смерти (terror management theory, TMT)[283]. Согласно этой теории, люди испытывают жгучее желание жить и сохранить жизнь, однако, в отличие от других организмов, их гипертрофированное самосознание заставляет остро ощущать свою смертность. Хотя нашим первоначальным инстинктивным порывом является отрицание неизбежности конца, мы преодолеваем ужас, вызванный этой двойственностью, формируя социальные институты и идеи, которые наполняют наше существование смыслом. Такие социальные институты включают мораль, культуру, национальную и этническую принадлежность. Чтобы повысить свою самооценку, мы занимаемся деятельностью, которая, как мы надеемся, переживет нас самих, — искусством, литературой, благотворительностью. Мы совершаем безусловные подвиги и ищем источники неиссякаемых ресурсов. Мы вкладываемся в своих детей, надеясь, что они продолжат наше дело и сохранят память о нас.
Кроме того, напоминание о собственной смертности заставляет людей активнее отстаивать свои культурные представления и мировоззрение, а также гораздо менее благосклонно относиться к тем, кто чем-то отличается от них. В одном эксперименте судьи, которым перед вынесением решения напоминали о смерти, устанавливали залог для обвиняемых в занятии проституцией в среднем в размере 455 долларов, в то время как без такого напоминания средний залог составлял 50 долларов[284]. Показ на экране слова «смерть» в течение всего 28 миллисекунд значительно усилил негативные эмоции, испытываемые американской аудиторией по отношению к автору, критикующему США[285]. Незаметные напоминания о смерти заставляют людей охотнее выступать в поддержку военных действий[286]. Тем не менее, несмотря на сотни экспериментов, подтверждающих эту теорию, американские ученые (в отличие от европейских) продолжали относиться к ней скептически. Ситуация изменилась лишь после событий 9 сентября 2001 года — самого мощного напоминания о смерти в современной американской истории. С тех пор эта теория получила гораздо более широкое признание[287].
Во многих отношениях религия является наиболее мощным побочным продуктом управления страхом смерти. В отличие от таких конструктов, как культура и мораль, религия не только помогает смягчить этот страх, повышая нашу самооценку за счет молитв, паломничеств и богослужений, но и является самым непосредственным из доступных нам способов отрицания самой смерти. Обещание загробной жизни, которое присутствует практически во всех религиях, делает смерть не финалом, но лишь моментом перехода из одной жизни в другую. Неудивительно, что мысли о смерти приводят к появлению религиозных настроений даже у атеистов[288].
До сих пор до конца не ясно, действительно ли религия уменьшает страх смерти, — результаты исследований противоречат друг другу. Имеются публикации всех сортов: в одних доказывается отрицательная взаимосвязь между религиозностью и страхом смерти, тогда как в других эта взаимосвязь нейтральная или даже положительная[289]. Вероятно, эти результаты являются свидетельством значительных различий между религиями и их последователями. Тем не менее наиболее убедительно взаимосвязь между страхом смерти и религиозностью описана в работе канадского экономиста Дерека Пайна[290]. В широком спектре от ярых атеистов до крайних фундаменталистов наибольший страх смерти, по всей видимости, испытывают умеренно религиозные люди. Полученные им на основании математического моделирования данные понятны даже на интуитивном уровне: убежденный атеист не тратит усилий на подготовку к загробной жизни и не видит в будущем никакой неопределенности. Очень набожные люди делают сравнительно серьезные вложения в загробную жизнь в форме веры, молитв и других религиозных действий и, соответственно, ожидают, что с большой вероятностью попадут в рай, а не в ад. Однако умеренно религиозные люди оказываются в затруднительном положении. Для начала они не уверены в наличии или отсутствии загробной жизни, а в случае ее существования низко оценивают свои шансы попадания в рай, учитывая менее значительные ритуальные вложения. Эта нелинейная взаимосвязь была предложена и в некоторых других работах. Судя по всему, именно она объясняет, почему большинство обычных людей (вероятнее всего, представители именно умеренно религиозной группы) продолжают ощущать в конце жизни огромную уязвимость и душевное смятение.
Современная медицина много сделала для того, чтобы отдалить смерть, однако очень мало — чтобы ослабить у людей страх смерти. Скорее можно сказать, что современные люди боятся смерти больше, чем когда-либо в прошлом. Отчасти это связано с тем, что медицина достигла больших успехов в продлении человеческой жизни. Теперь, когда подавляющее большинство населения стран с развитой экономикой доживает до возраста, который ранее считался преклонным, люди планируют свое будущее, исходя из современных представлений о продолжительности жизни. Несмотря на то что никто из нас не может предсказать, когда именно мы умрем, принимаемые нами решения свидетельствуют, что мы учитываем невероятные успехи в продлении жизни, достигнутые за прошедшее столетие.
Начнем с того, что люди, выбравшие профессию врача или юриста, не стали бы учиться до тридцати с лишним лет, если бы продолжительность их жизни была ограничена рамками XIX века. Кроме того, наши современники откладывают такие важные события, как свадьба или рождение ребенка, ожидая, что они проживут намного дольше, чем их предки. Также в нынешних семьях рождается меньше детей, чем раньше, поскольку шансы на выживание потомства теперь выше, чем в предыдущих поколениях. Когда я спросил у своей наны, почему у нее было восемь детей, она назвала мне две причины. Во-первых, ей пришлось родить шесть дочерей до появления первого сына, так ценившегося в пакистанской деревне. Во-вторых, она просто не знала, сколько из них доживет до совершеннолетия. Поскольку люди всегда ощущали, что смерть где-то рядом, непосредственное столкновение с ней было для них чем-то привычным. Хотя никто сегодня не возьмется утверждать в открытую, что смерть стала более предсказуемой, наше поведение показывает подсознательную уверенность, что, в отличие от предков, нас ожидает более долгая жизнь. Неудивительно, что люди готовы откладывать создание семьи и обретение финансовой независимости до тех пор, пока им не стукнет тридцать. Как уже упоминалось ранее, лишь 12 % смертей приходится на людей моложе пятидесяти лет, и эта доля будет неизбежно снижаться и далее. В целом, хотя это и кажется нелогичным, тот факт, что раньше смерть была менее предсказуемой, делал ее не такой страшной.
Вызванные прогрессом медицины изменения в обстоятельствах ухода из жизни являются еще одной причиной, по которой люди стали больше бояться смерти. Швейцарско-американский психиатр Элизабет Кюблер-Росс, которая стала инициатором развития хосписного движения в США, писала так:
Я думаю, что для этого отказа от спокойной встречи со смертью есть много причин. Одним из наиболее важных факторов является то, что уход из жизни в наше время стал во многих отношениях более жутким, а именно более одиноким, механизированным и бесчеловечным. Иногда нам даже трудно определить, когда именно технически наступила смерть[291].
В наше время эти наблюдения не менее прозорливы, чем в 1969 году, а может, и более того.
Еще одна важная причина, по которой смерть стала вызывать такой страх, — это ее обезличивание и обмирщение, которое случилось в течение нескольких последних десятилетий[292]. С древних времен смерть была событием, укорененным в традициях, обычаях и ритуалах; она организовывалась теми, кто специализируется на удовлетворении духовных нужд умирающих и членов их семей, а именно священниками, шаманами, раввинами и муллами. С исчезновением этого защитного слоя пациенты и их семьи становятся гораздо более уязвимыми для неопределенности и ужаса в конце жизни. Однако вопреки господствовавшему ранее мнению, религия и духовность по-прежнему крайне важны в процессе умирания и играют все более заметную роль по мере приближения к неизбежному финалу.
Америка остается глубоко религиозной страной, а с возрастом и по мере приближения к смерти американцы становятся только религиознее. Около 85 % жителей США называют себя верующими, причем более половины из них утверждают, что религия является «очень важной стороной их жизни». Социологические данные, собираемые Институтом Гэллапа на протяжении десятилетий, свидетельствуют об устойчивости этих воззрений, хотя многие ошибочно полагают, что религия теряет свое влияние среди американцев[293].
То же самое верно и для пациентов больниц: одно исследование показало, что более 85 % из них придерживаются религиозных убеждений, а более половины посещают богослужения, молятся и регулярно читают Библию[294]. Для 40 % участников этого опроса вера была наиболее важным фактором, который помогал им справляться с болезнью. Серьезное заболевание еще больше укрепляет веру: три четверти женщин, у которых был диагностирован рак, утверждали, что религия играет важную роль в их жизни, а половина заявила, что их вера укрепилась после постановки диагноза. Ни одна из этих женщин не сказала, что стала менее религиозной с того момента, как у нее была обнаружена опухоль[295].
Тем не менее религия является лишь одним из проявлений более широкого, хотя и трудноопределимого феномена духовности. В то время как религия может быть относительно точно определена как «организованная система верований, богослужений, религиозных ритуалов и отношений с высшим существом», определение духовности сформулировать куда сложнее[296]. Эта сложность считается одной из причин, по которой духовность остается малоизученным явлением. Одна группа исследователей задействовала в поиске определения духовности усовершенствованную версию научного краудсорсинга: они просмотрели около тысячи статей по этой теме и суммировали позиции разных авторов, которые давали свои версии такого определения[297]. Таким образом они выделили основные характеристики духовности, определив ее как «сознательный процесс, характеризуемый трансцендентным поиском в двух направлениях — либо глубоко внутрь себя, либо за пределы себя». Хотя подавляющее большинство из нас выражают свою духовность посредством организованной религии, все большее число людей считают себя духовными, но не религиозными[298]. Как религия, так и духовность оказывают огромное влияние на опыт встречи со смертью, а также на решения, принимаемые пациентами в конце жизни.
На пороге смерти религия и духовность могут стать для пациента единственным источником утешения[299]. Пациенты стремятся к смыслу даже чаще, чем к физическому комфорту. Они спрашивают: «Почему я страдаю?» — и медицина обычно не способна дать какого-либо четкого ответа. Таким образом, пациенты зачастую обращаются за утешением к религии и духовности, причем зависимость от религиозных стратегий преодоления возрастает по мере того, как состояние пациента ухудшается, а варианты лечения постепенно отпадают[300]. Имеющиеся данные свидетельствуют, что духовность может идти больным на пользу. Один анализ данных сразу нескольких исследований показал небольшую тенденцию к снижению вероятности развития депрессии при росте религиозности[301]. Однако особенно интересно то, что внешне религиозные люди, то есть те, кто придерживается религиозных взглядов ради социальных выгод, связанных с принадлежностью к конфессии, а не по причине искренней веры, а также те, кто находится в сложных отношениях с религией, демонстрируют более высокую вероятность развития депрессии. Другое исследование, опубликованное в журнале The Lancet, свидетельствует, что духовное благополучие становится для пациентов в конце жизни наилучшей защитой от ощущения безнадежности, мыслей о самоубийстве и желания ускорить смерть[302].
Легко понять, почему религиозные взгляды или вера в вездесущее и всемогущее божество способны дать утешение тому, кто скован страхом. На вопрос одного журналиста, являются ли его страдания из-за рака проявлением воли Божьей, пожилой пациент по имени Джек ответил: «Да, вообще все страдания от Бога, и мне лишь надо с радостью это принять»[303]. Веря в существование своего ангела-хранителя, помогающего его лечению, Джек мечтал, что он попадет на небеса и увидит себя исцеленным от болезни.
Религиозные убеждения также дают пациентам ощущение, что они никогда не остаются одни, что Бог всегда рядом. Женщина с раком молочной железы описывала свое чувство, будто Бог прошел с ней весь путь болезни[304]. Однако, пожалуй, наиболее значимым механизмом, с помощью которого религия дает пациентам утешение и помогает им пережить болезнь, является включение всей их жизни, а также бед, с которыми они сталкиваются, в более широкий контекст. Когда пациенты спрашивают: «В чем был смысл моей жизни?» или «Что будет после моей смерти?», врачи редко могут сказать что-то стоящее[305]. Религиозные пациенты обращаются к Богу, чтобы понять смысл своих страданий, тогда как склонные к духовности полагаются на искусство, науку и самоанализ в поисках ответов на некоторые из самых сложных жизненных вопросов.
Хотя на принимаемые пациентом решения оказывают влияние возраст, пол, диагноз, расовая принадлежность и социоэкономические показатели, религиозность определяет характер таких решений независимо от всех этих факторов. Несмотря на то что религия и духовность, безусловно, помогают людям лучше справляться с неизлечимыми болезнями, во многих случаях они направляют их на более трудный и жестокий путь. Исследования неизменно показывают, что более религиозные люди склонны желать более интенсивных мер и более инвазивных процедур. В конце жизни они проводят больше времени в отделении интенсивной терапии и реже принимают решение отменить лечение или не прибегать к нему[306]. Когда в различных медицинских центрах нескольких американских штатов проводилось исследование неизлечимо больных пациентов, было обнаружено, что более религиозные из них с большей вероятностью оказывались подключенными к аппарату искусственной вентиляции легких[307]. Кроме того, они чаще требовали «героических усилий» врачей в конце жизни и реже оформляли отказ от проведения реанимации, назначали представителя в области медицинского ухода и составляли завещание о жизни. Более религиозные пациенты в этом исследовании чаще оказывались афроамериканцами или испаноязычными американцами, были менее образованными, реже имели медицинскую страховку и реже состояли в браке, но даже после учета всех этих факторов религиозные стратегии преодоления все равно ассоциировались с предпочтением более агрессивной тактики лечения.
Хотя эти данные свидетельствуют, что более религиозные люди хотят перед смертью более интенсивного лечения, вопрос о том, приносят ли такие меры пользу, остается открытым. Поскольку нам известно, что глубоко верующие люди не живут дольше атеистов, вполне вероятно, что дополнительная медицинская помощь, которую они требуют и, соответственно, получают, бесполезна, а возможно, и вредна[308].
Почему же религиозные люди хотят применения более интенсивных мер в конце жизни? Это звучит нелогично, поскольку можно предположить, что набожный человек скорее захочет оказаться ближе к своему создателю, чем тот, кто не верит в Бога[309]. Отчасти это можно объяснить другими социоэкономическими факторами вроде уровня доходов и образования, которые коррелируют с повышенной религиозностью[310] и связаны с желанием более интенсивного медицинского ухода перед смертью. Тем не менее религиозность играет и огромную самостоятельную роль.
Религия придает особое значение святости жизни. В целом это позитивная особенность, которая позволяет религии действовать в интересах общества, однако бывают случаи, когда святость жизни приравнивается к продлению жизни любой ценой. Бóльшая часть верующих людей сохраняет надежду на чудесный оборот событий, даже когда шансы на это ничтожны. Одно исследование критически больных людей показало, что большинство религиозных пациентов и членов их семей верят, что излечение произойдет, даже когда врач признал бессилие медицины[311]. Хотя верующим больным очень важны советы и указания медиков, за вторым мнением они всегда обращаются к Богу. Один общенациональный опрос продемонстрировал, что, несмотря на первостепенную значимость мнения онкологов для пациентов, больных раком легких, и их опекунов, вторым по важности фактором, определяющим их решения, является вера в Бога. Пациенты с более низким уровнем образования придают своей вере еще больше значения. Вера в Бога оказалась даже важнее, чем способность конкретного метода лечения победить болезнь, хотя для врачей именно этот фактор является приоритетным[312].
Религия может влиять на определение хода лечения и в других отношениях. Однажды я дежурил в приемном покое, когда к нам поступил пациент, переведенный из другой больницы. Его руки были покрыты татуировками, кожа была золотистой как яичный желток, а глазные яблоки выглядели так, будто были вырезаны из янтаря. После многих лет злоупотребления алкоголем у него развился цирроз печени, и теперь он страдал от обильных кровотечений из желудка и пищевода. Его общий объем крови составлял меньше половины от минимально допустимого значения. В тот момент с ним не происходило ничего такого, чего мы не могли бы исправить. В больницы все чаще поступают пациенты с вызванной алкогольной зависимостью патологией печени, у которых происходят кровотечения из расширенных вен пищевода, и потому наши навыки ведения таких больных непрерывно совершенствуются. Единственным осложняющим дело фактором, и довольно серьезным, было то, что пациент оказался членом общины свидетелей Иеговы — христианской секты, которая считает переливание крови грехом, даже если это вопрос жизни и смерти. В прошлом я уже сталкивался с такими больными, и поэтому такая ситуация не стала для меня полной неожиданностью. Тем не менее этот человек был единственным родителем нескольких несовершеннолетних детей, и меня беспокоило их будущее в случае наихудшего исхода. Сам пациент, казалось, был совершенно спокоен. Его как будто не волновало, что поставлено на карту: он буднично предъявил документ, в котором говорилось, что в случае его смерти о детях позаботится его сестра. Эта форма была введена властями штата после того, как в разных странах мира из-за отказа от переливания крови умерло немало свидетелей Иеговы, иногда прямо во время родов[313].
Моего пациента перевели в отделение интенсивной терапии, где врачи могли лишь наблюдать за его состоянием и изобретать способы останавливать кровотечение, не прибегая к переливанию крови. В итоге он смог пережить этот эпизод, однако, учитывая, что состояние его печени вряд ли улучшится, ему предстояло пройти через подобное бесчисленное множество раз.
Врачи очень часто оказываются в затруднительном положении при лечении глубоко верующих пациентов, однако о религии и духовности они говорят редко. Одно исследование, проведенное среди ординаторов, обсуждавших с пациентами их пожелания касательно реанимационных действий, показало, что лишь 10 % врачей затрагивали во время таких бесед вопросы религии или духовности[314]. Одной из веских причин, по которой врачам некомфортно говорить на темы, занимающие столь важное место в жизни их пациентов, является то, что больные происходят из разных слоев общества и принадлежат к разным конфессиям. Как это обычно и бывает, основные религии отчасти сходятся, а отчасти расходятся в ответах на некоторые из самых важных вопросов жизни и, конечно, смерти.
США издавна привлекали со всего мира людей разных культур и, что важно, разных вероисповеданий. Я, как и абсолютное большинство моих коллег, имел дело с пациентами и семьями, принадлежавшими к бесчисленному множеству религиозных групп, в самые трудные моменты их жизни. Хотя мы не учитываем этот фактор в должной мере, между религиями действительно существуют различия, влияющие на медицинский уход в конце жизни.
Традиционная христианская вера придает огромное значение концепции покаяния. Христианство не одобряет намеренное сокращение продолжительности жизни, и это было подчеркнуто Верховным судом США, когда он признал неконституционными самоубийства при содействии врачей. Тем не менее христианство «запрещает использование медицины ради всепоглощающего стремления к здоровью и отсрочке смерти»[315], как четко сформулировал в 1957 году папа Пий XII в своем обращении к Международному конгрессу анестезиологов[316]. Это утверждение опередило свое время и стало ориентиром как для врачей, так и для юристов, поскольку было попыткой решить проблемы, вызванные развитием медицинских технологий. В 1995 году разрешение ограничивать или прекращать оказание медицинской помощи при отсутствии надежды на выздоровление было вновь подтверждено папой Иоанном Павлом II[317]. Обращение Пия XII легло и в основу судебного решения по делу Карен Энн Куинлан, в тексте которого оно многократно цитировалось. Тем не менее из-за центральной роли покаяния христианское учение предостерегает от медикаментозного притупления сознания пациентов в конце жизни, что может «лишить их последней возможности исповедаться».
Учитывая широкий спектр конфессий, называющих себя христианскими — от мормонов и унитариан до католиков, протестантов и православных, — между ними могут существовать важные различия, препятствующие использованию врачами одного стандартного подхода. Даже в рамках отдельных религиозных групп до сих пор не достигнут полный консенсус относительно всех аспектов медицинского ухода в конце жизни, включая допустимость эвтаназии. Скажем, унитарианство, отстаивая право личности на самоопределение, одобряет самоубийство при содействии врача. В заявлении унитарианских церквей, принятом в 1988 году, говорилось об их желании «поддерживать законодательные инициативы, которые обеспечили бы юридическую защиту права пациента на достойную смерть в соответствии с его личным выбором»[318]. На противоположном краю спектра находится православная церковь, которая запрещает любое снижение уровня медицинской помощи вне зависимости от ее эффективности, заявляя, что «всегда существует вероятность врачебной ошибки в оценке состояния больного, непредвиденного исхода болезни и даже чуда»[319].
Традиционное иудейское право, галаха, подчеркивает, что человеческое тело является собственностью Бога и что люди не должны делать ничего, что наносило бы вред их организму. Это отражено в неприятии самоубийства и эвтаназии в иудаизме. Тем не менее в некоторых крайне тяжелых ситуациях дозволяется пассивная эвтаназия либо путем отмены лечения, либо при использовании болеутоляющих препаратов, которые могут ускорить наступление смерти[320]. Хотя традиционно считалось, что дух — руах — пребывает в дыхании человека, иудейская доктрина уже учла современные определения смерти, включая смерть мозга, впервые введенную в гарвардских критериях[321]. В меньшей степени достигнут консенсус относительно того момента, когда допустим отказ от лечения. Споры идут вокруг термина «гозес», означающего умирающего человека, находящегося между жизнью и смертью. Одни источники определяют гозеса как кого-то, кто не способен глотать и предположительно умрет в течение четырех дней, а другие называют так человека с неизлечимыми травмами или заболеваниями[322]. Также существуют расхождения, касающиеся вопросов искусственного питания, осуществляемого через зонд или внутривенно[323].
Для иудея, как и для представителей всех других религий, похвально в полной мере заботиться о своем благополучии. Однако интересно мнение профессора этики и раввина Эллиота Дорффа:
Автономия воли пациента играет в иудейских источниках меньшую роль, чем в американской светской этике; в иудейских источниках у врача гораздо больше самостоятельности в определении подходящего лечения… В вопросах обеспечения медицинского ухода врачи и пациенты являются в полной мере равными партнерами[324].
Хотя ортодоксальные и консервативные евреи во всем следуют букве иудейского права и часто советуются со своим раввином, представители реформистского течения в иудаизме склонны к принятию более самостоятельных решений.
Ислам — самая быстрорастущая мировая религия — продолжает оставаться загадкой, особенно для американцев. Ислам воспринимает себя как продолжателя монотеистических религий, которые процветали на Ближнем Востоке, и является последней из великих религий, зародившихся в этом регионе[325]. Ключевое предписание ислама очевидно из самого его названия, которое буквально означает «подчинение». Люди были посланы в мир, чтобы доказать свою верность и послушание воле Бога, которая, согласно канонам, была передана им через пророков, включая Моисея, Ноя, Иисуса и, наконец, Мухаммеда.
Современный исламский мир остается крайне набожным. Население семи из десяти наиболее религиозных стран планеты в большинстве своем состоит из мусульман[326]. Тем не менее мусульмане представляют собой очень неоднородную группу, а отсутствие единого религиозного лидера или центральных органов духовной власти способствует поддержанию высокой степени разнообразия. В вопросах, связанных с концом жизни, исламские священнослужители в значительной степени полагаются на мнение лечащих пациента врачей, что отражает патерналистский настрой, присущий большинству мусульманских стран. Возможно, это отчасти связано с тем, что значительная доля таких стран являются развивающимися. Чтобы заполнить вакуум, возникший из-за отсутствия единого центра принятия решений, Организация исламских государств создала ряд комиссий, которые, подобно другим основным религиям, одобрили большинство современных позиций в отношении ухода за больными в конце их жизни, в том числе запрет на эвтаназию и определение смерти мозга[327].
У мусульман, как и у представителей некоторых других религий, сложились непростые взаимоотношения с болью и страданием. Страдание в исламской традиции считается проверкой, частью испытания, составляющего суть земной жизни[328]. Мусульмане верят, что все происходит по воле Божьей, даже боль, и что Бог посылает человеку физическую боль и душевные страдания, чтобы оценить силу его убеждений[329]. Более того, в исламе существует мнение, что страдания являются частью пути верующего к самосовершенствованию и осознанию ценности близости к Божественному[330]. Некоторые мусульманские авторитеты утверждают, что «страдания в конце жизни могут быть способом очищения от совершенных грехов, чтобы к моменту встречи с Богом человек находился в подходящем состоянии»[331]. Многие мусульмане также верят, что те, кто испытывает страдания в этой жизни, будут избавлены от них в загробном мире. Эти верования составляют основу исламской теодицеи — доказательства доброты и справедливости Бога вопреки существованию в мире зла и боли. Хотя теодицея в определенной степени присутствует во всех основных монотеистических религиях, она особенно важна в исламской традиции. Тем не менее ислам позволяет введение умирающим пациентам обезболивающих препаратов, даже если это ускоряет наступление смерти, при условии, что последнее не является намерением врача[332].
Индуисты также не придерживаются по подобным вопросам единого мнения. В этой религии отрицается бесповоротность смерти, которая рассматривается скорее как переход — либо к другой жизни, либо на небеса, либо к растворению в Брахме, вездесущей и абсолютной реальности[333]. Поэтому в данном случае акцент делается на качестве смерти, которая может быть либо хорошей, либо плохой, без промежуточных вариантов. Хорошая смерть определяется как та, что случается либо дома, либо — в идеальной ситуации — на берегу реки Ганг. Хорошая смерть настигает человека, в полной мере выполнившего свои мирские обязанности; положительная карма ведет к реинкарнации в лучшем существе, тогда как отрицательная — реализуется в виде понижения статуса[334]. Смерть также считается хорошей, если она обходится без травм и телесных страданий. Поэтому пациенты-индуисты редко настаивают на продолжении реанимации или искусственном жизнеобеспечении — все это предрекает плохую смерть. Снижение уровня медицинского ухода или полный отказ от него являются общепринятыми практиками среди индуистов, особенно учитывая тот факт, что существуют индуистские секты, члены которой постятся до смерти. Однако эвтаназия, в особенности в случае сильной боли или неспособности переносить страдания, не одобряется[335].
Хотя врачу крайне полезно иметь общее представление о том, какова точка зрения той или иной религии на вопросы конца жизни, ситуацию усложняют многие дополнительные обстоятельства. Степень набожности конкретного пациента, а также его осведомленность о религиозной доктрине влияют на его ожидания в области смерти и умирания. Он может не воспринимать буквально метафизические аспекты своей религии, такие как существование загробной жизни, рая и ада[336]. Степень адаптации к чужой культуре также может влиять на то, в какой мере верующий следует правилам своей религии, отличающимся от преобладающих норм его новой родины[337]. Кроме того, не у всех верующих выстраиваются позитивные отношения с Богом: многие пациенты злятся на Бога, как будто они были несправедливо наказаны, или же чувствуют, что Бог их оставил. Такие негативные религиозные стратегии преодоления могут усиливать страдания и отчаяние неизлечимо больных[338].
Современная биоэтика остается чисто западной концепцией, разработанной в результате бурного развития медицинских технологий, хотя с тех пор она распространилась в культурах и традициях, которые все еще пытаются разобраться, что она означает. Так или иначе, важно, что врачи проводят судьбоносные беседы с людьми, о религиозных взглядах которых не имеют ни малейшего представления.
Не стоит забывать, что в формулировании условий ухода пациента из жизни участвуют не только он сам и его близкие. Благодаря своей традиционной роли и опыту в таких вопросах врачи, безусловно, являются непременной стороной этого диалога. Во многих случаях именно врачи задают направление обсуждения, а в конечном счете именно они вынуждены делать выбор между жизнью и смертью. Нам все сложнее игнорировать тот факт, что религиозные и духовные взгляды людей, которые находятся у постели больного, оказывают не меньшее влияние на общий исход, чем взгляды того, кто лежит в этой постели.
Несмотря на то что облик медицины полностью изменился, когда она из основанной на догадках кустарной деятельности превратилась в полноценную фабрику науки с полумиллионом исследовательских публикаций в год, медицинская практика все также остается своего рода искусством. Каждый день врач принимает сотни, если не тысячи, мельчайших решений, и еще несколько ключевых, не имея при этом абсолютно никаких данных, которыми он мог бы руководствоваться. Именно здесь медицинская подготовка выходит на первый план. Когда врачи обладают хотя бы какими-то данными, например, о необходимой частоте колоноскопических обследований или о том, кому следует принимать препараты, снижающие уровень холестерина, медицина может быть очень формализованной. Но в тех областях, где данные отсутствуют, врачи должны принимать самостоятельные решения, опираясь на опыт, полученный за годы обучения, и по-настоящему вдумчиво анализировать ситуацию в целом.
Обучение врача, безусловно, формирует его навык принятия решений. Однако все чаще отмечается, что личность врача также оказывает огромное влияние на его действия в ответственной ситуации. Врач, менее расположенный к риску, скорее госпитализирует больного с болями в груди, у которого на самом деле нет сердечного приступа[339], и чаще назначает диагностические исследования[340]. Врач, более склонный к эмпатии, реже назначает лекарства или процедуры, но при этом оказывает гораздо более качественный уход[341]. Другие факторы, такие как опыт врача, его пол и рабочая нагрузка, также влияют на принятие медицинских решений[342]. Хотя все эти факторы, безусловно, не являются столь же важными, как те, что относятся непосредственно к пациенту, в конечном счете они также имеют значение.
Вполне естественно предположить, что религиозная принадлежность врача также играет роль, особенно при принятии важных решений, касающихся жизни или смерти пациента. Так какова статистика вероисповедания американских врачей? В 2005 году были опубликованы результаты исследования, призванного ответить именно на этот вопрос[343]. Ученые отправили анкеты двум тысячам случайно выбранных врачей со всей территории США, две трети из которых прислали свои ответы. Оказалось, что доля религиозных врачей близка к доле религиозных американцев: 90 % врачей в сравнении с 87 % всего населения страны считают себя причастными к какой-либо религии. Помимо этого очевидного сходства, наблюдалось и много отличий: в сравнении с данными обо всех американцах среди врачей чаще встречались иудеи, индуисты и мусульмане. Кроме того, врачи гораздо чаще называли себя духовными, но не религиозными людьми, тогда как для широкой американской публики религия и духовность неразделимы и либо обе присутствуют в жизни, либо наоборот. Врачи также куда реже верят в Бога и в загробную жизнь и с большей вероятностью принимают решения «не полагаясь на Бога».
В целом врачи, хотя на первый взгляд и схожи с рядовыми американцами в вопросах религиозной принадлежности, значительно отличаются в том, какую роль религия играет в их мышлении. Кроме того, врачи, принадлежащие к религиозным меньшинствам, гораздо реже, чем врачи-христиане, утверждают, что религия непосредственно влияет на остальные стороны их жизни. Эта доля может быть еще меньше, учитывая, что треть всех врачей (и половина врачей, окончивших иностранные медицинские школы) просто отказались участвовать в опросе.
Тем не менее большинство врачей считают, что религия — это положительное явление, особенно для их пациентов. Трое из четырех врачей согласны, что религия помогает их пациентам справляться с ситуацией и создает у них позитивный настрой[344]. Однако более религиозным врачам свойственно отчасти особое мировоззрение: они в три раза чаще сообщают, что пациенты затрагивают вопросы религии или духовности, и в пять раз чаще приходят к мнению, что духовность оказывает серьезное влияние на здоровье. Кроме того, более религиозные врачи в три раза чаще считают, что уделяют слишком мало времени обсуждению духовных нужд своих пациентов[345]. Также они с большей вероятностью затрагивают подобные темы в разговорах с пациентами и кажутся им более расположенными к таким обсуждениям.
Хотя лишь 6 % врачей полагают, что религия оказывает влияние на реальный исход лечения[346], множество исследований доказывает, что религиозная принадлежность врачей и степень их набожности важны при принятии решений, касающихся медицинских мер (или их отсутствия) в конце жизни пациента. Анализ данных о врачах из Израиля[347], США[348] и Европы[349] показал, что более религиозные врачи с большей вероятностью выступают против эвтаназии и прекращения лечения безнадежно больных пациентов. Похожая закономерность была выявлена и среди медсестер[350]. Одно европейское исследование свидетельствует, что пациенты тех врачей, которые не указали никакой религиозной принадлежности, живут после отмены поддерживающего жизнедеятельность лечения куда дольше, что позволяет предположить, что более религиозные врачи чаще откладывают принятие такого решения почти до момента смерти пациента[351].
Однако убеждения врачей являются гибкими и обычно соответствуют культурным нормам той страны, где они практикуют[352]. Например, тогда как в некоторых мусульманских странах понятие отказа от проведения реанимации вообще отсутствует и врачи чувствуют себя обязанными в любом случае продолжать попытки восстановить работу сердца[353], врачи-мусульмане, работающие в США, по всей видимости, разделяют взгляды на этот вопрос своих американских коллег[354].
Время от времени мои пациенты интересуются, откуда я. Люди хотят лучше узнать своих врачей. Иногда они сначала перебирают различные варианты у себя в голове, а потом решают проверить, угадали ли они. Смысл этого упражнения, однако, состоит в том, чтобы создать между нами контекст для очень серьезного разговора, которого они ожидают. Стоит им услышать слово «Пакистан», этот разговор может пойти по нескольким направлениям. Иногда они вспоминают второго знакомого им пакистанца и спрашивают, не знакомы ли мы (мы всегда оказываемся незнакомы). Изредка они удивляют меня глубокими знаниями о Пакистане, его истории и крупных городах. Бывает, что темой разговора становится политика, которую лучше не затрагивать, и тогда мне приходится искать веский повод удалиться из палаты. Судя по всему, как только люди узнают, что я из Пакистана, вопрос о моей религиозной принадлежности становится, по их мнению, лишь формальностью. Одна очень милая женщина, завидев меня в своей палате, улыбнулась и, сложив ладони, сказала: «Намасте». Я с улыбкой ответил: «Я из Пакистана, но все равно очень признателен вам за это приветствие». Она не смутилась и, как могла, произнесла: «Ас-саляму алейкум».
Недавно я лечил пожилого афроамериканца, который боролся с одной инфекцией за другой. У него были очень серьезные проблемы: распространение инфекции в его брюшной полости ставило его жизнь под угрозу, и бороться с ним становилось все сложнее, особенно учитывая, что мужчина уже был смертельно болен. Вел он себя по-настоящему стоически: не произносил ни слова сверх необходимого и явно не был тем, кто вступает в длительные беседы. Его молчаливость отчасти была связана с заболеванием печени, из-за которого его мышление было почти всегда спутанным. Будучи в тупике и не зная, как объяснить ему тяжесть его положения, мы пригласили на встречу его семью.
Жена нашего пациента оказалась живой и динамичной женщиной, мгновенно зарядившей энергией всю палату. Пациент сразу начал болтать, шутить и добродушно поддразнивать своего брата — он чувствовал себя как дома. Когда она прочитала табличку с именем у меня на груди, ее как будто озарило, и она быстро спросила: «Вы мусульманин?»
Мне довольно непривычно отвечать на этот вопрос. Когда я рос в Пакистане, стране, которая, несмотря на свое этническое разнообразие, является, насколько это возможно, религиозно однородной, никто никогда не спрашивал меня, к какой религии я принадлежу. Там почти не было нужды иметь религиозную принадлежность, поскольку не возникала необходимость ее декларировать.
Прежде чем я успел ответить, она вновь заговорила: «Он тоже».
На глобальном уровне религия часто используется, чтобы сеять раздоры между народами, проводя границы на местности и на картах, однако врачам она полезна как балласт, который спускает их с небес на землю и делает более человечными в глазах пациентов. У нас — врачей — всегда с избытком инаковости, так что все, что помогает больному почувствовать, что доктор является еще и человеком, представляет большую ценность.
Вопрос о том, как лучше всего подводить медицинское обсуждение к теме религии и духовности, остается спорным. Во многих обществах и культурах врачи регулярно используют религиозные аргументы и не чувствуют необходимости с кем-либо советоваться по поводу своих решений, но возможно ли такое в многонациональной и многоконфессиональной стране вроде сегодняшней Америки?
Для большинства людей не существует четкой грани, где заканчивается их религиозная или духовная жизнь и начинается все остальное. Когда они заболевают, эта грань становится еще более размытой, а по мере ухудшения их состояния и приближения смерти желание рассуждать о жизни и мире во все более абстрактных терминах нарастает. В то время как среди всех пациентов лишь около трети предпочитают, чтобы лечащие врачи интересовались их верой, в случае тяжело больных пациентов стационаров эта доля возрастает до 70 %[355]. Почему же тогда так мало врачей сами начинают разговор о духовных убеждениях своих подопечных?[356]
Ученые ищут объяснение того, каким образом религия стала частью нашей жизни, в двух широких направлениях. Пока антропологи мотаются по всему миру, откапывая древние артефакты и исследуя ушедшие цивилизации на предмет первых признаков трансцендентного мышления, когнитивные психологи заглядывают в самую глубь нашего сознания в поисках биохимических механизмов, которые ведут к формированию теологического образа мыслей у человека.
В основе религии лежит символизм. Даже новейшие религии используют для обозначения божественного некоторые промежуточные сущности. Совсем недавно древние корни символизма были обнаружены в отдаленной пещере на южной оконечности Африки. Хотя изначально считалось, что первые попытки древних людей наделить окружающие их предметы возвышенным смыслом были сделаны около 40 000 лет назад, в пещере Бломбос в ЮАР было обнаружено то, что теперь считается наиболее ранним примером человеческого стремления к символизму[271]. Археологи нашли там геометрические орнаменты, выцарапанные на охристых камнях около 100 000 лет назад, которые представляют собой первые попытки Homo sapiens создать нарратив, объясняющий окружающую их реальность. Эти камни «использовались как артефакты в обществе, где поведение было опосредовано символами».
Многие ученые считают, что именно прекращение существования каждого из нас — смерть — подталкивало людей к созданию религии и сверхъестественных верований. Совершенно точно можно сказать, что ритуалы, в основе которых лежала смерть, начали формироваться очень рано. Самое древнее ритуальное захоронение, датируемое периодом около 95 000 лет назад, было найдено в Кафзехе, в современном Израиле[272]. Там археологи обнаружили останки девятилетней девочки, погребенной так, что согнутыми руками и ногами она бережно держит пару оленьих рогов. Несмотря на то что смысл подобных ритуалов установить сложно, очевидно, что смерть занимала особое место в большинстве древних обществ и считалась достойной того, чтобы с ней связывались церемонии и правила приличия.
Интерес человечества к потустороннему нашел свое отражение и в шедеврах знаменитой ныне пещеры Шове во Франции[273]. Помимо наскальных рисунков людей и животных, там присутствуют изображения сверхъестественных существ, которым присущи как человеческие, так и животные черты, но которые при этом не являются ни тем ни другим. Человекоподобные фигуры с головами львов, нарисованные людьми более чем 30 000 лет назад, демонстрируют не только талант своих создателей, но и нашу неизменную способность видеть невидимое и познавать непознаваемое. Некоторое время спустя общества начали возводить храмы и создавать социальные конструкты, которые сейчас служат фундаментом для традиционных религий во всем мире. С изобретением письменности нам становится проще отслеживать, как все эти общества ищут собственные способы установления связи с божественным.
Хотя современные общества достигли такого уровня развития, что мы можем вообразить себе культуру, которая существует независимо от религии, на протяжении большей части истории человечества отделить одно от другого было невозможно. Глубокая связь человеческого существования и духовного опыта заставила многих ученых прийти в выводу, что в наш мозг изначально заложено стремление к духовному мышлению[274]. Происхождение таких проторелигиозных мыслей проще всего изучать на примере детей, которые считаются в определенной мере свободными от социокультурных искажений.
Для детей, как мы уже видели, характерно постепенное формирование представлений о живом и неживом; они часто наделяют сознанием неодушевленные объекты. Однако совсем не только дети способны сопоставлять возвышенные мысли с предметами окружающего мира. Модель психического состояния человека подразумевает, что люди особенно склонны приписывать окружающим их «агентам» целеполагание в форме мыслей, надежд и желаний[275]. Эта модель позволяет функционировать нам как обществу, поскольку учит верить, что другие вокруг нас обладают независимым разумом, схожим с нашим. Благодаря ей мы умеем вести себя как сплоченная группа, что включает в себя уважение прав других людей, а также следование установленным нормам даже в тот момент, когда нас никто не видит. Модель психического состояния также позволяет нам приписывать содержательные мысли неодушевленным объектам, таким как религиозные артефакты и книги. Она же дает возможность вообразить сверхъестественного Бога, чье мышление независимо от нашего.
Подобное отношение коренится в раннем детстве. В одном эксперименте детей просили объяснить, каким образом различные камни обрели свою форму. Мнение, что это произошло в рамках формирования некоего защитного механизма, звучало чаще, чем идея, что дело в случайных геологических процессах[276]. Такое телеологическое мышление присуще и взрослым, особенно находящимся в сложной жизненной ситуации[277]. Дети куда лучше усваивают религиозные концепции богов, духов и персонажей вроде Санта-Клауса, нежели более строгие естественно-научные идеи[278]. Во многих отношениях сверхъестественные существа вообще гораздо проще для понимания. Встретившийся нам человек может знать, а может не знать определенных вещей, может лгать, а может говорить правду, заставляя нас самостоятельно определять уровень его осведомленности. В противоположность этому, сверхъестественное существо, особенно всемогущий Бог, знает все и по причине его (или ее) строгих моральных устоев является гораздо более однозначным и понятным, чем те, с кем мы взаимодействуем иным образом.
Наиболее любопытную теорию происхождения религии выдвинули социологи. По мере разрастания человеческого общества у людей появилась необходимость повышать межгрупповое доверие, давая другим понять, насколько многое мы готовы сделать ради сохранения общности, и оптимизировать групповую психологию, чтобы способствовать управлению все растущими группами мужчин и женщин. В меньших масштабах этот процесс очень четко виден на примере студенческих братств, которые устанавливают уникальные правила поведения и требуют от кандидатов на вступление прохождения разного рода унизительных испытаний.
Определяя строгие критерии включения и требуя как материальных вложений в виде пожертвований, так и участия в повторяющихся действиях вроде ритуалов, молитв и постов, религия формирует свод правил, которые могут быть использованы для проверки преданности отдельной личности общим целям всей группы[279]. Идея, что за нами наблюдает некое сверхъестественное существо, также поощряет желательное поведение, а страх возмездия с его (или ее) стороны удерживает от совершения опрометчивых поступков и дезертирства. Возможно, именно благодаря этим особенностям религиозные группы оказываются гораздо более прочными и долговечными, чем те, что не связаны с религией[280].
Несмотря на то что у всех этих теорий есть свои достоинства, вполне вероятно, что никакой религии не было бы, если бы не было смерти. Во многом смысл существования религии восходит к глубоко запрятанной внутри нас экзистенциальной нестыковке. Мы способны охватить своим воображением всю вселенную, но до сих пор не умеем представлять себе ничто. Размышлять ни о чем — все равно что смотреть на кошку, гоняющуюся за своим хвостом. Эта особенность свойственна подсознанию с самого начала нашего существования, поскольку даже дети склонны считать, что душа остается жить после гибели тела[281]. В итоге величайший страх, испытываемый большинством людей, заключается не в том, что они будут обречены на вечные муки, а в том, что они перестанут существовать, что они по-настоящему умрут.
Работа врача — непростая во многих смыслах. Один из наиболее необычных ее аспектов — это то, что огромная часть людей, с которыми мы имеем дело каждый день, напугана до смерти. Они боятся иголок. Боятся белых халатов. Боятся скальпелей. Но больше всего боятся той шишки в подмышечной впадине, странной родинки на груди, ноющей боли в затылке. Они боятся, что любой симптом может стать предвестником смерти.
Конечно, это неудивительно: страх смерти — один из наиболее фундаментальных страхов, которые в нас таятся. Он свойственен представителям всех биологических видов, которые в меру своих возможностей стараются предотвратить собственную гибель. Однако только сейчас мы начинаем понимать масштаб этого страха. Ученые все больше склоняются к версии, что страх смерти определяет все стороны нашей жизни, а также каждое наше будничное решение. Религия играет очень важную роль в обуздании этого страха.
В наше время страх смерти часто изображается как слабость, как недостаток испытывающего его человека; тех же, кому он не свойственен, считают благородными и самоотверженными. Тем не менее страх смерти не менее важен и не менее естественен, чем иммунная система. На клеточном уровне наши лейкоциты непрерывно ведут борьбу против известных неизвестных и неизвестных неизвестных, угрожающих нашему организму. На более высоком уровне страх смерти — это то, что, возможно, и позволяет нам выживать в полной опасностей внешней среде. Человеческий организм обладает развитыми механизмами, которые позволяют быстро действовать в те моменты, когда нас внезапно переполняет смертельный ужас (когда нас преследует разъяренное животное или когда мы оказываемся в окружении огня). Следовательно, среди прочих наших страхов страх смерти является, пожалуй, наиболее естественным и необходимым из всех.
Страх смерти имеет под собой прочную физиологическую основу, однако то, до какой степени он определяет ход нашей жизни, стало осознаваться совсем недавно. Хотя философы и психологи всегда отмечали роль смерти в нашей повседневной деятельности, никто не описал это в таких подробностях, как антрополог Эрнест Беккер, получивший Пулитцеровскую премию за свою книгу «Отрицание смерти» (The Denial of Death, 1973)[282]. Идеи Беккера подхватили психологи Джефф Гринберг, Шелдон Соломон и Том Пищински, создавшие на их основе свою теорию управления страхом смерти (terror management theory, TMT)[283]. Согласно этой теории, люди испытывают жгучее желание жить и сохранить жизнь, однако, в отличие от других организмов, их гипертрофированное самосознание заставляет остро ощущать свою смертность. Хотя нашим первоначальным инстинктивным порывом является отрицание неизбежности конца, мы преодолеваем ужас, вызванный этой двойственностью, формируя социальные институты и идеи, которые наполняют наше существование смыслом. Такие социальные институты включают мораль, культуру, национальную и этническую принадлежность. Чтобы повысить свою самооценку, мы занимаемся деятельностью, которая, как мы надеемся, переживет нас самих, — искусством, литературой, благотворительностью. Мы совершаем безусловные подвиги и ищем источники неиссякаемых ресурсов. Мы вкладываемся в своих детей, надеясь, что они продолжат наше дело и сохранят память о нас.
Кроме того, напоминание о собственной смертности заставляет людей активнее отстаивать свои культурные представления и мировоззрение, а также гораздо менее благосклонно относиться к тем, кто чем-то отличается от них. В одном эксперименте судьи, которым перед вынесением решения напоминали о смерти, устанавливали залог для обвиняемых в занятии проституцией в среднем в размере 455 долларов, в то время как без такого напоминания средний залог составлял 50 долларов[284]. Показ на экране слова «смерть» в течение всего 28 миллисекунд значительно усилил негативные эмоции, испытываемые американской аудиторией по отношению к автору, критикующему США[285]. Незаметные напоминания о смерти заставляют людей охотнее выступать в поддержку военных действий[286]. Тем не менее, несмотря на сотни экспериментов, подтверждающих эту теорию, американские ученые (в отличие от европейских) продолжали относиться к ней скептически. Ситуация изменилась лишь после событий 9 сентября 2001 года — самого мощного напоминания о смерти в современной американской истории. С тех пор эта теория получила гораздо более широкое признание[287].
Во многих отношениях религия является наиболее мощным побочным продуктом управления страхом смерти. В отличие от таких конструктов, как культура и мораль, религия не только помогает смягчить этот страх, повышая нашу самооценку за счет молитв, паломничеств и богослужений, но и является самым непосредственным из доступных нам способов отрицания самой смерти. Обещание загробной жизни, которое присутствует практически во всех религиях, делает смерть не финалом, но лишь моментом перехода из одной жизни в другую. Неудивительно, что мысли о смерти приводят к появлению религиозных настроений даже у атеистов[288].
До сих пор до конца не ясно, действительно ли религия уменьшает страх смерти, — результаты исследований противоречат друг другу. Имеются публикации всех сортов: в одних доказывается отрицательная взаимосвязь между религиозностью и страхом смерти, тогда как в других эта взаимосвязь нейтральная или даже положительная[289]. Вероятно, эти результаты являются свидетельством значительных различий между религиями и их последователями. Тем не менее наиболее убедительно взаимосвязь между страхом смерти и религиозностью описана в работе канадского экономиста Дерека Пайна[290]. В широком спектре от ярых атеистов до крайних фундаменталистов наибольший страх смерти, по всей видимости, испытывают умеренно религиозные люди. Полученные им на основании математического моделирования данные понятны даже на интуитивном уровне: убежденный атеист не тратит усилий на подготовку к загробной жизни и не видит в будущем никакой неопределенности. Очень набожные люди делают сравнительно серьезные вложения в загробную жизнь в форме веры, молитв и других религиозных действий и, соответственно, ожидают, что с большой вероятностью попадут в рай, а не в ад. Однако умеренно религиозные люди оказываются в затруднительном положении. Для начала они не уверены в наличии или отсутствии загробной жизни, а в случае ее существования низко оценивают свои шансы попадания в рай, учитывая менее значительные ритуальные вложения. Эта нелинейная взаимосвязь была предложена и в некоторых других работах. Судя по всему, именно она объясняет, почему большинство обычных людей (вероятнее всего, представители именно умеренно религиозной группы) продолжают ощущать в конце жизни огромную уязвимость и душевное смятение.
Современная медицина много сделала для того, чтобы отдалить смерть, однако очень мало — чтобы ослабить у людей страх смерти. Скорее можно сказать, что современные люди боятся смерти больше, чем когда-либо в прошлом. Отчасти это связано с тем, что медицина достигла больших успехов в продлении человеческой жизни. Теперь, когда подавляющее большинство населения стран с развитой экономикой доживает до возраста, который ранее считался преклонным, люди планируют свое будущее, исходя из современных представлений о продолжительности жизни. Несмотря на то что никто из нас не может предсказать, когда именно мы умрем, принимаемые нами решения свидетельствуют, что мы учитываем невероятные успехи в продлении жизни, достигнутые за прошедшее столетие.
Начнем с того, что люди, выбравшие профессию врача или юриста, не стали бы учиться до тридцати с лишним лет, если бы продолжительность их жизни была ограничена рамками XIX века. Кроме того, наши современники откладывают такие важные события, как свадьба или рождение ребенка, ожидая, что они проживут намного дольше, чем их предки. Также в нынешних семьях рождается меньше детей, чем раньше, поскольку шансы на выживание потомства теперь выше, чем в предыдущих поколениях. Когда я спросил у своей наны, почему у нее было восемь детей, она назвала мне две причины. Во-первых, ей пришлось родить шесть дочерей до появления первого сына, так ценившегося в пакистанской деревне. Во-вторых, она просто не знала, сколько из них доживет до совершеннолетия. Поскольку люди всегда ощущали, что смерть где-то рядом, непосредственное столкновение с ней было для них чем-то привычным. Хотя никто сегодня не возьмется утверждать в открытую, что смерть стала более предсказуемой, наше поведение показывает подсознательную уверенность, что, в отличие от предков, нас ожидает более долгая жизнь. Неудивительно, что люди готовы откладывать создание семьи и обретение финансовой независимости до тех пор, пока им не стукнет тридцать. Как уже упоминалось ранее, лишь 12 % смертей приходится на людей моложе пятидесяти лет, и эта доля будет неизбежно снижаться и далее. В целом, хотя это и кажется нелогичным, тот факт, что раньше смерть была менее предсказуемой, делал ее не такой страшной.
Вызванные прогрессом медицины изменения в обстоятельствах ухода из жизни являются еще одной причиной, по которой люди стали больше бояться смерти. Швейцарско-американский психиатр Элизабет Кюблер-Росс, которая стала инициатором развития хосписного движения в США, писала так:
Я думаю, что для этого отказа от спокойной встречи со смертью есть много причин. Одним из наиболее важных факторов является то, что уход из жизни в наше время стал во многих отношениях более жутким, а именно более одиноким, механизированным и бесчеловечным. Иногда нам даже трудно определить, когда именно технически наступила смерть[291].
В наше время эти наблюдения не менее прозорливы, чем в 1969 году, а может, и более того.
Еще одна важная причина, по которой смерть стала вызывать такой страх, — это ее обезличивание и обмирщение, которое случилось в течение нескольких последних десятилетий[292]. С древних времен смерть была событием, укорененным в традициях, обычаях и ритуалах; она организовывалась теми, кто специализируется на удовлетворении духовных нужд умирающих и членов их семей, а именно священниками, шаманами, раввинами и муллами. С исчезновением этого защитного слоя пациенты и их семьи становятся гораздо более уязвимыми для неопределенности и ужаса в конце жизни. Однако вопреки господствовавшему ранее мнению, религия и духовность по-прежнему крайне важны в процессе умирания и играют все более заметную роль по мере приближения к неизбежному финалу.
Америка остается глубоко религиозной страной, а с возрастом и по мере приближения к смерти американцы становятся только религиознее. Около 85 % жителей США называют себя верующими, причем более половины из них утверждают, что религия является «очень важной стороной их жизни». Социологические данные, собираемые Институтом Гэллапа на протяжении десятилетий, свидетельствуют об устойчивости этих воззрений, хотя многие ошибочно полагают, что религия теряет свое влияние среди американцев[293].
То же самое верно и для пациентов больниц: одно исследование показало, что более 85 % из них придерживаются религиозных убеждений, а более половины посещают богослужения, молятся и регулярно читают Библию[294]. Для 40 % участников этого опроса вера была наиболее важным фактором, который помогал им справляться с болезнью. Серьезное заболевание еще больше укрепляет веру: три четверти женщин, у которых был диагностирован рак, утверждали, что религия играет важную роль в их жизни, а половина заявила, что их вера укрепилась после постановки диагноза. Ни одна из этих женщин не сказала, что стала менее религиозной с того момента, как у нее была обнаружена опухоль[295].
Тем не менее религия является лишь одним из проявлений более широкого, хотя и трудноопределимого феномена духовности. В то время как религия может быть относительно точно определена как «организованная система верований, богослужений, религиозных ритуалов и отношений с высшим существом», определение духовности сформулировать куда сложнее[296]. Эта сложность считается одной из причин, по которой духовность остается малоизученным явлением. Одна группа исследователей задействовала в поиске определения духовности усовершенствованную версию научного краудсорсинга: они просмотрели около тысячи статей по этой теме и суммировали позиции разных авторов, которые давали свои версии такого определения[297]. Таким образом они выделили основные характеристики духовности, определив ее как «сознательный процесс, характеризуемый трансцендентным поиском в двух направлениях — либо глубоко внутрь себя, либо за пределы себя». Хотя подавляющее большинство из нас выражают свою духовность посредством организованной религии, все большее число людей считают себя духовными, но не религиозными[298]. Как религия, так и духовность оказывают огромное влияние на опыт встречи со смертью, а также на решения, принимаемые пациентами в конце жизни.
На пороге смерти религия и духовность могут стать для пациента единственным источником утешения[299]. Пациенты стремятся к смыслу даже чаще, чем к физическому комфорту. Они спрашивают: «Почему я страдаю?» — и медицина обычно не способна дать какого-либо четкого ответа. Таким образом, пациенты зачастую обращаются за утешением к религии и духовности, причем зависимость от религиозных стратегий преодоления возрастает по мере того, как состояние пациента ухудшается, а варианты лечения постепенно отпадают[300]. Имеющиеся данные свидетельствуют, что духовность может идти больным на пользу. Один анализ данных сразу нескольких исследований показал небольшую тенденцию к снижению вероятности развития депрессии при росте религиозности[301]. Однако особенно интересно то, что внешне религиозные люди, то есть те, кто придерживается религиозных взглядов ради социальных выгод, связанных с принадлежностью к конфессии, а не по причине искренней веры, а также те, кто находится в сложных отношениях с религией, демонстрируют более высокую вероятность развития депрессии. Другое исследование, опубликованное в журнале The Lancet, свидетельствует, что духовное благополучие становится для пациентов в конце жизни наилучшей защитой от ощущения безнадежности, мыслей о самоубийстве и желания ускорить смерть[302].
Легко понять, почему религиозные взгляды или вера в вездесущее и всемогущее божество способны дать утешение тому, кто скован страхом. На вопрос одного журналиста, являются ли его страдания из-за рака проявлением воли Божьей, пожилой пациент по имени Джек ответил: «Да, вообще все страдания от Бога, и мне лишь надо с радостью это принять»[303]. Веря в существование своего ангела-хранителя, помогающего его лечению, Джек мечтал, что он попадет на небеса и увидит себя исцеленным от болезни.
Религиозные убеждения также дают пациентам ощущение, что они никогда не остаются одни, что Бог всегда рядом. Женщина с раком молочной железы описывала свое чувство, будто Бог прошел с ней весь путь болезни[304]. Однако, пожалуй, наиболее значимым механизмом, с помощью которого религия дает пациентам утешение и помогает им пережить болезнь, является включение всей их жизни, а также бед, с которыми они сталкиваются, в более широкий контекст. Когда пациенты спрашивают: «В чем был смысл моей жизни?» или «Что будет после моей смерти?», врачи редко могут сказать что-то стоящее[305]. Религиозные пациенты обращаются к Богу, чтобы понять смысл своих страданий, тогда как склонные к духовности полагаются на искусство, науку и самоанализ в поисках ответов на некоторые из самых сложных жизненных вопросов.
Хотя на принимаемые пациентом решения оказывают влияние возраст, пол, диагноз, расовая принадлежность и социоэкономические показатели, религиозность определяет характер таких решений независимо от всех этих факторов. Несмотря на то что религия и духовность, безусловно, помогают людям лучше справляться с неизлечимыми болезнями, во многих случаях они направляют их на более трудный и жестокий путь. Исследования неизменно показывают, что более религиозные люди склонны желать более интенсивных мер и более инвазивных процедур. В конце жизни они проводят больше времени в отделении интенсивной терапии и реже принимают решение отменить лечение или не прибегать к нему[306]. Когда в различных медицинских центрах нескольких американских штатов проводилось исследование неизлечимо больных пациентов, было обнаружено, что более религиозные из них с большей вероятностью оказывались подключенными к аппарату искусственной вентиляции легких[307]. Кроме того, они чаще требовали «героических усилий» врачей в конце жизни и реже оформляли отказ от проведения реанимации, назначали представителя в области медицинского ухода и составляли завещание о жизни. Более религиозные пациенты в этом исследовании чаще оказывались афроамериканцами или испаноязычными американцами, были менее образованными, реже имели медицинскую страховку и реже состояли в браке, но даже после учета всех этих факторов религиозные стратегии преодоления все равно ассоциировались с предпочтением более агрессивной тактики лечения.
Хотя эти данные свидетельствуют, что более религиозные люди хотят перед смертью более интенсивного лечения, вопрос о том, приносят ли такие меры пользу, остается открытым. Поскольку нам известно, что глубоко верующие люди не живут дольше атеистов, вполне вероятно, что дополнительная медицинская помощь, которую они требуют и, соответственно, получают, бесполезна, а возможно, и вредна[308].
Почему же религиозные люди хотят применения более интенсивных мер в конце жизни? Это звучит нелогично, поскольку можно предположить, что набожный человек скорее захочет оказаться ближе к своему создателю, чем тот, кто не верит в Бога[309]. Отчасти это можно объяснить другими социоэкономическими факторами вроде уровня доходов и образования, которые коррелируют с повышенной религиозностью[310] и связаны с желанием более интенсивного медицинского ухода перед смертью. Тем не менее религиозность играет и огромную самостоятельную роль.
Религия придает особое значение святости жизни. В целом это позитивная особенность, которая позволяет религии действовать в интересах общества, однако бывают случаи, когда святость жизни приравнивается к продлению жизни любой ценой. Бóльшая часть верующих людей сохраняет надежду на чудесный оборот событий, даже когда шансы на это ничтожны. Одно исследование критически больных людей показало, что большинство религиозных пациентов и членов их семей верят, что излечение произойдет, даже когда врач признал бессилие медицины[311]. Хотя верующим больным очень важны советы и указания медиков, за вторым мнением они всегда обращаются к Богу. Один общенациональный опрос продемонстрировал, что, несмотря на первостепенную значимость мнения онкологов для пациентов, больных раком легких, и их опекунов, вторым по важности фактором, определяющим их решения, является вера в Бога. Пациенты с более низким уровнем образования придают своей вере еще больше значения. Вера в Бога оказалась даже важнее, чем способность конкретного метода лечения победить болезнь, хотя для врачей именно этот фактор является приоритетным[312].
Религия может влиять на определение хода лечения и в других отношениях. Однажды я дежурил в приемном покое, когда к нам поступил пациент, переведенный из другой больницы. Его руки были покрыты татуировками, кожа была золотистой как яичный желток, а глазные яблоки выглядели так, будто были вырезаны из янтаря. После многих лет злоупотребления алкоголем у него развился цирроз печени, и теперь он страдал от обильных кровотечений из желудка и пищевода. Его общий объем крови составлял меньше половины от минимально допустимого значения. В тот момент с ним не происходило ничего такого, чего мы не могли бы исправить. В больницы все чаще поступают пациенты с вызванной алкогольной зависимостью патологией печени, у которых происходят кровотечения из расширенных вен пищевода, и потому наши навыки ведения таких больных непрерывно совершенствуются. Единственным осложняющим дело фактором, и довольно серьезным, было то, что пациент оказался членом общины свидетелей Иеговы — христианской секты, которая считает переливание крови грехом, даже если это вопрос жизни и смерти. В прошлом я уже сталкивался с такими больными, и поэтому такая ситуация не стала для меня полной неожиданностью. Тем не менее этот человек был единственным родителем нескольких несовершеннолетних детей, и меня беспокоило их будущее в случае наихудшего исхода. Сам пациент, казалось, был совершенно спокоен. Его как будто не волновало, что поставлено на карту: он буднично предъявил документ, в котором говорилось, что в случае его смерти о детях позаботится его сестра. Эта форма была введена властями штата после того, как в разных странах мира из-за отказа от переливания крови умерло немало свидетелей Иеговы, иногда прямо во время родов[313].
Моего пациента перевели в отделение интенсивной терапии, где врачи могли лишь наблюдать за его состоянием и изобретать способы останавливать кровотечение, не прибегая к переливанию крови. В итоге он смог пережить этот эпизод, однако, учитывая, что состояние его печени вряд ли улучшится, ему предстояло пройти через подобное бесчисленное множество раз.
Врачи очень часто оказываются в затруднительном положении при лечении глубоко верующих пациентов, однако о религии и духовности они говорят редко. Одно исследование, проведенное среди ординаторов, обсуждавших с пациентами их пожелания касательно реанимационных действий, показало, что лишь 10 % врачей затрагивали во время таких бесед вопросы религии или духовности[314]. Одной из веских причин, по которой врачам некомфортно говорить на темы, занимающие столь важное место в жизни их пациентов, является то, что больные происходят из разных слоев общества и принадлежат к разным конфессиям. Как это обычно и бывает, основные религии отчасти сходятся, а отчасти расходятся в ответах на некоторые из самых важных вопросов жизни и, конечно, смерти.
США издавна привлекали со всего мира людей разных культур и, что важно, разных вероисповеданий. Я, как и абсолютное большинство моих коллег, имел дело с пациентами и семьями, принадлежавшими к бесчисленному множеству религиозных групп, в самые трудные моменты их жизни. Хотя мы не учитываем этот фактор в должной мере, между религиями действительно существуют различия, влияющие на медицинский уход в конце жизни.
Традиционная христианская вера придает огромное значение концепции покаяния. Христианство не одобряет намеренное сокращение продолжительности жизни, и это было подчеркнуто Верховным судом США, когда он признал неконституционными самоубийства при содействии врачей. Тем не менее христианство «запрещает использование медицины ради всепоглощающего стремления к здоровью и отсрочке смерти»[315], как четко сформулировал в 1957 году папа Пий XII в своем обращении к Международному конгрессу анестезиологов[316]. Это утверждение опередило свое время и стало ориентиром как для врачей, так и для юристов, поскольку было попыткой решить проблемы, вызванные развитием медицинских технологий. В 1995 году разрешение ограничивать или прекращать оказание медицинской помощи при отсутствии надежды на выздоровление было вновь подтверждено папой Иоанном Павлом II[317]. Обращение Пия XII легло и в основу судебного решения по делу Карен Энн Куинлан, в тексте которого оно многократно цитировалось. Тем не менее из-за центральной роли покаяния христианское учение предостерегает от медикаментозного притупления сознания пациентов в конце жизни, что может «лишить их последней возможности исповедаться».
Учитывая широкий спектр конфессий, называющих себя христианскими — от мормонов и унитариан до католиков, протестантов и православных, — между ними могут существовать важные различия, препятствующие использованию врачами одного стандартного подхода. Даже в рамках отдельных религиозных групп до сих пор не достигнут полный консенсус относительно всех аспектов медицинского ухода в конце жизни, включая допустимость эвтаназии. Скажем, унитарианство, отстаивая право личности на самоопределение, одобряет самоубийство при содействии врача. В заявлении унитарианских церквей, принятом в 1988 году, говорилось об их желании «поддерживать законодательные инициативы, которые обеспечили бы юридическую защиту права пациента на достойную смерть в соответствии с его личным выбором»[318]. На противоположном краю спектра находится православная церковь, которая запрещает любое снижение уровня медицинской помощи вне зависимости от ее эффективности, заявляя, что «всегда существует вероятность врачебной ошибки в оценке состояния больного, непредвиденного исхода болезни и даже чуда»[319].
Традиционное иудейское право, галаха, подчеркивает, что человеческое тело является собственностью Бога и что люди не должны делать ничего, что наносило бы вред их организму. Это отражено в неприятии самоубийства и эвтаназии в иудаизме. Тем не менее в некоторых крайне тяжелых ситуациях дозволяется пассивная эвтаназия либо путем отмены лечения, либо при использовании болеутоляющих препаратов, которые могут ускорить наступление смерти[320]. Хотя традиционно считалось, что дух — руах — пребывает в дыхании человека, иудейская доктрина уже учла современные определения смерти, включая смерть мозга, впервые введенную в гарвардских критериях[321]. В меньшей степени достигнут консенсус относительно того момента, когда допустим отказ от лечения. Споры идут вокруг термина «гозес», означающего умирающего человека, находящегося между жизнью и смертью. Одни источники определяют гозеса как кого-то, кто не способен глотать и предположительно умрет в течение четырех дней, а другие называют так человека с неизлечимыми травмами или заболеваниями[322]. Также существуют расхождения, касающиеся вопросов искусственного питания, осуществляемого через зонд или внутривенно[323].
Для иудея, как и для представителей всех других религий, похвально в полной мере заботиться о своем благополучии. Однако интересно мнение профессора этики и раввина Эллиота Дорффа:
Автономия воли пациента играет в иудейских источниках меньшую роль, чем в американской светской этике; в иудейских источниках у врача гораздо больше самостоятельности в определении подходящего лечения… В вопросах обеспечения медицинского ухода врачи и пациенты являются в полной мере равными партнерами[324].
Хотя ортодоксальные и консервативные евреи во всем следуют букве иудейского права и часто советуются со своим раввином, представители реформистского течения в иудаизме склонны к принятию более самостоятельных решений.
Ислам — самая быстрорастущая мировая религия — продолжает оставаться загадкой, особенно для американцев. Ислам воспринимает себя как продолжателя монотеистических религий, которые процветали на Ближнем Востоке, и является последней из великих религий, зародившихся в этом регионе[325]. Ключевое предписание ислама очевидно из самого его названия, которое буквально означает «подчинение». Люди были посланы в мир, чтобы доказать свою верность и послушание воле Бога, которая, согласно канонам, была передана им через пророков, включая Моисея, Ноя, Иисуса и, наконец, Мухаммеда.
Современный исламский мир остается крайне набожным. Население семи из десяти наиболее религиозных стран планеты в большинстве своем состоит из мусульман[326]. Тем не менее мусульмане представляют собой очень неоднородную группу, а отсутствие единого религиозного лидера или центральных органов духовной власти способствует поддержанию высокой степени разнообразия. В вопросах, связанных с концом жизни, исламские священнослужители в значительной степени полагаются на мнение лечащих пациента врачей, что отражает патерналистский настрой, присущий большинству мусульманских стран. Возможно, это отчасти связано с тем, что значительная доля таких стран являются развивающимися. Чтобы заполнить вакуум, возникший из-за отсутствия единого центра принятия решений, Организация исламских государств создала ряд комиссий, которые, подобно другим основным религиям, одобрили большинство современных позиций в отношении ухода за больными в конце их жизни, в том числе запрет на эвтаназию и определение смерти мозга[327].
У мусульман, как и у представителей некоторых других религий, сложились непростые взаимоотношения с болью и страданием. Страдание в исламской традиции считается проверкой, частью испытания, составляющего суть земной жизни[328]. Мусульмане верят, что все происходит по воле Божьей, даже боль, и что Бог посылает человеку физическую боль и душевные страдания, чтобы оценить силу его убеждений[329]. Более того, в исламе существует мнение, что страдания являются частью пути верующего к самосовершенствованию и осознанию ценности близости к Божественному[330]. Некоторые мусульманские авторитеты утверждают, что «страдания в конце жизни могут быть способом очищения от совершенных грехов, чтобы к моменту встречи с Богом человек находился в подходящем состоянии»[331]. Многие мусульмане также верят, что те, кто испытывает страдания в этой жизни, будут избавлены от них в загробном мире. Эти верования составляют основу исламской теодицеи — доказательства доброты и справедливости Бога вопреки существованию в мире зла и боли. Хотя теодицея в определенной степени присутствует во всех основных монотеистических религиях, она особенно важна в исламской традиции. Тем не менее ислам позволяет введение умирающим пациентам обезболивающих препаратов, даже если это ускоряет наступление смерти, при условии, что последнее не является намерением врача[332].
Индуисты также не придерживаются по подобным вопросам единого мнения. В этой религии отрицается бесповоротность смерти, которая рассматривается скорее как переход — либо к другой жизни, либо на небеса, либо к растворению в Брахме, вездесущей и абсолютной реальности[333]. Поэтому в данном случае акцент делается на качестве смерти, которая может быть либо хорошей, либо плохой, без промежуточных вариантов. Хорошая смерть определяется как та, что случается либо дома, либо — в идеальной ситуации — на берегу реки Ганг. Хорошая смерть настигает человека, в полной мере выполнившего свои мирские обязанности; положительная карма ведет к реинкарнации в лучшем существе, тогда как отрицательная — реализуется в виде понижения статуса[334]. Смерть также считается хорошей, если она обходится без травм и телесных страданий. Поэтому пациенты-индуисты редко настаивают на продолжении реанимации или искусственном жизнеобеспечении — все это предрекает плохую смерть. Снижение уровня медицинского ухода или полный отказ от него являются общепринятыми практиками среди индуистов, особенно учитывая тот факт, что существуют индуистские секты, члены которой постятся до смерти. Однако эвтаназия, в особенности в случае сильной боли или неспособности переносить страдания, не одобряется[335].
Хотя врачу крайне полезно иметь общее представление о том, какова точка зрения той или иной религии на вопросы конца жизни, ситуацию усложняют многие дополнительные обстоятельства. Степень набожности конкретного пациента, а также его осведомленность о религиозной доктрине влияют на его ожидания в области смерти и умирания. Он может не воспринимать буквально метафизические аспекты своей религии, такие как существование загробной жизни, рая и ада[336]. Степень адаптации к чужой культуре также может влиять на то, в какой мере верующий следует правилам своей религии, отличающимся от преобладающих норм его новой родины[337]. Кроме того, не у всех верующих выстраиваются позитивные отношения с Богом: многие пациенты злятся на Бога, как будто они были несправедливо наказаны, или же чувствуют, что Бог их оставил. Такие негативные религиозные стратегии преодоления могут усиливать страдания и отчаяние неизлечимо больных[338].
Современная биоэтика остается чисто западной концепцией, разработанной в результате бурного развития медицинских технологий, хотя с тех пор она распространилась в культурах и традициях, которые все еще пытаются разобраться, что она означает. Так или иначе, важно, что врачи проводят судьбоносные беседы с людьми, о религиозных взглядах которых не имеют ни малейшего представления.
Не стоит забывать, что в формулировании условий ухода пациента из жизни участвуют не только он сам и его близкие. Благодаря своей традиционной роли и опыту в таких вопросах врачи, безусловно, являются непременной стороной этого диалога. Во многих случаях именно врачи задают направление обсуждения, а в конечном счете именно они вынуждены делать выбор между жизнью и смертью. Нам все сложнее игнорировать тот факт, что религиозные и духовные взгляды людей, которые находятся у постели больного, оказывают не меньшее влияние на общий исход, чем взгляды того, кто лежит в этой постели.
Несмотря на то что облик медицины полностью изменился, когда она из основанной на догадках кустарной деятельности превратилась в полноценную фабрику науки с полумиллионом исследовательских публикаций в год, медицинская практика все также остается своего рода искусством. Каждый день врач принимает сотни, если не тысячи, мельчайших решений, и еще несколько ключевых, не имея при этом абсолютно никаких данных, которыми он мог бы руководствоваться. Именно здесь медицинская подготовка выходит на первый план. Когда врачи обладают хотя бы какими-то данными, например, о необходимой частоте колоноскопических обследований или о том, кому следует принимать препараты, снижающие уровень холестерина, медицина может быть очень формализованной. Но в тех областях, где данные отсутствуют, врачи должны принимать самостоятельные решения, опираясь на опыт, полученный за годы обучения, и по-настоящему вдумчиво анализировать ситуацию в целом.
Обучение врача, безусловно, формирует его навык принятия решений. Однако все чаще отмечается, что личность врача также оказывает огромное влияние на его действия в ответственной ситуации. Врач, менее расположенный к риску, скорее госпитализирует больного с болями в груди, у которого на самом деле нет сердечного приступа[339], и чаще назначает диагностические исследования[340]. Врач, более склонный к эмпатии, реже назначает лекарства или процедуры, но при этом оказывает гораздо более качественный уход[341]. Другие факторы, такие как опыт врача, его пол и рабочая нагрузка, также влияют на принятие медицинских решений[342]. Хотя все эти факторы, безусловно, не являются столь же важными, как те, что относятся непосредственно к пациенту, в конечном счете они также имеют значение.
Вполне естественно предположить, что религиозная принадлежность врача также играет роль, особенно при принятии важных решений, касающихся жизни или смерти пациента. Так какова статистика вероисповедания американских врачей? В 2005 году были опубликованы результаты исследования, призванного ответить именно на этот вопрос[343]. Ученые отправили анкеты двум тысячам случайно выбранных врачей со всей территории США, две трети из которых прислали свои ответы. Оказалось, что доля религиозных врачей близка к доле религиозных американцев: 90 % врачей в сравнении с 87 % всего населения страны считают себя причастными к какой-либо религии. Помимо этого очевидного сходства, наблюдалось и много отличий: в сравнении с данными обо всех американцах среди врачей чаще встречались иудеи, индуисты и мусульмане. Кроме того, врачи гораздо чаще называли себя духовными, но не религиозными людьми, тогда как для широкой американской публики религия и духовность неразделимы и либо обе присутствуют в жизни, либо наоборот. Врачи также куда реже верят в Бога и в загробную жизнь и с большей вероятностью принимают решения «не полагаясь на Бога».
В целом врачи, хотя на первый взгляд и схожи с рядовыми американцами в вопросах религиозной принадлежности, значительно отличаются в том, какую роль религия играет в их мышлении. Кроме того, врачи, принадлежащие к религиозным меньшинствам, гораздо реже, чем врачи-христиане, утверждают, что религия непосредственно влияет на остальные стороны их жизни. Эта доля может быть еще меньше, учитывая, что треть всех врачей (и половина врачей, окончивших иностранные медицинские школы) просто отказались участвовать в опросе.
Тем не менее большинство врачей считают, что религия — это положительное явление, особенно для их пациентов. Трое из четырех врачей согласны, что религия помогает их пациентам справляться с ситуацией и создает у них позитивный настрой[344]. Однако более религиозным врачам свойственно отчасти особое мировоззрение: они в три раза чаще сообщают, что пациенты затрагивают вопросы религии или духовности, и в пять раз чаще приходят к мнению, что духовность оказывает серьезное влияние на здоровье. Кроме того, более религиозные врачи в три раза чаще считают, что уделяют слишком мало времени обсуждению духовных нужд своих пациентов[345]. Также они с большей вероятностью затрагивают подобные темы в разговорах с пациентами и кажутся им более расположенными к таким обсуждениям.
Хотя лишь 6 % врачей полагают, что религия оказывает влияние на реальный исход лечения[346], множество исследований доказывает, что религиозная принадлежность врачей и степень их набожности важны при принятии решений, касающихся медицинских мер (или их отсутствия) в конце жизни пациента. Анализ данных о врачах из Израиля[347], США[348] и Европы[349] показал, что более религиозные врачи с большей вероятностью выступают против эвтаназии и прекращения лечения безнадежно больных пациентов. Похожая закономерность была выявлена и среди медсестер[350]. Одно европейское исследование свидетельствует, что пациенты тех врачей, которые не указали никакой религиозной принадлежности, живут после отмены поддерживающего жизнедеятельность лечения куда дольше, что позволяет предположить, что более религиозные врачи чаще откладывают принятие такого решения почти до момента смерти пациента[351].
Однако убеждения врачей являются гибкими и обычно соответствуют культурным нормам той страны, где они практикуют[352]. Например, тогда как в некоторых мусульманских странах понятие отказа от проведения реанимации вообще отсутствует и врачи чувствуют себя обязанными в любом случае продолжать попытки восстановить работу сердца[353], врачи-мусульмане, работающие в США, по всей видимости, разделяют взгляды на этот вопрос своих американских коллег[354].
Время от времени мои пациенты интересуются, откуда я. Люди хотят лучше узнать своих врачей. Иногда они сначала перебирают различные варианты у себя в голове, а потом решают проверить, угадали ли они. Смысл этого упражнения, однако, состоит в том, чтобы создать между нами контекст для очень серьезного разговора, которого они ожидают. Стоит им услышать слово «Пакистан», этот разговор может пойти по нескольким направлениям. Иногда они вспоминают второго знакомого им пакистанца и спрашивают, не знакомы ли мы (мы всегда оказываемся незнакомы). Изредка они удивляют меня глубокими знаниями о Пакистане, его истории и крупных городах. Бывает, что темой разговора становится политика, которую лучше не затрагивать, и тогда мне приходится искать веский повод удалиться из палаты. Судя по всему, как только люди узнают, что я из Пакистана, вопрос о моей религиозной принадлежности становится, по их мнению, лишь формальностью. Одна очень милая женщина, завидев меня в своей палате, улыбнулась и, сложив ладони, сказала: «Намасте». Я с улыбкой ответил: «Я из Пакистана, но все равно очень признателен вам за это приветствие». Она не смутилась и, как могла, произнесла: «Ас-саляму алейкум».
Недавно я лечил пожилого афроамериканца, который боролся с одной инфекцией за другой. У него были очень серьезные проблемы: распространение инфекции в его брюшной полости ставило его жизнь под угрозу, и бороться с ним становилось все сложнее, особенно учитывая, что мужчина уже был смертельно болен. Вел он себя по-настоящему стоически: не произносил ни слова сверх необходимого и явно не был тем, кто вступает в длительные беседы. Его молчаливость отчасти была связана с заболеванием печени, из-за которого его мышление было почти всегда спутанным. Будучи в тупике и не зная, как объяснить ему тяжесть его положения, мы пригласили на встречу его семью.
Жена нашего пациента оказалась живой и динамичной женщиной, мгновенно зарядившей энергией всю палату. Пациент сразу начал болтать, шутить и добродушно поддразнивать своего брата — он чувствовал себя как дома. Когда она прочитала табличку с именем у меня на груди, ее как будто озарило, и она быстро спросила: «Вы мусульманин?»
Мне довольно непривычно отвечать на этот вопрос. Когда я рос в Пакистане, стране, которая, несмотря на свое этническое разнообразие, является, насколько это возможно, религиозно однородной, никто никогда не спрашивал меня, к какой религии я принадлежу. Там почти не было нужды иметь религиозную принадлежность, поскольку не возникала необходимость ее декларировать.
Прежде чем я успел ответить, она вновь заговорила: «Он тоже».
На глобальном уровне религия часто используется, чтобы сеять раздоры между народами, проводя границы на местности и на картах, однако врачам она полезна как балласт, который спускает их с небес на землю и делает более человечными в глазах пациентов. У нас — врачей — всегда с избытком инаковости, так что все, что помогает больному почувствовать, что доктор является еще и человеком, представляет большую ценность.
Вопрос о том, как лучше всего подводить медицинское обсуждение к теме религии и духовности, остается спорным. Во многих обществах и культурах врачи регулярно используют религиозные аргументы и не чувствуют необходимости с кем-либо советоваться по поводу своих решений, но возможно ли такое в многонациональной и многоконфессиональной стране вроде сегодняшней Америки?
Для большинства людей не существует четкой грани, где заканчивается их религиозная или духовная жизнь и начинается все остальное. Когда они заболевают, эта грань становится еще более размытой, а по мере ухудшения их состояния и приближения смерти желание рассуждать о жизни и мире во все более абстрактных терминах нарастает. В то время как среди всех пациентов лишь около трети предпочитают, чтобы лечащие врачи интересовались их верой, в случае тяжело больных пациентов стационаров эта доля возрастает до 70 %[355]. Почему же тогда так мало врачей сами начинают разговор о духовных убеждениях своих подопечных?[356]