Современная смерть. Как медицина изменила уход из жизни
Часть 10 из 65 Информация о книге
Для доступа к библиотеке пройдите авторизацию
Если вы пока плохо знакомы с врачами, главное, что вам стоит о них знать, — это что они невероятно занятые люди. Врачи быстро говорят, быстро ходят, быстро едят и быстро думают. Если спросить их, почему они не обсуждают с пациентами их духовную жизнь, в ответе очень часто будет упомянута нехватка времени. Хотя большинство пациентов хотят, чтобы врач обсуждал с ними медицинские проблемы, некоторые их них, в частности пациенты афроамериканского происхождения, предпочтут поговорить на духовные темы, даже если это отнимет время, которое в ином случае было бы потрачено на обсуждение их здоровья[357].
Кроме того, врачи не хотят навязывать пациентам свои религиозные убеждения и опасаются обнажить мировоззренческие разногласия, которые могут оказать негативное влияние на отношения врача и больного[358]. В дополнение ко всему врачи могут не иметь необходимой для ведения подобных разговоров подготовки[359]. Безусловно, это серьезная проблема. В самом начале моей ординатуры во время ночного дежурства в отделении интенсивной терапии мне сообщили о поступлении пациента с сильным кровотечением из пищевода. Раньше он не наблюдался в нашей больнице, поэтому я не имел никакого представления о его истории болезни. В его горло были вставлены две большие трубки, из которых, заполняя контейнер за контейнером, лилась кровь. Время было за полночь. Мы запустили «протокол массивного переливания крови», отчаянно пытаясь не отстать от его кровопотерь. В ходе одного из наиболее впечатляющих медицинских мероприятий, свидетелем которых я когда-либо был, команда медсестер в течение нескольких часов перелила пациенту около 60 литров крови и ее компонентов — вся эта операция по спасению его жизни поражала своей театральной красотой и чудовищной эффективностью. Когда приехавшие в больницу близкие пациента принесли некоторые из его выписок, я начал осознавать, что имею дело с молодым человеком, у которого из-за многолетнего злоупотребления алкоголем развился цирроз печени, а злокачественная опухоль уже распространилась в мозг. В недавнем эпикризе специалиста по паллиативной помощи указывалось, что пациенту осталось жить меньше месяца.
Эта информация изменила всю картину происходящего: вместо того чтобы бороться за спасение человека, которому, вероятно, предстоит долгая жизнь, теперь мы вели неравный бой, стараясь отсрочить неизбежное для того, кто уже неизлечимо болен. Пока я выяснял у хирургов и радиологов, осталась ли еще какая-то возможность помочь этому пациенту, я осознал, что никто так и не поговорил с его семьей. Пройдя по коридору от отделения интенсивной терапии до комнаты ожидания, я увидел там около десятка членов его семьи всех возрастов. Я даже не успел представиться, как его мать тихо спросила:
— Он умирает?
— Да.
Я объяснил им ситуацию, и, поняв, что медицина мало что может тут сделать, они согласились — настало время позволить ему умереть. Я огляделся вокруг: пожилые родственники внимательно слушали, некоторые — утирая слезы, а под ногами, разумеется, бегали дети. После окончания разговора я вернулся в отделение и сообщил медсестрам о встрече с семьей, а потом попросил их начать уборку в палате, поскольку мать пациента хочет попрощаться с сыном. Но тут одна из более опытных медсестер спросила, не хотят ли близкие позвать священника. Я прошел обратно по коридору и задал им этот вопрос. Явно почувствовав облегчение, они ответили утвердительно. Вернувшись, я понял, что забыл узнать их конфессиональную принадлежность. После очередного прохода по коридору, связывавшему хаос, царивший в самом отделении, с мрачной обстановкой зоны ожидания, я отправил сообщение католическому падре, который пришел почти сразу, примерно на рассвете. Он торжественно и печально стоял рядом с койкой пациента, когда мать зашла в последний раз повидать своего сына. Спустя час тот умер.
Подобные меры, касающиеся духовной жизни, важны не только в смертный час, но и на пути к нему. Одно исследование, в рамках которого за 343 больными раком осуществлялось длительное наблюдение до самого момента их смерти, показало, что у тех из них, кому предоставлялась духовная помощь, качество жизни было выше; в отличие от пациентов, кому такая помощь не оказывалась, они с большей вероятностью оканчивали свои дни в хосписе и реже получали перед смертью интенсивное или излишнее лечение. Этот эффект был в пять раз сильнее выражен у тех пациентов, которые в наибольшей мере опирались в борьбе с болезнью на религию, однако он фиксировался и у менее набожных больных[360]. Кроме того, он не зависел от того, предоставлялась ли духовная помощь врачом или священником.
Такие меры, видимо, еще более важны для тех пациентов, кто в большой степени полагается в жизни на поддержку религиозной общины. Дальнейший анализ историй болезни участников описанного выше исследования показал, что те из них, кто сообщал о значительной роли религиозной общины в своей жизни, чаще умирали в отделении интенсивной терапии; к ним с большей вероятностью применялись агрессивные меры, а качество их жизни перед смертью было ниже. Эти пациенты также чаще принадлежали к этническим меньшинствам, у которых меньше шансов окончить среднюю школу или иметь медицинскую страховку, однако даже при введении поправок на эти социоэкономические факторы разница в предсмертном опыте сохранялась. Тем не менее, когда медицинские работники оказывали пациентам духовную помощь, тенденция менялась на обратную и активные прихожане умирали более комфортной смертью, чем обычные больные[361].
Этот парадокс показывает тот зазор, который существует между религиозной культурой вне медицинского контекста и внутри него. Религиозные общины часто напирают на образы надежды и борьбы с болезнью. Таким образом, пациенты, получающие большую поддержку от общины, изначально лучше осведомлены о неизлечимости своего состояния, но качество их жизни выше. Тем не менее, по мере прогрессирования болезни, те идеи, которые ранее придавали им сил, становятся несовместимыми с медицинской реальностью, приводя к снижению качества жизни в конце пути. Предоставляя духовную помощь, врачи и прочий медицинский персонал могут способствовать сужению этого зазора, приводя внутренний настрой пациента в соответствие с состоянием его здоровья. Это является весомым аргументом в пользу тех врачей, которые активно заботятся о наличии у больного духовных сил справиться с ситуацией, независимо от того, работают ли они над этим самостоятельно или привлекают священников.
При обсуждении духовности с пациентом самым сложным для врача является первый шаг. Составление истории болезни — это одна из наиболее чтимых медицинских традиций. Практически с первого дня в медицинской школе студентов учат быть сыщиками, выясняющими все детали, которые могут прояснить причину возникновения кашля, температуры или боли. Лазили ли вы в пещеры? Подогревали ли жареный рис? Чернеет ли со временем ваша моча? Ответы на эти вопросы активируют конкретные нейронные связи в мозгу любого, кто учился в медицинской школе. Ординаторов учат получать от пациентов конфиденциальную информацию, например опрашивать жертву изнасилования. Но лично мне, кажется, ни слова не говорили про то, как составить духовную историю пациента.
Одним из способов начать эту работу может стать простой вопрос: «Считаете ли вы себя духовным или религиозным человеком?» Он является достаточно открытым и непредвзятым, чтобы его можно было рекомендовать как безопасный подход к часто опасной теме[362]. Обычно такого первого шага достаточно, чтобы пациент предоставил всю ту информацию, которой он желал бы поделиться. Больные редко скрывают, какое значение имеют для них их убеждения и как они влияют на получение ими медицинской помощи. А завершить такой разговор всегда можно так: «Каким образом стоит учитывать все это в вашем лечении?»
Другая дилемма, с которой сталкиваются врачи, ведущие такие разговоры, — это предложение присоединиться к общей молитве[363]. Врачи, с которыми я обсуждал эту ситуацию, выработали целый ряд возможных реакций. Некоторые с энтузиазмом принимают традиции и обычаи пациентов и их семей, даже если они не соответствуют их собственным. Другие ведут себя более осторожно, особенно если их просят сделать то, что противоречит их мировоззрению. Иногда пациенты молятся о том, ожидание чего может, по мнению врача, причинить им вред, например о «чуде».
Отношения пациентов с Богом могут быть и напряженными. Многие из них ощущают несправедливость выпавших на их долю страданий. Врач в таких случаях может попробовать утешить, однако это непросто сделать, избегая заверений, которые часто оказываются неправдой, и не затрагивая тем, в которых он не является специалистом. В такие моменты самым целебным для больного подходом будет просто позволить ему выговориться.
Для пациентов, считающих себя атеистами или агностиками, полное молчание — тоже, вероятно, самое лучшее, что может предложить им большинство врачей. Неверующие люди составляют все более значительную долю госпитализируемых пациентов, а их духовные потребности в конце жизни отличаются от таковых у верующих. Многие врачи также не считают себя религиозными людьми. Даже несмотря на то, что в научных журналах мы видим настоящий вал исследований роли духовности в медицине (с 24 посвященных этой теме статей, опубликованных в 1960-е годы, до 2271 в период с 2000 до 2005 года), проблемы неверующих остаются крайне слабо изученными, особенно в том, что касается приближения к смерти[364].
Однажды в мою больницу поступил профессор математики с последней стадией рака, который хотел, чтобы врачи помогли ему умереть, — и это стало одним из самых сложных случаев для всех наших специалистов по онкологии и паллиативной помощи. Хотя каждый пятый американец выбирает в анкетах пункт «религиозная принадлежность отсутствует», такая позиция редко встречается среди умирающих[365]. Специалисты по паллиативной помощи, столь искушенные во всем, что касается вопросов вечности, просто теряли дар речи от откровенных и рациональных заявлений этого больного.
Хотя происхождение веры в сверхъестественные силы и божества покрыто тайной (и многими слоями археологического мусора), природа неверия остается для нас еще менее понятной. Неверующие люди видят истоки своих убеждений в наследии эпох Возрождения и Просвещения, в работах таких философов, как Юм, Ницше, Кант и Рассел. Несмотря на все аргументы, выдвигаемые когнитивными психологами, археологами, социологами и философами эволюции, неистребимость неверия и его все большее распространение в богатых обществах, кажется, опровергает идею, что в человеческое сознание изначально заложена потребность в религиозных верованиях[366]. Неверие может укореняться примерно так же, как и религия: оно усваивается ребенком от родителей или окружения, особенно в скандинавских странах и других развитых обществах, где современное неверие все в большей степени воспринимается как норма[367]. Так как религия требует от сознания определенной склонности к анимизму, те, у кого она отсутствует, оказываются не в состоянии вообразить существование разумного владыки мира. По этой же причине атеистические взгляды встречаются и у детей-аутистов[368]. Неверие также тесно связано с достатком[369]. Ежедневные переживания по поводу своего благосостояния заставляют людей интересоваться царящей во всей вселенной благородной и справедливой силой, которая делает оправданными их страдания. Но для многих других разрыв с религией означает отказ от всех заложенных в них с рождения инстинктов и традиций ради поиска связного контекста для своей жизни. Таким образом, движение к отсутствию религиозных взглядов может напоминать то, как многие люди приходят к религии и духовности.
Никто на самом деле не знает, сколько людей считают себя неверующими, а проведение опросов на эту тему обычно сопряжено с трудностями. Многие респонденты, относящие себя к какой-либо религии, не обладают внутренней религиозностью. Например, в одном европейском исследовании лишь 33 % врачей, которые называли себя иудеями, действительно верили в метафизические положения этой религии[370]. Аналогичные результаты были получены и в США, где внутреннюю религиозность продемонстрировали лишь 34 % врачей-иудеев[371]. Схожие данные имеются и для представителей иных конфессий.
Проблему составляет и терминология. В отличие от религиозных групп, неверующие достаточно разнородны и не обязательно осознают себя как общность. Термин «атеист» часто используется в отношении всех, кто не верит в существование высшей силы, тем самым объединяя их в одну группу. Однако этот термин не только не передает все разнообразие неверующих, но и отвергается многими, кого традиционно считают атеистами. В одном опросе, проведенном среди членов атеистических организаций, респонденты предпочитали называть себя «скептиками», «свободомыслящими» и «секулярными гуманистами»[372]. Некоторые выбирали понятия «секулярист» или «натуралист», в то время как другие предложили новое самоназвание — «умник»[373].
Основная причина, по которой неверующие не любят слово «атеист», — это связанная с ним стигма. Опрос, недавно проведенный в США Исследовательским центром Пью, показал, что атеисты (наравне с мусульманами) остаются наименее одобряемой группой населения, выделяемой по религиозному признаку[374]. Американцы неохотно голосуют за атеистов[375] или вступают с ними в брак[376]. Согласно поразительным результатам одного исследования, для среднестатистического американца не заслуживающий доверия человек с преступными наклонностями ассоциируется с атеистами или насильниками, но не с верующими[377].
Однако дискриминация атеистов связана не только с терминологией. Участники одного опроса в равной мере предвзято отнеслись как к атеистам, так и к тем, у кого «нет веры в Бога»[378]. Это недоверие в первую очередь вызвано существованием ментальной связи между безнравственностью и нерелигиозностью[379]. Такая широко распространенная настороженность по поводу атеистов означает, что они, скорее всего, склонны держать свои убеждения в секрете[380].
Неверующие, хотя они скрываются и таятся, составляют все более заметную долю населения — по данным одного исследования, их насчитывается до полумиллиарда человек по всему миру[381]. В это число также входят агностики, которые не уверены ни в существовании, ни в отсутствии божества и чувствуют, что бессильны решить этот вопрос. Недавно проведенный в США опрос показал, что, хотя ни к одной из религий себя не отнесли лишь 14 % населения, целых 26 % невозможно признать ни духовными, ни религиозными людьми[382].
Исследования свидетельствуют, что пациенты, как правило, более религиозны, чем население в целом. В одном из таких исследований, которое проводилось среди женщин с онкологическими заболеваниями, подавляющее большинство участниц сообщили, что они очень религиозны, и эта доля все увеличивалась по мере приближения к смерти[383]. Перед самым концом пациенты обычно колеблются между двумя противоположными, но усиливающими одно другое чувствами страха и надежды. В этом состоянии вопросами духовности начинают задаваться даже те, кто прежде не имел никаких религиозных убеждений. В рамках исследования, проведенного в Шотландии, ученые общались с шестью терминальными пациентами, которые ранее не были религиозными людьми, однако с развитием болезни начали размышлять о духовных вопросах и смысле жизни[384]. Одна пациентка признала, что воспринимала окружающую реальность как должное, пока была здорова, и выразилась следующим образом: «Всем нам не повредит немного помощи, когда мы загнаны в угол». Некоторые респонденты выражали гнев по отношению к Богу («Бог заботится только о своих»), в то время как другие задавались более фундаментальными вопросами («Во что превратится мое тело?» или «Как я узнаю других?»).
Вопреки поговорке, в окопах все-таки встречаются атеисты, и их взгляд на свое существование диаметрально противоположен мировоззрению религиозных людей. Один пациент-атеист сформулировал свое восприятие жизни и смерти так: «Мы живем, мы совершенствуемся и обновляемся, а затем мы освобождаем место». Другой сказал: «Я просто считаю, что мы рождаемся, живем и умираем, в основном повинуясь закону случайных чисел»[385].
Некоторые атеисты не так благосклонно реагируют на духовные разговоры незадолго до смерти. Один из них заявил: «Самое важное, чего бы я хотел, — это защиты от тех, кто может воспользоваться ситуацией с моим здоровьем как удобным моментом, чтобы обратить меня в веру в какое-либо магическое существо и высший дар вечной жизни»[386]. Священников часто приводят к неверующим людям — иногда это делают обеспокоенные работники больницы, а иногда члены семьи пациента, которые не разделяют его убеждений[387]. В то время как одни пациенты относятся к такому вмешательству спокойно, другие воспринимают это как проявление неуважения. В качестве аналогии можно привести ситуацию, когда кто-то сознательно направил раввина к пациенту-индуисту. В отсутствие лучших альтернатив некоторые неверующие предпочитают тишину разговорам о чем-то сверхъестественном.
Стремление неверующих к рациональному пониманию жизни сохраняется до самого последнего момента. Поскольку они не верят в загробную жизнь, такие люди, как правило, связывают весь смысл своего существования с реальным миром. Они сосредоточены на том, чтобы максимально сократить страдания и выполнить свои обязательства по отношению к тем, кого любят. Их стремление к личной автономии доходит до того, что они хотят самостоятельно определять даже тот момент, когда испустят последний вздох. Это является одной из причин, по которой 95 % атеистов (самая большая доля из всех конфессий) одобряют идеи эвтаназии и оказания помощи при самоубийстве[388]. Подобная тенденция наблюдается и у неверующих врачей, которые на фоне своих религиозно настроенных коллег с большей вероятностью являются сторонниками эвтаназии[389].
Однако, как и в случае любого другого мировоззрения, сила таких убеждений неодинакова у разных людей. По причине полного отсутствия организационной структуры, а также поскольку понятие «неверующие» является удобной категорией для очень неоднородной группы людей, которые не ассоциируют себя ни с одной из основных религий, для них характерен весь спектр воззрений на процесс умирания. У верующих людей мысли о смерти часто усиливают религиозные чувства, и точно так же они могут подтолкнуть к вере вечно колеблющихся агностиков. Но на атеистов, как правило, напоминания об их собственной смертности не оказывают никакого влияния[390].
Во многих отношениях атеисты похожи на людей, которые привержены идее сверхъестественного: они смотрят вокруг и глубоко внутрь себя, чтобы обнаружить смысл в своей жизни и в мире, где они живут. Некоторые находят красоту в Боге, а другие способны найти ее лишь в волшебной комбинации нейромедиаторов и электрических импульсов, которые формируют наш сознательный опыт. Некоторые видят структуру, в то время как другие — хаос. Однако смерти боятся как наиболее пылкие из верующих, так и самые непримиримые еретики. Задача врача — сопровождать и направлять своего пациента в наиболее тревожный период его жизни. Смерть навещает любого из нас лишь единожды, однако врачи сталкиваются с ней чаще, чем кто-либо другой, и становятся свидетелями всех ее этапов. В наши обязанности, независимо от того, согласны мы с этим или нет, входит говорить на том языке, который лучше всего соотносится с убеждениями пациента. Атеизм не просто негативное мировоззрение: в неверующих заключено нечто большее, чем отсутствие религии. Сейчас врачи стараются освоиться в роли духовных помощников верующих, но добиться того же самого в случае с теми, для кого смерть не является актом преодоления, будет еще труднее.
На протяжении почти всей истории человечества религия и духовность были тесно связаны с медициной. Врачи выступали и в роли шаманов, а религиозные гимны служили заодно и рецептами. В некоторых обществах это различие по-прежнему отсутствует. На моих глазах в пакистанскую поликлинику пришел молодой человек с жалобой на импотенцию. Врач, набожный мусульманин с густой бородой, записал на бланке для рецептов короткую молитву на арабском языке и протянул ее пациенту. Когда пациент попробовал ее прочесть, врач резко оборвал его: «Говори это горлом, а не губами — если читать неправильно, она не подействует». Пациенту было неловко за свое произношение.
Религия, подобно политике, хотя и является силой добра, одновременно будит сильные страсти. Во многих точках планеты религиозные разногласия приводят к массовым убийствам и геноциду. Хотя далеко не все люди громко заявляют о своей вере, для многих она по-прежнему очень важна. Видимо, именно поэтому в наше время не принято обсуждать религиозные вопросы на рабочем месте. Это правило особенно тщательно соблюдается на северо-востоке США, где я проходил свое обучение.
Но для пациента, в отличие от врачей, не существует глубокого различия между религиозными и любыми другими вопросами, особенно если он приближается к концу своего земного существования. Его переживания похожи на опыт человека внутри рушащегося здания: он будет хвататься за все, что попадется под руку, независимо от того, насколько хрупким или скользким является этот предмет. В смерти, как и в жизни, нам в первую очередь важен контроль. Как и в жизни, иногда мы тешим себя иллюзиями, будто можем на что-то влиять. Тем не менее люди находят разные способы осуществлять такой контроль: некоторые в самом деле все контролируют, а другие сознательно бросают руль. Иногда пациенты оставляют все решения за врачами, иногда за своими близкими, а иногда за Богом.
Математик, который хотел, чтобы врачи помогли ему умереть, так и не получил желаемого. За исключением этого, наша команда предлагала ему все что угодно — но пациент остался недоволен. Практически сразу после выписки он умер при загадочных обстоятельствах. Не имея возможности поставить точку в своей жизни при содействии кого-то другого, вероятно, он взялся за дело сам.
Область, где пересекаются религия, духовность и смерть, — запретная тема для большинства врачей. Многие считают ее ящиком Пандоры, раскрыв который мы нанесем непоправимый вред. Однако не разговаривать с пациентом о его вере равносильно тому, чтобы не признавать его личностью. Более того, по правилам Комиссии по аккредитации учреждений здравоохранения США и Всемирной организации здравоохранения врачи обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии с религиозными взглядами и духовными потребностями своих пациентов[391]. Руководства по паллиативному уходу предусматривают составление духовной истории, которая содержит информацию о вероисповедании пациента и о его нуждах в этом отношении.
Важнее всего в работе с пациентами помочь им найти то, что обеспечит им комфорт в тот момент, когда рушится их мир. Джули Нопп, один из наиболее опытных специалистов по паллиативному уходу в моей больнице, сказала мне однажды дождливым днем:
Некоторым пациентам в трудные времена помогает семья или близкий друг; другие гуляют в лесу и ищут единства с природой. Вполне естественно, что для людей с сильными религиозными убеждениями важна вера. Для того, кто глубоко верует, всегда есть то, на что он может опереться, что его утешает и что находится рядом с ним уже долгое время. Такой человек привык полагаться на это в сложных ситуациях.
Я вспомнил эти слова, когда очутился у постели пожилой женщины, на долю которой выпали жуткие испытания. После многих лет борьбы с изнуряющим ревматоидным артритом у нее возникли трудности с дыханием. Она легла в больницу, где компьютерная томография показала, что у нее рак легких. Биопсия выявила наиболее агрессивный тип этого заболевания — мелкоклеточный рак легких. Вскоре ей понадобилось подключение к аппарату искусственной вентиляции. Немедленно была начата высокодозная химиотерапия, и после нескольких неудачных попыток отключить аппарат ИВЛ пациентка все-таки начала дышать сама.
Из тумана наркоза вышла женщина, полная оптимизма, остроумия и тепла. Она спросила команду отделения интенсивной терапии: «А что произойдет, если я решу, что больше не хочу всего этого?» Она была готова на интубацию, но категорически возражала против СЛР. Но спустя неделю она снова начала сдавать. Ей приходилось напрягать каждый мускул, чтобы сделать всего один вдох. После того как были испробованы все средства, я уведомил ординатора отделения интенсивной терапии, что направляю ее обратно к ним. Когда я сообщил об этом ей, она, к моему удивлению, отказалась. Ей хватило прошлого раза.
Я совсем не мог понять ее отношения. Она дышала так тяжело, что крылья ее носа дрожали. Это определенно был не лучший момент для такого разговора, но ясность ее сознания была поразительной. Она испытала химиотерапию и знала, что та ей не помогает. Она устала от чередования госпитализаций и выписок. Она сообщила мне и остальным членам нашей команды, собравшимся у ее кровати, что хотела бы, чтобы ей создали комфортные условия и оставили в покое. Когда мы спросили, хочет ли она принимать препарат, который облегчит ее дыхание, но сделает сонливой, она согласилась. Когда же мы спросили, знает ли она, что, вероятно, уже не вернется домой, она осталась совершенно невозмутимой.
Я стоял рядом с ее кроватью, а она продолжала смотреть кулинарное телешоу, которое показывали по телевизору за моей спиной. Это была хрупкая женщина в огромных очках; ее руки были искривлены артритом, но волосы были изящно уложены, как после парикмахерской. Если можно так выразиться, она казалась слишком спокойной, и эта ситуация была непривычной для всех нас.
— Вы бы хотели, чтобы мы кому-то позвонили?
— Нет.
— Есть ли у вас какие-то незавершенные дела?
— Нет.
— Важны ли в вашей жизни религия или духовность? — спросил я, и она посмотрела на меня так, будто не верила своим ушам.
— Нет.
— Не хотели бы вы побеседовать со священником?
— Нет.
Она никуда не спешила и внимательно следила, как блондинка на телеэкране потягивает свой коктейль и пробует десерты. Некоторым людям нужна вся помощь, какую мы только можем предложить. Они хотят, чтобы мы держали их за руку, молились вместе с ними, обсуждали их сны, смотрели их фотографии, пробовали их еду, ходили с ними по коридорам и мечтали, чтобы боль ушла прочь. Однако есть и те, кто в нас совсем не нуждается, кто готов к смерти до такой степени, как будто это единственное, что он по-настоящему умеет делать. Многие из величайших достижений человечества возникли из страха — в качестве примеров можно назвать религию, медицину и юмор. Тем не менее человек, который смотрит смерти в лицо с абсолютной невозмутимостью — это все равно зрелище, которое радует сердце и свидетельствует о безграничной силе, сокрытой в каждом из нас.
Когда бремя несут опекуны
Смерть всегда была семейным делом. Однако произошедшая со смертью метаморфоза изменила и роль семьи в судьбе медленно умирающего человека. Учитывая увеличение продолжительности жизни, в наше время люди часто становятся основными опекунами{3} своих родителей, когда сами готовятся выйти на пенсию. Несмотря на огромные изменения, смерть по-прежнему редко происходит в изоляции, а значит, затрагивает и множество людей, которые окружают умирающего.
На первый взгляд все больничные палаты выглядят одинаково. Те же белые простыни и полотенца, анонимные фотографии и мягкая обивка на стенах, пакеты с физиологическим раствором и свисающие катетеры. Пациенты тоже в конечном итоге похожи один на другого в своих светло-голубых больничных сорочках, тапочках на нескользящей подошве и с «больничной» прической, когда волосы стоят вертикально из-за того, что человек так долго прикован к постели. То же относится и к докторам с их пейджерами и медицинскими халатами, карманы которых набиты ручками и бланками, так что больным остается только гадать, каким человеком является тот или иной специалист. Однако если приглядеться повнимательнее, можно немало узнать о пациентах просто по тому, как выглядит их палата.
Некоторые не приносят с собой почти ничего. Обычно это означает одно из двух: либо пациент был госпитализирован в срочном порядке, либо это его первая госпитализация. Я знаю это только лишь потому, что видел, как хорошо подготовлены пациенты, часто лежащие в больницах. Едва оглядев палату такого больного — все эти запасные пижамы, хорошо хранящиеся лакомства и пузырьки с шампунями, — можно сказать, что патология сделала из него «профессионального пациента». Некоторые из них ведут дневники, в которых подробно фиксируют все аспекты своего здоровья, делая пометки о ежедневном объеме мочи, походах в туалет, кровяном давлении, уровне сахара и прочих важных параметрах.
Мне регулярно бросается в глаза такая деталь: некоторые взрослые пациенты берут с собой в больницу крупные мягкие игрушки. У таких людей, как правило, имеется и пушистое покрывало с изображением единорога или чего-то подобного. Наличие этих игрушек обычно означает какое-то тяжелое заболевание. Часто это пациенты с безнадежной зависимостью от обезболивающих препаратов и явными признаками психиатрической и психологической нестабильности. Как выяснилось, я не одинок в своих наблюдениях: по результатам исследования, проведенного в 1990-е годы Национальным военно-медицинским центром имени Уолтера Рида, наличие мягких игрушек у кровати больного является четким признаком пограничного расстройства личности[392]. В другой работе было показано, что судороги психиатрической природы встречаются у взрослых людей «с синдромом плюшевого мишки» в три раза чаще, чем настоящие эпилептические припадки[393]. В литературе описан случай тридцатилетней женщины, которая при поступлении в больницу привезла с собой семнадцать плюшевых коал, каждая из которых олицетворяла одного из ее бывших психотерапевтов[394].
На прикроватных тумбочках тоже разбросано много подсказок. Религиозные символы, вроде фигурок младенца Иисуса или миниатюрных семисвечников, дают представление о духовной жизни пациента. Книги, которые люди берут с собой в больницу, также могут немало объяснить — многие больные раком читают книги, написанные теми, кто победил эту болезнь. Если книга мне знакома, я часто обсуждаю ее с пациентами. На стенах или на мягкой обивке можно найти другие зацепки. Открытки от друзей и родственников способны стать ключом к пониманию круга общения пациента. Фотокарточки — окно в какой-то день его жизни, где он обычно счастлив, улыбается и окружен своими близкими.
Когда я зашел в палату Кристины, мой взгляд сразу упал на стоящую около ее кровати рамку со свадебной фотографией. Проработав всю жизнь в правительственных учреждениях, она только ближе к сорока годам встретила и полюбила своего теперь уже мужа. Спустя еще немало лет они решили пожениться, но вскоре после свадьбы Кристина начала быстро терять вес. МРТ выявила опухоль в яичниках. Кристине удалили матку, фаллопиевы трубы и яичники, однако фрагменты опухоли остались в ее теле и продолжили расти. После того как первая химиотерапия была признана безуспешной, опухоль начала препятствовать проходимости ее кишечника. Сейчас Кристина лежала в больнице, проходя терапию второй линии: совсем недавно став женой, она боролась за свою жизнь.
Однако, глядя на нее, вы не смогли бы и вообразить, через что она прошла. Это был самый светлый человек из всех вокруг, всегда оптимистично настроенный и никогда не высказывающий жалоб. Врачам и медсестрам даже приходилось уговаривать ее признаваться, когда она испытывает боль. Она говорила, что не хочет быть ни для кого в тягость. Ее улыбка в палате ничем не отличалась от той, что была запечатлена на свадебной фотографии, сделанной меньше года назад. Но Кристина была лишь одной половиной этой фотографии. Вторая половина, которая становилась все более важной, сидела на стуле у ее кровати или в комнате ожидания, а иногда в тревоге ходила по коридорам, пытаясь получить ответы на свои вопросы. Этой второй половиной был муж пациентки, основной представитель ее большой семьи. Бесстрашные опекуны, постоянно находящиеся при пациентах, могут рассказать вам о них гораздо больше, чем любой предмет в палате.
Если сама Кристина — вероятно, благодаря исключительным личным качествам — не падала во время этого испытания духом, даже несмотря на выпадающие клоками волосы и усиливающиеся запоры, ее муж был не настолько непоколебим. Он выглядел так, будто его одолевали страхи, но в то же время изо всех сил старался поддерживать свою жену на этом трудном и в конечном счете обреченном на трагический финал пути.
Итак, если вы достаточно внимательно осматриваете палаты пациентов, вы многое узнаете, но если вы следите за родственниками и друзьями в их палатах, история каждого больного становится совершенно особенной. Во время пребывания Кристины в больнице мне пришлось лечить и пожилого джентльмена с болезнью Альцгеймера, который накануне ночью сбежал из своего дома престарелых на инвалидном кресле с мотором и был обнаружен на автостраде после того, как у него кончилось топливо. Когда я встретил его утром, он был очень мрачен — настолько, что практически не проронил ни слова. Однако едва к нему в палату вошли ярко одетые внуки в сопровождении родителей, его лицо просветлело. Оказалось, что прошлой ночью он так сильно хотел их увидеть, что в припадке вызванного деменцией бреда сел на свое транспортное средство в надежде добраться до семейного дома.
С первобытных времен семья служила источником заботы и комфорта для больных и увечных людей. Однако современный медицинский уход имеет мало общего с той заботой, которую семьи прошлого обеспечивали своим больным. В наше время к уходу предъявляются гораздо более высокие требования, что привело к появлению второй жертвы таких обстоятельств — того члена семьи, который проводит дни и ночи, вкалывая антибиотики, закрепляя пакеты на капельницах, меняя подгузники и покупая медицинское оборудование, иногда не видя конца всем этим занятиям. Очень мало людей за всю историю человечества встречали смерть в полном одиночестве, однако сегодня она более чем когда-либо затрагивает всех, кто окружает умирающего.
Ребенком в Пакистане я редко встречал кого-то неженатого или не имевшего детей. Несмотря на свое повсеместное распространение, институт брака казался моему неокрепшему уму ненужными хлопотами. Перспектива прожить жизнь холостяком казалась многообещающей. Когда я спрашивал родителей, почему необходимо вступать в брак и рожать детей, они не снисходили до серьезного разговора. Вместо этого они (и все, к кому я обращался с подобным вопросом) отвечали, что дети нужны в старости и в болезни.
Это казалось разумным. Мой дедушка умер, когда я был очень маленьким, но моя бабушка по папиной линии, дада, жила с нами. Уход в старости — это одна из причин, по которой рождение сына было и остается в нашей части мира таким желанным: подавляющее большинство пожилых родителей живут со своими сыновьями. Старики до сих пор редко переезжают к дочерям, хотя это правило становится менее жестким по мере того, как женщины начинают вносить все больший вклад в благосостояние семьи.
Ухаживать за дадой никогда не было по-настоящему сложно. Она лежала в больнице всего несколько раз в жизни. Она не принимала никаких лекарств, кроме антидепрессантов. Она дожила до десятого десятка без особых признаков деменции. Однажды она упала с высоты нескольких ступенек и получила глубокий порез на ноге, который удивительно быстро зажил. Когда она сломала бедро, мой отец сразу после операции отвез ее обратно в деревню, где выдумывал для нее разные упражнения. Там у нее спустя некоторое время возникли боли в груди, и в тот же день она скончалась.
Нам было очень легко ухаживать за дадой: мои родители были молоды, а вокруг было кому нам помочь. Рядом жило много родственников, да и сиделку можно было нанять практически даром. Во многом это было похоже на то, как выглядел уход за пожилыми и больными в США несколько десятилетий назад. Отсутствие хронических заболеваний и частая встречаемость трех важнейших причин быстрой смерти (травм, инфекций и ишемической болезни сердца) означали, что типичное количество лет, прожитых в инвалидности, было совсем небольшим. Однако увеличение средней продолжительности жизни сильно изменило облик современного медицинского ухода.
В прежние времена дожить до 90 лет могли только те, кто, подобно моей даде, отличался по-настоящему отменным здоровьем. Но люди вроде нее редко встречаются в США, как, впрочем, и в Пакистане. Большинство пакистанцев не доживают до такого возраста, поэтому их дети тоже достаточно молоды в момент их смерти. Однако современная медицина позволила нам продлить жизнь многих из тех, кто в противном случае умер бы довольно рано. Серьезные успехи в лечении всего на свете, от рака до болезней сердца и легких, позволяют многим из нас жить, невзирая на свои недуги.
Наши усилия по отсрочке смерти дорого нам обошлись. Эту цену платят многие, включая миссис Дуглас (я изменил ее имя), которая в возрасте 84 лет три раза выстрелила в себя в тот день, на который она запланировала семейный пикник[395]. Когда она очнулась в больнице, чудесным образом пережив эту попытку самоубийства, она испытала огромное облегчение, поскольку теперь ей уже не нужно было заботиться о своем 86-летнем муже. Супруг миссис Дуглас сильно сдал и полностью зависел от нее, а она заботилась о нем в одиночку, хотя две их дочери жили неподалеку. Попав в этот замкнутый круг никем не замечаемой заботы о тяжело больном любимом человеке, она уже не первый раз хотела покончить с собой. Позже она призналась, что думала о самоубийстве уже на протяжении двух лет и одна только мысль о такой возможности приносила ей временное облегчение.
Непрофессиональные опекуны встречаются на каждом шагу, но их редко кто-либо замечает. Дочери миссис Дуглас иногда предлагали какую-то помощь, но никогда не могли осознать, насколько ей тяжело. Миссис Дуглас водила мужа по врачам, но у нее самой, несмотря на пожилой возраст, своего врача не было. Даже тот, о ком заботятся, может не замечать, какая нагрузка легла на плечи его опекуна. Основная причина, по которой миссис Дуглас не получала никакой помощи, состояла в том, что ее муж не хотел, чтобы в доме находился чужой человек, и потому отказывался от сиделок. «Я не могла продержаться даже еще сутки», — призналась она врачам в больнице. «Я не раз спрашивала своего мужа, не хочет ли он, чтобы кто-то пришел помочь ему хотя бы принять ванну, но он отказывался». Когда через два месяца после ее попытки самоубийства муж миссис Дуглас умер, эта женщина, которая любила и обслуживала его всю свою жизнь, испытала огромное облегчение.
В гериатрической клинике я однажды встретил пожилого мужчину, который несколько месяцев назад переехал из другого штата, чтобы провести свою старость в Бостоне. Он ушел на пенсию с высокой должности в крупной юридической фирме. Его сопровождала молодая женщина. Оказалось, что его первая жена умерла и он женился на женщине младше себя, чтобы она заботилась о нем на склоне лет. Однако его болезнь прогрессировала, и с ним становилось все сложнее управляться дома. Когда я разговаривал с ними в клинике, мне стало ясно, что его сознание делается все более спутанным. Он с трудом вспоминал принимаемые им лекарства и плохо представлял, что именно с ним происходит. Но одновременно он довольно резко обрывал жену, как только она открывала рот. Вспышки гнева являются частым проявлением деменции[396].
Когда прием был окончен, а я вносил последние детали в карту бывшего юриста, его жена неожиданно вернулась, чтобы поговорить со мной наедине. В ее глазах стояли слезы, а руки дрожали: оказывается, у нее диагностировали очень агрессивную форму рака щитовидной железы. Вместо того чтобы бороться с болезнью, которая почти наверняка станет ее смертным приговором, она пыталась просто продолжать ухаживать за своим мужем. Но одновременно сильное чувство вины, что она, возможно, недостаточно хорошо справляется со своими обязанностями, начало отрицательно сказываться на ее состоянии. По ее собственным словам, он женился на ней, чтобы она заботилась о нем, а не наоборот.
Кроме того, врачи не хотят навязывать пациентам свои религиозные убеждения и опасаются обнажить мировоззренческие разногласия, которые могут оказать негативное влияние на отношения врача и больного[358]. В дополнение ко всему врачи могут не иметь необходимой для ведения подобных разговоров подготовки[359]. Безусловно, это серьезная проблема. В самом начале моей ординатуры во время ночного дежурства в отделении интенсивной терапии мне сообщили о поступлении пациента с сильным кровотечением из пищевода. Раньше он не наблюдался в нашей больнице, поэтому я не имел никакого представления о его истории болезни. В его горло были вставлены две большие трубки, из которых, заполняя контейнер за контейнером, лилась кровь. Время было за полночь. Мы запустили «протокол массивного переливания крови», отчаянно пытаясь не отстать от его кровопотерь. В ходе одного из наиболее впечатляющих медицинских мероприятий, свидетелем которых я когда-либо был, команда медсестер в течение нескольких часов перелила пациенту около 60 литров крови и ее компонентов — вся эта операция по спасению его жизни поражала своей театральной красотой и чудовищной эффективностью. Когда приехавшие в больницу близкие пациента принесли некоторые из его выписок, я начал осознавать, что имею дело с молодым человеком, у которого из-за многолетнего злоупотребления алкоголем развился цирроз печени, а злокачественная опухоль уже распространилась в мозг. В недавнем эпикризе специалиста по паллиативной помощи указывалось, что пациенту осталось жить меньше месяца.
Эта информация изменила всю картину происходящего: вместо того чтобы бороться за спасение человека, которому, вероятно, предстоит долгая жизнь, теперь мы вели неравный бой, стараясь отсрочить неизбежное для того, кто уже неизлечимо болен. Пока я выяснял у хирургов и радиологов, осталась ли еще какая-то возможность помочь этому пациенту, я осознал, что никто так и не поговорил с его семьей. Пройдя по коридору от отделения интенсивной терапии до комнаты ожидания, я увидел там около десятка членов его семьи всех возрастов. Я даже не успел представиться, как его мать тихо спросила:
— Он умирает?
— Да.
Я объяснил им ситуацию, и, поняв, что медицина мало что может тут сделать, они согласились — настало время позволить ему умереть. Я огляделся вокруг: пожилые родственники внимательно слушали, некоторые — утирая слезы, а под ногами, разумеется, бегали дети. После окончания разговора я вернулся в отделение и сообщил медсестрам о встрече с семьей, а потом попросил их начать уборку в палате, поскольку мать пациента хочет попрощаться с сыном. Но тут одна из более опытных медсестер спросила, не хотят ли близкие позвать священника. Я прошел обратно по коридору и задал им этот вопрос. Явно почувствовав облегчение, они ответили утвердительно. Вернувшись, я понял, что забыл узнать их конфессиональную принадлежность. После очередного прохода по коридору, связывавшему хаос, царивший в самом отделении, с мрачной обстановкой зоны ожидания, я отправил сообщение католическому падре, который пришел почти сразу, примерно на рассвете. Он торжественно и печально стоял рядом с койкой пациента, когда мать зашла в последний раз повидать своего сына. Спустя час тот умер.
Подобные меры, касающиеся духовной жизни, важны не только в смертный час, но и на пути к нему. Одно исследование, в рамках которого за 343 больными раком осуществлялось длительное наблюдение до самого момента их смерти, показало, что у тех из них, кому предоставлялась духовная помощь, качество жизни было выше; в отличие от пациентов, кому такая помощь не оказывалась, они с большей вероятностью оканчивали свои дни в хосписе и реже получали перед смертью интенсивное или излишнее лечение. Этот эффект был в пять раз сильнее выражен у тех пациентов, которые в наибольшей мере опирались в борьбе с болезнью на религию, однако он фиксировался и у менее набожных больных[360]. Кроме того, он не зависел от того, предоставлялась ли духовная помощь врачом или священником.
Такие меры, видимо, еще более важны для тех пациентов, кто в большой степени полагается в жизни на поддержку религиозной общины. Дальнейший анализ историй болезни участников описанного выше исследования показал, что те из них, кто сообщал о значительной роли религиозной общины в своей жизни, чаще умирали в отделении интенсивной терапии; к ним с большей вероятностью применялись агрессивные меры, а качество их жизни перед смертью было ниже. Эти пациенты также чаще принадлежали к этническим меньшинствам, у которых меньше шансов окончить среднюю школу или иметь медицинскую страховку, однако даже при введении поправок на эти социоэкономические факторы разница в предсмертном опыте сохранялась. Тем не менее, когда медицинские работники оказывали пациентам духовную помощь, тенденция менялась на обратную и активные прихожане умирали более комфортной смертью, чем обычные больные[361].
Этот парадокс показывает тот зазор, который существует между религиозной культурой вне медицинского контекста и внутри него. Религиозные общины часто напирают на образы надежды и борьбы с болезнью. Таким образом, пациенты, получающие большую поддержку от общины, изначально лучше осведомлены о неизлечимости своего состояния, но качество их жизни выше. Тем не менее, по мере прогрессирования болезни, те идеи, которые ранее придавали им сил, становятся несовместимыми с медицинской реальностью, приводя к снижению качества жизни в конце пути. Предоставляя духовную помощь, врачи и прочий медицинский персонал могут способствовать сужению этого зазора, приводя внутренний настрой пациента в соответствие с состоянием его здоровья. Это является весомым аргументом в пользу тех врачей, которые активно заботятся о наличии у больного духовных сил справиться с ситуацией, независимо от того, работают ли они над этим самостоятельно или привлекают священников.
При обсуждении духовности с пациентом самым сложным для врача является первый шаг. Составление истории болезни — это одна из наиболее чтимых медицинских традиций. Практически с первого дня в медицинской школе студентов учат быть сыщиками, выясняющими все детали, которые могут прояснить причину возникновения кашля, температуры или боли. Лазили ли вы в пещеры? Подогревали ли жареный рис? Чернеет ли со временем ваша моча? Ответы на эти вопросы активируют конкретные нейронные связи в мозгу любого, кто учился в медицинской школе. Ординаторов учат получать от пациентов конфиденциальную информацию, например опрашивать жертву изнасилования. Но лично мне, кажется, ни слова не говорили про то, как составить духовную историю пациента.
Одним из способов начать эту работу может стать простой вопрос: «Считаете ли вы себя духовным или религиозным человеком?» Он является достаточно открытым и непредвзятым, чтобы его можно было рекомендовать как безопасный подход к часто опасной теме[362]. Обычно такого первого шага достаточно, чтобы пациент предоставил всю ту информацию, которой он желал бы поделиться. Больные редко скрывают, какое значение имеют для них их убеждения и как они влияют на получение ими медицинской помощи. А завершить такой разговор всегда можно так: «Каким образом стоит учитывать все это в вашем лечении?»
Другая дилемма, с которой сталкиваются врачи, ведущие такие разговоры, — это предложение присоединиться к общей молитве[363]. Врачи, с которыми я обсуждал эту ситуацию, выработали целый ряд возможных реакций. Некоторые с энтузиазмом принимают традиции и обычаи пациентов и их семей, даже если они не соответствуют их собственным. Другие ведут себя более осторожно, особенно если их просят сделать то, что противоречит их мировоззрению. Иногда пациенты молятся о том, ожидание чего может, по мнению врача, причинить им вред, например о «чуде».
Отношения пациентов с Богом могут быть и напряженными. Многие из них ощущают несправедливость выпавших на их долю страданий. Врач в таких случаях может попробовать утешить, однако это непросто сделать, избегая заверений, которые часто оказываются неправдой, и не затрагивая тем, в которых он не является специалистом. В такие моменты самым целебным для больного подходом будет просто позволить ему выговориться.
Для пациентов, считающих себя атеистами или агностиками, полное молчание — тоже, вероятно, самое лучшее, что может предложить им большинство врачей. Неверующие люди составляют все более значительную долю госпитализируемых пациентов, а их духовные потребности в конце жизни отличаются от таковых у верующих. Многие врачи также не считают себя религиозными людьми. Даже несмотря на то, что в научных журналах мы видим настоящий вал исследований роли духовности в медицине (с 24 посвященных этой теме статей, опубликованных в 1960-е годы, до 2271 в период с 2000 до 2005 года), проблемы неверующих остаются крайне слабо изученными, особенно в том, что касается приближения к смерти[364].
Однажды в мою больницу поступил профессор математики с последней стадией рака, который хотел, чтобы врачи помогли ему умереть, — и это стало одним из самых сложных случаев для всех наших специалистов по онкологии и паллиативной помощи. Хотя каждый пятый американец выбирает в анкетах пункт «религиозная принадлежность отсутствует», такая позиция редко встречается среди умирающих[365]. Специалисты по паллиативной помощи, столь искушенные во всем, что касается вопросов вечности, просто теряли дар речи от откровенных и рациональных заявлений этого больного.
Хотя происхождение веры в сверхъестественные силы и божества покрыто тайной (и многими слоями археологического мусора), природа неверия остается для нас еще менее понятной. Неверующие люди видят истоки своих убеждений в наследии эпох Возрождения и Просвещения, в работах таких философов, как Юм, Ницше, Кант и Рассел. Несмотря на все аргументы, выдвигаемые когнитивными психологами, археологами, социологами и философами эволюции, неистребимость неверия и его все большее распространение в богатых обществах, кажется, опровергает идею, что в человеческое сознание изначально заложена потребность в религиозных верованиях[366]. Неверие может укореняться примерно так же, как и религия: оно усваивается ребенком от родителей или окружения, особенно в скандинавских странах и других развитых обществах, где современное неверие все в большей степени воспринимается как норма[367]. Так как религия требует от сознания определенной склонности к анимизму, те, у кого она отсутствует, оказываются не в состоянии вообразить существование разумного владыки мира. По этой же причине атеистические взгляды встречаются и у детей-аутистов[368]. Неверие также тесно связано с достатком[369]. Ежедневные переживания по поводу своего благосостояния заставляют людей интересоваться царящей во всей вселенной благородной и справедливой силой, которая делает оправданными их страдания. Но для многих других разрыв с религией означает отказ от всех заложенных в них с рождения инстинктов и традиций ради поиска связного контекста для своей жизни. Таким образом, движение к отсутствию религиозных взглядов может напоминать то, как многие люди приходят к религии и духовности.
Никто на самом деле не знает, сколько людей считают себя неверующими, а проведение опросов на эту тему обычно сопряжено с трудностями. Многие респонденты, относящие себя к какой-либо религии, не обладают внутренней религиозностью. Например, в одном европейском исследовании лишь 33 % врачей, которые называли себя иудеями, действительно верили в метафизические положения этой религии[370]. Аналогичные результаты были получены и в США, где внутреннюю религиозность продемонстрировали лишь 34 % врачей-иудеев[371]. Схожие данные имеются и для представителей иных конфессий.
Проблему составляет и терминология. В отличие от религиозных групп, неверующие достаточно разнородны и не обязательно осознают себя как общность. Термин «атеист» часто используется в отношении всех, кто не верит в существование высшей силы, тем самым объединяя их в одну группу. Однако этот термин не только не передает все разнообразие неверующих, но и отвергается многими, кого традиционно считают атеистами. В одном опросе, проведенном среди членов атеистических организаций, респонденты предпочитали называть себя «скептиками», «свободомыслящими» и «секулярными гуманистами»[372]. Некоторые выбирали понятия «секулярист» или «натуралист», в то время как другие предложили новое самоназвание — «умник»[373].
Основная причина, по которой неверующие не любят слово «атеист», — это связанная с ним стигма. Опрос, недавно проведенный в США Исследовательским центром Пью, показал, что атеисты (наравне с мусульманами) остаются наименее одобряемой группой населения, выделяемой по религиозному признаку[374]. Американцы неохотно голосуют за атеистов[375] или вступают с ними в брак[376]. Согласно поразительным результатам одного исследования, для среднестатистического американца не заслуживающий доверия человек с преступными наклонностями ассоциируется с атеистами или насильниками, но не с верующими[377].
Однако дискриминация атеистов связана не только с терминологией. Участники одного опроса в равной мере предвзято отнеслись как к атеистам, так и к тем, у кого «нет веры в Бога»[378]. Это недоверие в первую очередь вызвано существованием ментальной связи между безнравственностью и нерелигиозностью[379]. Такая широко распространенная настороженность по поводу атеистов означает, что они, скорее всего, склонны держать свои убеждения в секрете[380].
Неверующие, хотя они скрываются и таятся, составляют все более заметную долю населения — по данным одного исследования, их насчитывается до полумиллиарда человек по всему миру[381]. В это число также входят агностики, которые не уверены ни в существовании, ни в отсутствии божества и чувствуют, что бессильны решить этот вопрос. Недавно проведенный в США опрос показал, что, хотя ни к одной из религий себя не отнесли лишь 14 % населения, целых 26 % невозможно признать ни духовными, ни религиозными людьми[382].
Исследования свидетельствуют, что пациенты, как правило, более религиозны, чем население в целом. В одном из таких исследований, которое проводилось среди женщин с онкологическими заболеваниями, подавляющее большинство участниц сообщили, что они очень религиозны, и эта доля все увеличивалась по мере приближения к смерти[383]. Перед самым концом пациенты обычно колеблются между двумя противоположными, но усиливающими одно другое чувствами страха и надежды. В этом состоянии вопросами духовности начинают задаваться даже те, кто прежде не имел никаких религиозных убеждений. В рамках исследования, проведенного в Шотландии, ученые общались с шестью терминальными пациентами, которые ранее не были религиозными людьми, однако с развитием болезни начали размышлять о духовных вопросах и смысле жизни[384]. Одна пациентка признала, что воспринимала окружающую реальность как должное, пока была здорова, и выразилась следующим образом: «Всем нам не повредит немного помощи, когда мы загнаны в угол». Некоторые респонденты выражали гнев по отношению к Богу («Бог заботится только о своих»), в то время как другие задавались более фундаментальными вопросами («Во что превратится мое тело?» или «Как я узнаю других?»).
Вопреки поговорке, в окопах все-таки встречаются атеисты, и их взгляд на свое существование диаметрально противоположен мировоззрению религиозных людей. Один пациент-атеист сформулировал свое восприятие жизни и смерти так: «Мы живем, мы совершенствуемся и обновляемся, а затем мы освобождаем место». Другой сказал: «Я просто считаю, что мы рождаемся, живем и умираем, в основном повинуясь закону случайных чисел»[385].
Некоторые атеисты не так благосклонно реагируют на духовные разговоры незадолго до смерти. Один из них заявил: «Самое важное, чего бы я хотел, — это защиты от тех, кто может воспользоваться ситуацией с моим здоровьем как удобным моментом, чтобы обратить меня в веру в какое-либо магическое существо и высший дар вечной жизни»[386]. Священников часто приводят к неверующим людям — иногда это делают обеспокоенные работники больницы, а иногда члены семьи пациента, которые не разделяют его убеждений[387]. В то время как одни пациенты относятся к такому вмешательству спокойно, другие воспринимают это как проявление неуважения. В качестве аналогии можно привести ситуацию, когда кто-то сознательно направил раввина к пациенту-индуисту. В отсутствие лучших альтернатив некоторые неверующие предпочитают тишину разговорам о чем-то сверхъестественном.
Стремление неверующих к рациональному пониманию жизни сохраняется до самого последнего момента. Поскольку они не верят в загробную жизнь, такие люди, как правило, связывают весь смысл своего существования с реальным миром. Они сосредоточены на том, чтобы максимально сократить страдания и выполнить свои обязательства по отношению к тем, кого любят. Их стремление к личной автономии доходит до того, что они хотят самостоятельно определять даже тот момент, когда испустят последний вздох. Это является одной из причин, по которой 95 % атеистов (самая большая доля из всех конфессий) одобряют идеи эвтаназии и оказания помощи при самоубийстве[388]. Подобная тенденция наблюдается и у неверующих врачей, которые на фоне своих религиозно настроенных коллег с большей вероятностью являются сторонниками эвтаназии[389].
Однако, как и в случае любого другого мировоззрения, сила таких убеждений неодинакова у разных людей. По причине полного отсутствия организационной структуры, а также поскольку понятие «неверующие» является удобной категорией для очень неоднородной группы людей, которые не ассоциируют себя ни с одной из основных религий, для них характерен весь спектр воззрений на процесс умирания. У верующих людей мысли о смерти часто усиливают религиозные чувства, и точно так же они могут подтолкнуть к вере вечно колеблющихся агностиков. Но на атеистов, как правило, напоминания об их собственной смертности не оказывают никакого влияния[390].
Во многих отношениях атеисты похожи на людей, которые привержены идее сверхъестественного: они смотрят вокруг и глубоко внутрь себя, чтобы обнаружить смысл в своей жизни и в мире, где они живут. Некоторые находят красоту в Боге, а другие способны найти ее лишь в волшебной комбинации нейромедиаторов и электрических импульсов, которые формируют наш сознательный опыт. Некоторые видят структуру, в то время как другие — хаос. Однако смерти боятся как наиболее пылкие из верующих, так и самые непримиримые еретики. Задача врача — сопровождать и направлять своего пациента в наиболее тревожный период его жизни. Смерть навещает любого из нас лишь единожды, однако врачи сталкиваются с ней чаще, чем кто-либо другой, и становятся свидетелями всех ее этапов. В наши обязанности, независимо от того, согласны мы с этим или нет, входит говорить на том языке, который лучше всего соотносится с убеждениями пациента. Атеизм не просто негативное мировоззрение: в неверующих заключено нечто большее, чем отсутствие религии. Сейчас врачи стараются освоиться в роли духовных помощников верующих, но добиться того же самого в случае с теми, для кого смерть не является актом преодоления, будет еще труднее.
На протяжении почти всей истории человечества религия и духовность были тесно связаны с медициной. Врачи выступали и в роли шаманов, а религиозные гимны служили заодно и рецептами. В некоторых обществах это различие по-прежнему отсутствует. На моих глазах в пакистанскую поликлинику пришел молодой человек с жалобой на импотенцию. Врач, набожный мусульманин с густой бородой, записал на бланке для рецептов короткую молитву на арабском языке и протянул ее пациенту. Когда пациент попробовал ее прочесть, врач резко оборвал его: «Говори это горлом, а не губами — если читать неправильно, она не подействует». Пациенту было неловко за свое произношение.
Религия, подобно политике, хотя и является силой добра, одновременно будит сильные страсти. Во многих точках планеты религиозные разногласия приводят к массовым убийствам и геноциду. Хотя далеко не все люди громко заявляют о своей вере, для многих она по-прежнему очень важна. Видимо, именно поэтому в наше время не принято обсуждать религиозные вопросы на рабочем месте. Это правило особенно тщательно соблюдается на северо-востоке США, где я проходил свое обучение.
Но для пациента, в отличие от врачей, не существует глубокого различия между религиозными и любыми другими вопросами, особенно если он приближается к концу своего земного существования. Его переживания похожи на опыт человека внутри рушащегося здания: он будет хвататься за все, что попадется под руку, независимо от того, насколько хрупким или скользким является этот предмет. В смерти, как и в жизни, нам в первую очередь важен контроль. Как и в жизни, иногда мы тешим себя иллюзиями, будто можем на что-то влиять. Тем не менее люди находят разные способы осуществлять такой контроль: некоторые в самом деле все контролируют, а другие сознательно бросают руль. Иногда пациенты оставляют все решения за врачами, иногда за своими близкими, а иногда за Богом.
Математик, который хотел, чтобы врачи помогли ему умереть, так и не получил желаемого. За исключением этого, наша команда предлагала ему все что угодно — но пациент остался недоволен. Практически сразу после выписки он умер при загадочных обстоятельствах. Не имея возможности поставить точку в своей жизни при содействии кого-то другого, вероятно, он взялся за дело сам.
Область, где пересекаются религия, духовность и смерть, — запретная тема для большинства врачей. Многие считают ее ящиком Пандоры, раскрыв который мы нанесем непоправимый вред. Однако не разговаривать с пациентом о его вере равносильно тому, чтобы не признавать его личностью. Более того, по правилам Комиссии по аккредитации учреждений здравоохранения США и Всемирной организации здравоохранения врачи обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии с религиозными взглядами и духовными потребностями своих пациентов[391]. Руководства по паллиативному уходу предусматривают составление духовной истории, которая содержит информацию о вероисповедании пациента и о его нуждах в этом отношении.
Важнее всего в работе с пациентами помочь им найти то, что обеспечит им комфорт в тот момент, когда рушится их мир. Джули Нопп, один из наиболее опытных специалистов по паллиативному уходу в моей больнице, сказала мне однажды дождливым днем:
Некоторым пациентам в трудные времена помогает семья или близкий друг; другие гуляют в лесу и ищут единства с природой. Вполне естественно, что для людей с сильными религиозными убеждениями важна вера. Для того, кто глубоко верует, всегда есть то, на что он может опереться, что его утешает и что находится рядом с ним уже долгое время. Такой человек привык полагаться на это в сложных ситуациях.
Я вспомнил эти слова, когда очутился у постели пожилой женщины, на долю которой выпали жуткие испытания. После многих лет борьбы с изнуряющим ревматоидным артритом у нее возникли трудности с дыханием. Она легла в больницу, где компьютерная томография показала, что у нее рак легких. Биопсия выявила наиболее агрессивный тип этого заболевания — мелкоклеточный рак легких. Вскоре ей понадобилось подключение к аппарату искусственной вентиляции. Немедленно была начата высокодозная химиотерапия, и после нескольких неудачных попыток отключить аппарат ИВЛ пациентка все-таки начала дышать сама.
Из тумана наркоза вышла женщина, полная оптимизма, остроумия и тепла. Она спросила команду отделения интенсивной терапии: «А что произойдет, если я решу, что больше не хочу всего этого?» Она была готова на интубацию, но категорически возражала против СЛР. Но спустя неделю она снова начала сдавать. Ей приходилось напрягать каждый мускул, чтобы сделать всего один вдох. После того как были испробованы все средства, я уведомил ординатора отделения интенсивной терапии, что направляю ее обратно к ним. Когда я сообщил об этом ей, она, к моему удивлению, отказалась. Ей хватило прошлого раза.
Я совсем не мог понять ее отношения. Она дышала так тяжело, что крылья ее носа дрожали. Это определенно был не лучший момент для такого разговора, но ясность ее сознания была поразительной. Она испытала химиотерапию и знала, что та ей не помогает. Она устала от чередования госпитализаций и выписок. Она сообщила мне и остальным членам нашей команды, собравшимся у ее кровати, что хотела бы, чтобы ей создали комфортные условия и оставили в покое. Когда мы спросили, хочет ли она принимать препарат, который облегчит ее дыхание, но сделает сонливой, она согласилась. Когда же мы спросили, знает ли она, что, вероятно, уже не вернется домой, она осталась совершенно невозмутимой.
Я стоял рядом с ее кроватью, а она продолжала смотреть кулинарное телешоу, которое показывали по телевизору за моей спиной. Это была хрупкая женщина в огромных очках; ее руки были искривлены артритом, но волосы были изящно уложены, как после парикмахерской. Если можно так выразиться, она казалась слишком спокойной, и эта ситуация была непривычной для всех нас.
— Вы бы хотели, чтобы мы кому-то позвонили?
— Нет.
— Есть ли у вас какие-то незавершенные дела?
— Нет.
— Важны ли в вашей жизни религия или духовность? — спросил я, и она посмотрела на меня так, будто не верила своим ушам.
— Нет.
— Не хотели бы вы побеседовать со священником?
— Нет.
Она никуда не спешила и внимательно следила, как блондинка на телеэкране потягивает свой коктейль и пробует десерты. Некоторым людям нужна вся помощь, какую мы только можем предложить. Они хотят, чтобы мы держали их за руку, молились вместе с ними, обсуждали их сны, смотрели их фотографии, пробовали их еду, ходили с ними по коридорам и мечтали, чтобы боль ушла прочь. Однако есть и те, кто в нас совсем не нуждается, кто готов к смерти до такой степени, как будто это единственное, что он по-настоящему умеет делать. Многие из величайших достижений человечества возникли из страха — в качестве примеров можно назвать религию, медицину и юмор. Тем не менее человек, который смотрит смерти в лицо с абсолютной невозмутимостью — это все равно зрелище, которое радует сердце и свидетельствует о безграничной силе, сокрытой в каждом из нас.
Когда бремя несут опекуны
Смерть всегда была семейным делом. Однако произошедшая со смертью метаморфоза изменила и роль семьи в судьбе медленно умирающего человека. Учитывая увеличение продолжительности жизни, в наше время люди часто становятся основными опекунами{3} своих родителей, когда сами готовятся выйти на пенсию. Несмотря на огромные изменения, смерть по-прежнему редко происходит в изоляции, а значит, затрагивает и множество людей, которые окружают умирающего.
На первый взгляд все больничные палаты выглядят одинаково. Те же белые простыни и полотенца, анонимные фотографии и мягкая обивка на стенах, пакеты с физиологическим раствором и свисающие катетеры. Пациенты тоже в конечном итоге похожи один на другого в своих светло-голубых больничных сорочках, тапочках на нескользящей подошве и с «больничной» прической, когда волосы стоят вертикально из-за того, что человек так долго прикован к постели. То же относится и к докторам с их пейджерами и медицинскими халатами, карманы которых набиты ручками и бланками, так что больным остается только гадать, каким человеком является тот или иной специалист. Однако если приглядеться повнимательнее, можно немало узнать о пациентах просто по тому, как выглядит их палата.
Некоторые не приносят с собой почти ничего. Обычно это означает одно из двух: либо пациент был госпитализирован в срочном порядке, либо это его первая госпитализация. Я знаю это только лишь потому, что видел, как хорошо подготовлены пациенты, часто лежащие в больницах. Едва оглядев палату такого больного — все эти запасные пижамы, хорошо хранящиеся лакомства и пузырьки с шампунями, — можно сказать, что патология сделала из него «профессионального пациента». Некоторые из них ведут дневники, в которых подробно фиксируют все аспекты своего здоровья, делая пометки о ежедневном объеме мочи, походах в туалет, кровяном давлении, уровне сахара и прочих важных параметрах.
Мне регулярно бросается в глаза такая деталь: некоторые взрослые пациенты берут с собой в больницу крупные мягкие игрушки. У таких людей, как правило, имеется и пушистое покрывало с изображением единорога или чего-то подобного. Наличие этих игрушек обычно означает какое-то тяжелое заболевание. Часто это пациенты с безнадежной зависимостью от обезболивающих препаратов и явными признаками психиатрической и психологической нестабильности. Как выяснилось, я не одинок в своих наблюдениях: по результатам исследования, проведенного в 1990-е годы Национальным военно-медицинским центром имени Уолтера Рида, наличие мягких игрушек у кровати больного является четким признаком пограничного расстройства личности[392]. В другой работе было показано, что судороги психиатрической природы встречаются у взрослых людей «с синдромом плюшевого мишки» в три раза чаще, чем настоящие эпилептические припадки[393]. В литературе описан случай тридцатилетней женщины, которая при поступлении в больницу привезла с собой семнадцать плюшевых коал, каждая из которых олицетворяла одного из ее бывших психотерапевтов[394].
На прикроватных тумбочках тоже разбросано много подсказок. Религиозные символы, вроде фигурок младенца Иисуса или миниатюрных семисвечников, дают представление о духовной жизни пациента. Книги, которые люди берут с собой в больницу, также могут немало объяснить — многие больные раком читают книги, написанные теми, кто победил эту болезнь. Если книга мне знакома, я часто обсуждаю ее с пациентами. На стенах или на мягкой обивке можно найти другие зацепки. Открытки от друзей и родственников способны стать ключом к пониманию круга общения пациента. Фотокарточки — окно в какой-то день его жизни, где он обычно счастлив, улыбается и окружен своими близкими.
Когда я зашел в палату Кристины, мой взгляд сразу упал на стоящую около ее кровати рамку со свадебной фотографией. Проработав всю жизнь в правительственных учреждениях, она только ближе к сорока годам встретила и полюбила своего теперь уже мужа. Спустя еще немало лет они решили пожениться, но вскоре после свадьбы Кристина начала быстро терять вес. МРТ выявила опухоль в яичниках. Кристине удалили матку, фаллопиевы трубы и яичники, однако фрагменты опухоли остались в ее теле и продолжили расти. После того как первая химиотерапия была признана безуспешной, опухоль начала препятствовать проходимости ее кишечника. Сейчас Кристина лежала в больнице, проходя терапию второй линии: совсем недавно став женой, она боролась за свою жизнь.
Однако, глядя на нее, вы не смогли бы и вообразить, через что она прошла. Это был самый светлый человек из всех вокруг, всегда оптимистично настроенный и никогда не высказывающий жалоб. Врачам и медсестрам даже приходилось уговаривать ее признаваться, когда она испытывает боль. Она говорила, что не хочет быть ни для кого в тягость. Ее улыбка в палате ничем не отличалась от той, что была запечатлена на свадебной фотографии, сделанной меньше года назад. Но Кристина была лишь одной половиной этой фотографии. Вторая половина, которая становилась все более важной, сидела на стуле у ее кровати или в комнате ожидания, а иногда в тревоге ходила по коридорам, пытаясь получить ответы на свои вопросы. Этой второй половиной был муж пациентки, основной представитель ее большой семьи. Бесстрашные опекуны, постоянно находящиеся при пациентах, могут рассказать вам о них гораздо больше, чем любой предмет в палате.
Если сама Кристина — вероятно, благодаря исключительным личным качествам — не падала во время этого испытания духом, даже несмотря на выпадающие клоками волосы и усиливающиеся запоры, ее муж был не настолько непоколебим. Он выглядел так, будто его одолевали страхи, но в то же время изо всех сил старался поддерживать свою жену на этом трудном и в конечном счете обреченном на трагический финал пути.
Итак, если вы достаточно внимательно осматриваете палаты пациентов, вы многое узнаете, но если вы следите за родственниками и друзьями в их палатах, история каждого больного становится совершенно особенной. Во время пребывания Кристины в больнице мне пришлось лечить и пожилого джентльмена с болезнью Альцгеймера, который накануне ночью сбежал из своего дома престарелых на инвалидном кресле с мотором и был обнаружен на автостраде после того, как у него кончилось топливо. Когда я встретил его утром, он был очень мрачен — настолько, что практически не проронил ни слова. Однако едва к нему в палату вошли ярко одетые внуки в сопровождении родителей, его лицо просветлело. Оказалось, что прошлой ночью он так сильно хотел их увидеть, что в припадке вызванного деменцией бреда сел на свое транспортное средство в надежде добраться до семейного дома.
С первобытных времен семья служила источником заботы и комфорта для больных и увечных людей. Однако современный медицинский уход имеет мало общего с той заботой, которую семьи прошлого обеспечивали своим больным. В наше время к уходу предъявляются гораздо более высокие требования, что привело к появлению второй жертвы таких обстоятельств — того члена семьи, который проводит дни и ночи, вкалывая антибиотики, закрепляя пакеты на капельницах, меняя подгузники и покупая медицинское оборудование, иногда не видя конца всем этим занятиям. Очень мало людей за всю историю человечества встречали смерть в полном одиночестве, однако сегодня она более чем когда-либо затрагивает всех, кто окружает умирающего.
Ребенком в Пакистане я редко встречал кого-то неженатого или не имевшего детей. Несмотря на свое повсеместное распространение, институт брака казался моему неокрепшему уму ненужными хлопотами. Перспектива прожить жизнь холостяком казалась многообещающей. Когда я спрашивал родителей, почему необходимо вступать в брак и рожать детей, они не снисходили до серьезного разговора. Вместо этого они (и все, к кому я обращался с подобным вопросом) отвечали, что дети нужны в старости и в болезни.
Это казалось разумным. Мой дедушка умер, когда я был очень маленьким, но моя бабушка по папиной линии, дада, жила с нами. Уход в старости — это одна из причин, по которой рождение сына было и остается в нашей части мира таким желанным: подавляющее большинство пожилых родителей живут со своими сыновьями. Старики до сих пор редко переезжают к дочерям, хотя это правило становится менее жестким по мере того, как женщины начинают вносить все больший вклад в благосостояние семьи.
Ухаживать за дадой никогда не было по-настоящему сложно. Она лежала в больнице всего несколько раз в жизни. Она не принимала никаких лекарств, кроме антидепрессантов. Она дожила до десятого десятка без особых признаков деменции. Однажды она упала с высоты нескольких ступенек и получила глубокий порез на ноге, который удивительно быстро зажил. Когда она сломала бедро, мой отец сразу после операции отвез ее обратно в деревню, где выдумывал для нее разные упражнения. Там у нее спустя некоторое время возникли боли в груди, и в тот же день она скончалась.
Нам было очень легко ухаживать за дадой: мои родители были молоды, а вокруг было кому нам помочь. Рядом жило много родственников, да и сиделку можно было нанять практически даром. Во многом это было похоже на то, как выглядел уход за пожилыми и больными в США несколько десятилетий назад. Отсутствие хронических заболеваний и частая встречаемость трех важнейших причин быстрой смерти (травм, инфекций и ишемической болезни сердца) означали, что типичное количество лет, прожитых в инвалидности, было совсем небольшим. Однако увеличение средней продолжительности жизни сильно изменило облик современного медицинского ухода.
В прежние времена дожить до 90 лет могли только те, кто, подобно моей даде, отличался по-настоящему отменным здоровьем. Но люди вроде нее редко встречаются в США, как, впрочем, и в Пакистане. Большинство пакистанцев не доживают до такого возраста, поэтому их дети тоже достаточно молоды в момент их смерти. Однако современная медицина позволила нам продлить жизнь многих из тех, кто в противном случае умер бы довольно рано. Серьезные успехи в лечении всего на свете, от рака до болезней сердца и легких, позволяют многим из нас жить, невзирая на свои недуги.
Наши усилия по отсрочке смерти дорого нам обошлись. Эту цену платят многие, включая миссис Дуглас (я изменил ее имя), которая в возрасте 84 лет три раза выстрелила в себя в тот день, на который она запланировала семейный пикник[395]. Когда она очнулась в больнице, чудесным образом пережив эту попытку самоубийства, она испытала огромное облегчение, поскольку теперь ей уже не нужно было заботиться о своем 86-летнем муже. Супруг миссис Дуглас сильно сдал и полностью зависел от нее, а она заботилась о нем в одиночку, хотя две их дочери жили неподалеку. Попав в этот замкнутый круг никем не замечаемой заботы о тяжело больном любимом человеке, она уже не первый раз хотела покончить с собой. Позже она призналась, что думала о самоубийстве уже на протяжении двух лет и одна только мысль о такой возможности приносила ей временное облегчение.
Непрофессиональные опекуны встречаются на каждом шагу, но их редко кто-либо замечает. Дочери миссис Дуглас иногда предлагали какую-то помощь, но никогда не могли осознать, насколько ей тяжело. Миссис Дуглас водила мужа по врачам, но у нее самой, несмотря на пожилой возраст, своего врача не было. Даже тот, о ком заботятся, может не замечать, какая нагрузка легла на плечи его опекуна. Основная причина, по которой миссис Дуглас не получала никакой помощи, состояла в том, что ее муж не хотел, чтобы в доме находился чужой человек, и потому отказывался от сиделок. «Я не могла продержаться даже еще сутки», — призналась она врачам в больнице. «Я не раз спрашивала своего мужа, не хочет ли он, чтобы кто-то пришел помочь ему хотя бы принять ванну, но он отказывался». Когда через два месяца после ее попытки самоубийства муж миссис Дуглас умер, эта женщина, которая любила и обслуживала его всю свою жизнь, испытала огромное облегчение.
В гериатрической клинике я однажды встретил пожилого мужчину, который несколько месяцев назад переехал из другого штата, чтобы провести свою старость в Бостоне. Он ушел на пенсию с высокой должности в крупной юридической фирме. Его сопровождала молодая женщина. Оказалось, что его первая жена умерла и он женился на женщине младше себя, чтобы она заботилась о нем на склоне лет. Однако его болезнь прогрессировала, и с ним становилось все сложнее управляться дома. Когда я разговаривал с ними в клинике, мне стало ясно, что его сознание делается все более спутанным. Он с трудом вспоминал принимаемые им лекарства и плохо представлял, что именно с ним происходит. Но одновременно он довольно резко обрывал жену, как только она открывала рот. Вспышки гнева являются частым проявлением деменции[396].
Когда прием был окончен, а я вносил последние детали в карту бывшего юриста, его жена неожиданно вернулась, чтобы поговорить со мной наедине. В ее глазах стояли слезы, а руки дрожали: оказывается, у нее диагностировали очень агрессивную форму рака щитовидной железы. Вместо того чтобы бороться с болезнью, которая почти наверняка станет ее смертным приговором, она пыталась просто продолжать ухаживать за своим мужем. Но одновременно сильное чувство вины, что она, возможно, недостаточно хорошо справляется со своими обязанностями, начало отрицательно сказываться на ее состоянии. По ее собственным словам, он женился на ней, чтобы она заботилась о нем, а не наоборот.