Современная смерть. Как медицина изменила уход из жизни

Правило мертвого донора важно в основном для тех пациентов, которые еще «недостаточно мертвы», чтобы у них можно было констатировать полноценную смерть мозга, как в ситуации с нашим мужчиной. В 1990-е годы также произошел ряд случаев, когда пациенты или их семьи хотели пожертвовать органы, несмотря на то что у самого донора не наступила смерть мозга. Признавая, что существует большая группа пациентов, которые могут уйти в могилу с совершенно здоровыми органами и при этом уже дали согласие на трансплантацию, Питтсбургский университет разработал протокол донорства органов для пациентов, у которых еще не констатирована смерть мозга[255]. Согласно этому протоколу, если пациент не дышит и не имеет пульса в течение двух минут после отключения от аппарата искусственной вентиляции легких, его можно объявить умершим и он, следовательно, становится законным донором органов. Остается неясным, каким образом был определен временной промежуток именно в две минуты. Другие организации, например Американский институт медицины, увеличили его до пяти минут[256]. Причиной острых споров по поводу таких произвольно установленных сроков стал тот факт, что именно в эти минуты начинается так называемая теплая ишемия[257] — процесс разложения, который запускается в тот момент, когда к тому или иному органу тела прекращается поступление крови.

Моего пациента отвезли в операционную на следующий день. Там его уже ждали команды трансплантологов из трех больниц. После оптимизации всех условий из его трахеи вытащили интубационную трубку. Она оказалась покрытой густой слизью и была немедленно выброшена в мусор. В этот момент хирурги, ординаторы, анестезиологи и ассистенты замерли в ожидании. Спустя чуть более двух минут были обнажены скальпели. После того как грудная клетка пациента была вскрыта, выяснилось, что его сердце уже начало претерпевать первичные изменения, связанные с необратимым разложением. Хирурги проверили состояние легких и тоже нашли их безнадежными. Печень была в аналогичном состоянии. В итоге им досталась лишь пара почек.

Когда я услышал об этом, я был одновременно убит горем и рассержен. Наблюдая все то, через что прошел его сын, отец хотел для него только мирной смерти. И тем не менее он «умер» на операционном столе, когда вокруг не было ни единого знакомого лица. Еще мне было обидно, что, несмотря на его желание пожертвовать свои органы и дать другим новый шанс на жизнь, странная и запутанная логика критериев смерти мозга не позволила нам обеспечить и этого.

Среднестатистический американец живет 2 481 883 200 секунд[258]. Однако те несколько секунд, что следуют за моментом смерти, могут оказаться самыми важными и горячо обсуждаемыми в нашей жизни. По мере того как мы все больше узнаем об этих последних секундах жизни и первых секундах смерти, обнаруживается такое, к чему нас не могло подготовить ничто в прошлом.



Я не был хорошо знаком с Чарли. В первый раз я увидел его, когда его доставили на медицинской каталке в отделение интенсивной терапии. Каталка была увешана мониторами, таблицами и различными емкостями с препаратами и жидкостями для внутривенного вливания, которые развевались подобно флагам во время шторма, пока эта шаткая конструкция двигалась по больничным коридорам. Один медбрат толкал каталку, а другой был занят тем, что удерживал у лица Чарли кислородную маску, на ходу ритмично сжимая дыхательный мешок. Все это выглядело как наспех собранная флотилия, скачущая по каскаду речных порогов.

Чарли никогда не ладил со своей сестрой. Они жили в одиночестве неподалеку друг от друга, им обоим было за 60. Тем не менее виделись они только в те моменты, когда кто-то из них оказывался в больнице, и второму звонил врач или медсестра. У Чарли была хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), которая развилась в результате многолетнего курения. Чарли не переставал курить даже несмотря на то, что его состояние становилось все тяжелее: он не мог без одышки подняться с дивана и дойти до туалета, а позже не мог обходиться без пожароопасного кислородного баллона, который ему приходилось везде возить за собой.

Я пролистал его историю болезни: это была примерно четвертая госпитализация из-за воспаления легких за последние несколько месяцев. Пациенты с ХОБЛ чаще других страдают от инфекций в легких, однако этот случай казался подозрительным. Тайна была вскоре раскрыта: снимок высокого разрешения, сделанный при компьютерной томографии его грудной клетки, показал, что злокачественное новообразование разрушало его дыхательные пути именно там, где находился очаг этих повторяющихся инфекций.

Когда я впервые позвонил сестре Чарли, мне пришлось убеждать ее в необходимости приехать в больницу. Даже сделав это, она предпочла остаться снаружи, в зоне ожидания, и мне пришлось выйти, чтобы с ней переговорить. Она спросила, как дела у Чарли, и я ответил, что, по нашему мнению, у него рак легких. Она сделала глубокий вдох. Я спросил, что она в связи с этим чувствует, и она вздохнула. «Ребята, я хочу, чтобы вы дали ему шанс… настоящий шанс», — сказала она.

Мы так и поступили. Накачивали его вены антибиотиками широкого спектра. Вставили ему в грудную клетку трубку, чтобы отвести из легких жидкость, скопившуюся вследствие прогрессирования рака. Мы искали оптимальные настройки дыхательного аппарата. Его кровеносные сосуды теряли герметичность, из-за чего отекали ноги. Однажды днем ситуация стала совсем острой. Кровяное давление по неизвестной причине подскочило, а его сердце было уже слишком слабо, чтобы проталкивать кровь вопреки невероятно высокому давлению в сосудах. Прежде чем нам удалось в достаточной мере снизить давление, сердце Чарли остановилось.

Мы объявили синий код и начали вводить ему огромные объемы лекарств, призванных вновь запустить его сердце. Медсестры массировали ему грудную клетку, пока я организовывал целую очередь из специалистов по сердечно-легочной реанимации. Спустя пятнадцать минут я сделал паузу, чтобы проверить его сердечный ритм. У Чарли был слабый пульс, а кардиомонитор регистрировал нормальный синусовый ритм. Один из моих коллег позвонил сестре пациента, но она не пришла.

Шли дни, а у нас просто не получалось отключить его от аппарата искусственной вентиляции легких. Я звонил его сестре каждый день, но она не брала трубку. Однажды, медсестра сказала мне, что снаружи ждет женщина, которая хотела бы со мной поговорить. Я вышел и обнаружил, что это сестра Чарли. Она сказала, что получала мои голосовые сообщения, но у нее не хватало смелости ответить на них или приехать в больницу. Кто знает, что произошло между братом и сестрой в прошлом, но это не ослабило для нее чувство потери, которое она сейчас испытывала перед лицом неизбежности. Я сказал ей, что мы не видим перемен к лучшему, что мы точно подтвердили рак и что метастазы распространились по всему телу.

Она молча смотрела в пол.

— Вы дали ему шанс, доктор. Он ненавидел свой баллон с кислородом. Я не думаю, что ему бы понравилось быть вот так подключенным к приборам.

— Я понимаю… Мы можем отключить дыхательный аппарат, если вы считаете, что таким было бы его желание. Мы позаботимся, чтобы для него все прошло комфортно и безболезненно.

Она молча подняла глаза:

— Как вы думаете, он долго продержится без дыхательного аппарата?

— Не очень, — ответил я.

— Тогда я зайду к нему, когда он уже умрет. Позвоните мне, доктор.

Она развернулась и ушла. Я не думаю, что ей были нужны мои прощальные слова поддержки.

Я вернулся в палату и пересказал произошедшее медсестре. Все почувствовали облегчение. Последнее, чего мы хотели, так это снова и снова проводить СЛР на костлявой, хлипкой грудной клетке Чарли. Я внес в компьютерную систему отметку «Отказ от реанимации и интубации». Мы ввели ему морфий, чтобы он не чувствовал боли, и извлекли интубационную трубку. К нашему удивлению, он продолжил дышать самостоятельно, хотя его мозг так и не восстановил в полной мере свои функции. Я работал за компьютером прямо возле палаты Чарли, когда услышал монотонный сигнал тревоги, который обычно означает, что у больного по ошибке сместился электрод кардиомонитора. Но в этом случае он сообщал, что сердце действительно остановилось. Всего часом ранее этот звук стал бы поводом для мобилизации всего отделения на спасение Чарли, но теперь мы просто стояли за стеклянными дверями и наблюдали за последними хаотичными скачками его ЭКГ, пока сигнал совсем не затих.

Через несколько долгих минут я зашел в палату и отключил звук кардиомонитора. Я прижал стетоскоп к груди Чарли и не услышал биения сердца. Не слышал я и движения воздуха по его ветхим, полным смолой дыхательным путям. Я прикоснулся к его глазному яблоку и констатировал отсутствие рефлекторного моргания. Мой пейджер запищал, что, по всей видимости, означало прибытие в наше отделение нового пациента. Я надвинул белую простыню на лицо Чарли, но его ступни тогда оставались неприкрытыми. Длины простыни хватало только для того, чтобы накрыть либо лицо, либо ноги. Я решил, что накрою ноги, оставив лицо открытым. Я продезинфицировал руки, вышел из палаты и направился к ближайшему телефону, чтобы позвонить сестре Чарли. Я сказал ей, что он умер. Ее голос дрожал, и мне показалось, что в кои-то веки она не знала, как ей следует поступить. Я убедил ее приехать.

Повесив трубку и сев за компьютер, я вдруг краем глаза заметил что-то странное. В верхнем правом углу кардиомонитора Чарли мигала зеленая лампочка. Занимавшийся им медбрат стоял в палате, ошеломленно уставившись на электрокардиограмму. Он повернулся и перехватил мой взгляд. Я подошел к стеклянной двери и увидел на кардиомониторе несомненный сердечный ритм.

Я никогда не сталкивался с чем-то подобным — так же, как и медбрат, который проработал на передовой отделения интенсивной терапии как минимум десять лет. Я зашел в палату и взял пациента за запястье. В самом деле, у Чарли прощупывался нерегулярный, слабый пульс. Тем не менее его кровяное давление было почти незаметным, а рефлексы мозгового ствола отсутствовали. Его глаза были все еще закрыты, а грудная клетка едва двигалась. С одной стороны, я был приятно потрясен: я видел то, чего никогда бы не мог вообразить. Но с другой — мне было страшно неловко: я уже сказал сестре Чарли, что он умер, и теперь совершенно не представлял, как она отреагирует, когда ей сообщат обратное.

Прежде чем я смог справиться с этим замешательством, ситуация разрешилась сама собой. Его ЭКГ вновь стала прямой, теперь уже навсегда. Сразу после того, как тело Чарли перевезли в морг, я сделал то, что сделал бы на моем месте любой врач, жаждущий ответов и переполненный сомнениями: послал в интерактивную базу научных и медицинских статей PubMed запрос об увиденном. И только тогда я впервые узнал о «феномене Лазаря» и о том, как он усложнил старый как мир метод констатации смерти по отсутствию сердцебиения.



Нам мало известно о жизни Елеазара, но мы много знаем о его преждевременной кончине. Этот человек, вошедший в историю под латинизированным именем Лазарь, был последователем Иисуса Христа и продемонстрировал особенную преданность его учению. В Евангелии от Иоанна[259] рассказывается, что, когда Лазарь заболел, две его сестры послали сказать Иисусу, чтобы он увиделся с ним. К тому времени, как Иисус добрался до их родного города Вифании близ Иерусалима, Лазарь был уже несколько дней как мертв. Без колебаний Иисус прошел к недавно сооруженной гробнице Лазаря, сказав его сестре: «Верующий в Меня, если и умрет, оживет». Затем он приказал отвалить камень, закрывающий вход в склеп, и произнес молитву. Спустя несколько секунд оттуда «вышел умерший, обвитый по рукам и ногам погребальными пеленами, и лице его обвязано было платком».

Появление возможности непрерывно наблюдать в ходе умирания пациента за его сердечным ритмом выявило чрезвычайно редкое, но все равно поразительное явление ауторесусцитации, известное также как феномен Лазаря: некоторые люди, чье сердцебиение уже прекратилось, таинственным образом восстанавливают либо сам пульс, либо определенную электрическую активность на кардиомониторе. Обычно это случается спустя несколько минут после последнего сокращения сердца, и большинство таких пациентов все равно умирают вскоре после этого[260].

Больше того, феномен Лазаря может быть распространен гораздо шире, чем нам кажется. Общепризнано, что сведения об ауторесусцитации недостаточно представлены в научной литературе: существует множество причин, по которым врачи предпочитают о ней не упоминать[261]. Врачи и фельдшеры скорой помощи испытывают тягостное чувство собственной некомпетентности, когда констатируют чью-то смерть или останавливают попытки реанимации лишь для того, чтобы обнаружить пациента спонтанно восстановившим некоторые свои функции. Лечебные учреждения, кроме того, опасаются судебно-медицинских последствий подобных случаев, а также того эмоционального воздействия, которое они могут оказать на членов семьи.

Феномен Лазаря показывает, насколько по-иному воспринимается смерть в современном обществе. Поскольку она происходит вдали от дома и местного сообщества, она скрыта от глаз. В то же самое время смерть все чаще регистрируется при помощи электродов — неважно, прикреплены ли они к голове или к груди. Сегодняшние врачи воспринимают волновые колебания как отражение жизни. Такие волны, однако, соответствуют лишь электрическим импульсам в тканях человеческого организма. В том, что касается не столько клеточной, сколько человеческой жизни, смысл этих волн пока очень плохо определен. Президентская комиссия четко дала понять, что ее членов мало беспокоит, «продолжается ли жизнь в отдельных клетках и органах», и что они сосредоточены на «едином целом», которое формируется, когда сложный многоуровневый механизм слаженно поддерживает функционирование всего организма.

Другой подход к осмыслению смерти состоит в анализе акта убийства. Это деяние является чудовищным преступлением, которое во все времена и во всех обществах считалось наиболее отвратительным из всех. Мы можем задаться вопросом, что именно делает убийство таким предосудительным. Связано ли это с насильственным изъятием личности, с полным уничтожением сознания или с отменой всех функций, которые мы ассоциируем с жизнью? Если психопат выстрелит случайному прохожему прямо в верхнюю часть спинного мозга, оставив его с парализованными конечностями или вовсе в состоянии, когда он полностью сохраняет сознание, но не может пошевелить даже бровью, — является ли это убийством? А когда кто-то доводит другого человека до того, что тот, сохраняя способность самостоятельно дышать, чувствовать боль и осуществлять все регуляторные функции живого организма, не имеет при этом ни тени сходства с той личностью, что существовала до этой травмы? Если же и то и другое можно считать разновидностями убийства, то какая из них хуже?

Вероятно, самая «чистая» и наиболее однозначная в визуальном отношении смерть — та, что наступает в результате обезглавливания. На протяжении всей истории человечества отрубание головы гарантировало наступление смерти настолько бесспорное, настолько абсолютное, что, рискну предположить, никто никогда не пытался проверить пульс у обезглавленного тела или надавить на глазное яблоко отрубленной головы. Обезглавливание, возможно, в большей степени, чем любая другая форма смерти, проводит четкую грань между живым и мертвым организмом.

Поскольку я хорошо знаю ученых, я не удивлен, что в среде специалистов по биоэтике, философов и неврологов не существует консенсуса по поводу того, является ли даже обезглавленный организм обязательно мертвым. Для облегчения понимания этого термина непрофессионалами смерть мозга часто называли «физиологическим обезглавливанием»[262], но эти неугомонные люди умудрились покончить с прежде очевидной истинностью смерти даже в случае отсечения головы. В эксперименте, который мог бы дать фору любым чудовищным опытам прошлого, ученые обезглавливали обезьян и пересаживали их головы на искусственно поддерживавшиеся в жизнеспособном состоянии тела чуть ранее обезглавленных обезьян[263]. Исследование показало, что после такой пересадки головы сознание у обезьян сохранялось до 36 часов.

Зрители телесериала «Игра престолов» и подумать не могли, какие философские вопросы поднимают все эти слетающие с плеч головы. Тем не менее в обезглавливании таятся уроки, способные пролить свет на понятия личности и жизни. Задумайтесь на мгновение об обезьянах, головы которых пересаживали на новое тело. Естественно полагать, что эти головы, особенно если они сохраняют сознание, несут в себе жизнь и индивидуальность первоначального организма. Тогда как насчет тел, которые остались без этих голов? Разве они не являются тоже живыми, учитывая, что у них можно поддерживать дыхание и сердцебиение? А раз так, то в ходе убийства через обезглавливание вместо лишения жизни происходит ее приумножение[264].

Так что же тогда случилось с моим пациентом, поступившим в больницу после передозировки героином? В какой именно момент он умер? Согласно существующей медико-юридической практике, весь путь от живого до мертвого он преодолел приблизительно за 60 секунд, прошедших после отключения от аппарата искусственной вентиляции легких. Но по моему убеждению, он был мертв еще за неделю до того, в тот ранний утренний час, когда перестал дышать в ванной комнате в доме своей девушки. Однако с юридической точки зрения он был еще жив, хотя его мозговой ствол уже не реагировал ни на какие стимулы, а сам он не мог самостоятельно сделать ни одного вдоха.

Нынешняя парадигма смерти мозга балансирует на грани пропасти. Пока невежественные журналисты ошибочно провозглашали подрыв ее основ, современное определение смерти мозга оставалось неизменным благодаря полному и бесспорному отсутствию любых примеров ее обратимости. Представьте мое удивление, когда я получил электронное письмо от некого невролога, члена большой исследовательской группы, в котором тот утверждал, что впервые в истории продемонстрировал обратимость смерти мозга. Больше того, он представил эти результаты на ведущей неврологической конференции. Когда я открывал вложенный файл, понимал, что одно надежно задокументированное наблюдение может изменить все, что мы узнали о смерти за предшествующие сто лет.




Джонатан Феллус — так звали того невролога; по его собственным словам, он впервые заинтересовался изучением пациентов со смертью мозга после того, как его с несколькими коллегами попросили осмотреть одну молодую женщину из влиятельной зарубежной семьи. «Мы сразу осознали, что никто из нас не видел, как выглядит мертвый мозг спустя пять месяцев после смерти», — рассказал он мне. По просьбе родственников его команда приступила к лечению пациентки «введением биологически активных добавок и электростимуляцией», и он утверждает, что ее ЭЭГ «из, по сути, плоской превратилась в кривую с устойчивыми и хорошо дифференцированными мотивами». Говоря о каких-либо реальных изменениях в клиническом состоянии женщины, он использовал куда более туманные формулировки: пациентка, по его словам, «по всей видимости, выполняла просьбу повернуть голову» и «кажется, поднимала большой палец». Тем не менее на протяжении всего «лечения» женщине по-прежнему требовался дыхательный аппарат, и она так и не открыла глаз.

Безымянная пациентка, чья история болезни была опубликована Феллусом, была 28-летней женщиной, которую доставили в больницу после остановки сердца из-за передозировки антипсихотическими и успокоительными препаратами. В результате получасовой сердечно-легочной реанимации у нее вновь появился пульс, однако мозг уже утратил свои функции. Врачи констатировали смерть мозга, но ее семья по религиозным соображениям пожелала продолжить лечение. Нью-Джерси — это единственный штат, где пациентам со смертью мозга разрешено продолжать оказывать медицинскую помощь, если родственники настаивают на этом, исходя из своих убеждений. В остальных штатах не существует самого понятия «пациент со смертью мозга», поскольку такой больной считается мертвым телом.

В первый раз я услышал о Феллусе, когда разговаривал о смерти мозга с одним из моих коллег. Он рассказал мне, что его двоюродный брат ведет исследования, которые показывают, что смерть мозга на самом деле не является необратимой. Стендовый доклад, представленный Феллусом на неврологической конференции, описывал знакомство команды с пациенткой спустя месяц после случившейся у нее остановки сердца. Это был необычный стендовый доклад: там было несколько опечаток, а многие слова писались заглавными буквами и выделялись жирным шрифтом для большей выразительности — в научных публикациях такое считается практически кощунством[265]. Но ЭЭГ пациентки в самом деле была не плоской: она показывала некоторую активность, хотя значение этой активности оставалось неясным, а сама она многими воспринималась как артефакт эксперимента. Группа Феллуса лечила эту пациентку полгода, комбинируя электротерапию, мультивитамины и психотропные препараты.

По мнению авторов, в результате полугодового курса им удалось обратить смерть мозга вспять. Далее следовало смелое заявление, что «единственный контрпример может опровергнуть любую теорию». Однако что именно они смогли обратить вспять? На ЭЭГ пациентки наблюдалось некоторое увеличение активности, хотя ее, безусловно, нельзя было назвать осмысленной; также ими фиксировалась «слабая реакция зрачков на свет». На этом все. Я перечитал плохо написанный и комически нелепый доклад несколько раз, поскольку не мог поверить, что там действительно больше ничего не было. Спустя несколько месяцев после нашего разговора с Феллусом, когда я решил еще раз попробовать разобраться в этой истории, я выяснил, что он был признан виновным в неподобающей сексуальной связи с пациенткой, что суд обязал его выплатить несколько миллионов долларов в качестве компенсации ущерба и что у него была отозвана медицинская лицензия[266].

ЭЭГ и ЭКГ не дают нам никакой информации о жизни всего организма. Всплеск на ЭКГ может означать, что в сердце есть какие-то клетки, которые упорно сохраняют электрическую активность, несмотря на гибель большинства своих собратьев. Аналогичным образом, ЭЭГ может отклоняться от прямой линии, если всего несколько заблудших нейронов продолжают испускать электрические импульсы.

Несмотря на весь тот акцент, который делался на проведении четкой границы между жизнью и смертью, на детальном и индивидуальном уровне эта борьба продолжается до настоящего времени. Возможно непреднамеренно, но это признала и президентская комиссия, несмотря на все свое стремление дать строгое определение жизни:

Мертвые не думают, не взаимодействуют, не способны к саморегуляции и поддержанию органических функций… То, чего нет у мертвых, — это совокупность признаков, каждый из которых является компонентом механизма реакции организма на особенности его внутренней и внешней среды[267].





Что именно является тем порогом, после которого эта совокупность становится достаточной для наличия жизни, было сформулировано не так подробно.

Мы живем в мире, где биологические знания экспоненциально расширили наше понимание жизни. Тем не менее человеческая жизнь — это не только биологическая концепция. Тот факт, что несколько нейронов продолжают испускать электрические импульсы, а несколько волокон сердечной мышцы продолжают сокращаться, не означает, что человек жив. Обратное восприятие — одно из самых мрачных представлений прошедшего столетия. Вместо того чтобы пересмотреть определение смерти, мы дали новое определение жизни. Слово «жизнь», которое часто используется для описания бурной активности и кипения природных сил, теперь применяют к телам, которые навечно подключены к аппарату искусственной вентиляции легких без единого пика на электроэнцефалограмме.





Когда смерть оказывается преодоленной




Возможно, ни один сын не подвергал любовь матери таким испытаниям, как Дэвид. Будучи мужчиной уже вполне зрелого возраста, он никогда не состоял в браке, имел несколько детей, ни дня не работал, провел несколько лет в тюрьме и продолжал жить с мамой. Он был зависим от героина с двадцати с небольшим лет и, до того момента, как попал в больницу, употреблял около 50 миллиграммов в день. Когда соцработники и врачи спрашивали его, почему он продолжает употреблять наркотики, тот отвечал, что «после героина ощущает себя самим собой». Одна из его дочерей однажды рассказала мне, как нашла его дома после передозировки и подумала, что он умер. Она любила его больше всего на свете.

Годы злоупотребления героином не прошли бесследно для организма Дэвида. Бесконечные внутривенные инъекции привели к тому, что он заразился ВИЧ и гепатитом С. У него уже давно развилась почечная недостаточность, и трижды в неделю ему был необходим диализ. Его сердцу тоже пришлось непросто: оно было дряблым, раздувшимся и слишком слабым, чтобы обеспечивать кровоток. Его артериальное давление так плохо контролировалось организмом, что, несмотря на прием шести соответствующих лекарств, оно все равно оставалось за пределами нормы. Кто-то сказал бы, что самое худшее с ним уже произошло, однако многолетний опыт в медицине убедил меня, что так не бывает. Ситуация всегда может стать гораздо хуже.

Он поступил в больницу с болями в области живота — такое с ним случалось уже десятки раз, но их причина так и не была обнаружена. Однако на этот раз дела приняли другой оборот. К тому моменту, как Дэвид добрался из приемного покоя до терапевтического отделения, у него появилась одышка. Он задыхался и пыхтел, а его кровяное давление в два раза превышало норму. Его и без того слабое сердце не могло преодолевать такое сопротивление, и в легких начала скапливаться жидкость. Наша команда бросилась ему помогать: ему немедленно сделали рентген и начали вводить максимальные дозы препаратов для снижения давления, однако за ухудшением его состояния было не угнаться. Чувствуя надвигающуюся катастрофу, врачи объявили по громкой связи синий код, чтобы срочно вызвать в его палату реаниматологов, которые должны были подключить его к аппарату искусственной вентиляции легких. Конечно, их худшие опасения вскоре оправдались — у Дэвида пропал пульс. Была начата процедура сердечно-легочной реанимации.

В течение следующих пяти минут — пожалуй, самых важных минут во всей его жизни — врачи и медсестры вводили ему все положенные лекарства и давили ему на грудь. Поразительным образом, учитывая плохое общее состояние пациента, команде удалось восстановить сердцебиение. Как только это произошло, врачи поспешили перевести его в отделение интенсивной терапии. Пока Дэвиду не ввели миорелаксанты и не подключили его к охлаждающей системе, у него были непрерывные судороги. Тело Дэвида охлаждали до осмотра неврологами в течение стандартных 48 часов. Когда действие миорелаксантов и седативных веществ прекратилось, у Дэвида оставались лишь некоторые самые базовые рефлексы вроде сужения зрачков в ответ на свет, что свидетельствовало об активности мозгового ствола. Однако у него не наблюдалось никаких других реакций, что, вероятнее всего, означало нарушение всех функций более высоких отделов мозга. На основании только этой информации у него было девять из десяти шансов навсегда остаться в вегетативном состоянии или стать тяжелым инвалидом[268]. Но, когда неврологи учли, что сразу после остановки сердца у него начались судороги, которые продолжались даже после снижения температуры тела, они написали в своем заключении, что вероятность неутешительного исхода составляет 100 %[269]. Все это происходило на глазах ближайших родственников пациента, а также других членов семьи, которые специально прилетели в Бостон, чтобы быть рядом с ним.

Мать пациента и остальные его близкие оказались набожными христианами, так что палата Дэвида была украшена предметами культа. Эти люди как в прямом, так и в переносном смысле цеплялись за свою веру в надежде, что кресты и фигурки придадут им сил. Сопровождаемая соцработником отделения интенсивной терапии и капелланом больницы, мать Дэвида задавала вопросы, на которые никто из нас не знал ответов. Чувствует ли он что-либо? Слышит ли он? Осознает ли хоть что-то? Знает ли о нашем присутствии?

Врачи встретились с семьей и высказали свое мнение, что повторная остановка сердца в нынешнем состоянии Дэвида почти наверняка будет означать конец и что проведение сердечно-легочной реанимации в этих обстоятельствах было бы совершенно бесполезным и потенциально вредным. Родственники согласились, что СЛР проводить нельзя. С их точки зрения, еще одна остановка сердца стала бы выражением Божьего промысла и поспособствовала бы переходу Дэвида в Царствие Небесное.

Однако, за исключением СЛР, семья хотела, чтобы были предприняты все остальные меры. Даже не надеясь на полное выздоровление, близкие Дэвида стремились сделать все возможное для поддержания его жизни. Они потребовали от врачей проделать отверстие в его шее и ввести в легкие интубационную трубку; еще одна трубка, для искусственного питания, вела к его животу.

Разумеется, учитывая неспособность Дэвида общаться, мы полагались на то, что его желания будут выражаться родственниками, однако зачастую им было непросто отделять его мнение от своего. Его мать рассказала, что ему не нравилась даже процедура диализа и что его бы очень расстроило подключение к аппарату ИВЛ. Но она не могла найти в себе сил прервать какие-либо из введенных нами мер, поскольку это означало бы «убить» его. Его близкие понемногу осознавали тяжесть сложившегося положения и уже говорили о Дэвиде в прошедшем времени. Его мать часто упоминала, что молит Бога разрешить ей поменяться местами с сыном. Тем не менее однажды она призналась соцработнику, что ожидаемым ею чудом стала бы смерть Дэвида, кладущая конец всем его страданиям.

С того момента, как Дэвид поступил в наше отделение, а я стал его лечащим врачом, члены его семьи выработали целый ритуал: они непрерывно сменяли друг друга на стуле у его постели, смачивали его губы специальной губкой и читали ему Библию, пока его совершенно отсутствующий взгляд был направлен в никуда. Он находился в устойчивом вегетативном состоянии, и, по мере того как неделя следовала за неделей, у него начинали накапливаться осложнения. На его спине образовалась огромная зияющая язва диаметром с футбольный мяч, которая доходила до самого таза. Его костный мозг полностью утратил способность к кроветворению, так что Дэвиду требовались практически ежедневные переливания крови.

Шли недели; каждый день поутру мой интерн заходил к нему в палату, прикладывал к его груди стетоскоп, надавливал на живот, светил в глаза, громко произносил его имя и растирал ему грудь. Все это делалось без каких-либо надежд на то, что это имеет хоть какой-то смысл или будет хоть чем-то отличаться от бесчисленных осмотров, проведенных ранее. Интерн делал запись в медицинской карте, обновлял результаты анализов и доливал электролитный раствор.

Наконец наши последующие шаги в отношении Дэвида стали темой одного из еженедельных собраний по вопросам смертности, где обычно обсуждались лишь самые трагичные истории и самые ужасные исходы. Идея перевести его в реабилитационный центр оказалась трудноосуществимой. Начнем с того, что подобные учреждения требовали, чтобы у пациента был законный опекун. Хотя в этом случае никто особенно не спорил, что им должна стать его мать, это предполагало составление массы документов, бесконечный обмен электронными письмами и долгое ожидание судебного заседания. В итоге суд принял решение назначить опекуном мать, и мы начали готовить его к переводу в реабилитационный центр, где он, скорее всего, провел бы всю оставшуюся жизнь.

В тот же самый день, когда мы заканчивали работу и ожидали окончания смены, мой интерн подошел ко мне в довольно растрепанном виде и сказал:

— Вы не поверите, что сейчас произошло.

— Что? — спросил я.

— Дэвид только что сказал мне: «Здравствуйте, доктор!»

Я снисходительно посмотрел на интерна, но выражение его лица свидетельствовало, что это была не шутка. Через несколько мгновений я уже стоял у дверей в палату Дэвида, натягивая желтый комбинезон. Дэвид был окружен членами его семьи, которые хором молились. Его лицо было повернуто к двери, и он смотрел в моем направлении пустым взглядом, когда снова произнес: «Здравствуйте, доктор».

Его состояние нельзя было назвать полностью нормальным. Его реакции были непредсказуемыми и не более чем эпизодическими; временами он повторял одно и то же; он был способен выполнять лишь самые простые команды. У него было мало общего с тем человеком, который обратился в больницу много недель назад.

Однако для родных Дэвида происходящее стало результатом многих проведенных ими в молитве дней. Они считали, что с него спало бремя грехов и что это чудо изменит жизнь всех, кто стал его свидетелем. Их вера дала им силы пройти это испытание как обряд посвящения, и теперь им было ясно, что все принимаемые ими решения должны получать одобрение свыше.

Религия и духовность предлагают нам альтернативную оптику, благодаря которой реальность принимает очертания, видимые лишь глубоко религиозными людьми. Для матери Дэвида его по-прежнему случавшиеся судороги были чем-то вроде сотрясавших его тело всхлипов, которые случались у него в детстве после того, как он долго плакал. Решив поначалу, что проведение сердечно-легочной реанимации лишит Дэвида возможности умереть своей смертью, теперь она воспринимала СЛР как часть Божьего промысла: СЛР не всегда завершаются успехом, так что безуспешность этой процедуры сама по себе станет проявлением воли Бога. Женщина осознавала, что Дэвид, вероятно, будет прикован к постели всю оставшуюся жизнь, однако была уверена, что ему нравится его текущее состояние. «Бог заберет его, когда придет время», — настаивала она.

Несмотря на то что религия не пронизывает все стороны американской жизни, она остается неотделимой от смерти и умирания. По мере того как медицина становится все более светской, пациенты все чаще ищут поддержки за пределами зримого мира, особенно в случае тяжелых заболеваний.

Мы много раз слышали преждевременные заявления об упадке религии. Хотя последние пятьдесят с лишним лет религия переживала беспрецедентное возрождение, медицинский мир только сейчас начинает осознавать все возрастающую роль религии и духовности в том, как люди воспринимают жизнь, старение и смерть.