Современная смерть. Как медицина изменила уход из жизни
Часть 7 из 65 Информация о книге
Для доступа к библиотеке пройдите авторизацию
Он родился в 1904 году в Канзасе и получил при рождении имя Гарри Унангст. Однако он никогда не ладил со своим отцом, работавшим ночным сторожем, и впоследствии сменил фамилию на Бичер. После окончания химического факультета и защиты диссертации по химии Бичер переключился на медицину, окончив медицинскую школу и хирургическую ординатуру в Бостоне. Хотя первоначально он занимался научными исследованиями в области физиологии, опыт работы в качестве военного хирурга привлек его внимание к малоизученным на тот момент областям медицины. Общение с ранеными военными, которые утверждали, что не чувствуют боли, несмотря на ранения, подтолкнуло его к изучению эффекта плацебо. Бичер одним из первых ввел в клинические исследования практику сравнения действенности препаратов именно с плацебо, а не с отсутствием приема чего бы то ни было.
Бичер отстаивал права участников экспериментов на людях, и это закрепило за ним репутацию одного из пионеров биоэтики. Хотя об общих принципах проведения подобных экспериментов он писал еще начиная с 1959 года, лишь в середине 1960-х ему удалось обратить внимание публики и медицинского сообщества на ужасы современной ему практики[215]. Выступая перед журналистами на конференции в штате Мичиган, он представил восемнадцать случаев вопиющего нарушения этических принципов[216]. Его утверждение, что подобное являлось нормой для ведущих научных центров, вызвало бурное обсуждение в прессе и привело к шквалу критики со стороны других врачей. Когда Бичер послал обзор таких случаев в The Journal of the American Medical Association, статья была отвергнута редакцией, однако впоследствии, в 1966 году, ее опубликовали в The New England Journal of Medicine. В этой статье, которую называли «самой влиятельной, когда-либо написанной об экспериментах на людях»[217], перечислялось двадцать два случая, где либо не было должным образом полученного согласия пациентов, либо их неправильно лечили, либо подвергали странным или вредным процедурам.
Бичера также интересовали вопросы, возникающие в связи с пребыванием пациентов в необратимой коме. В статье, посвященной этическим проблемам ухода за «больными в безнадежно бессознательном состоянии», он писал о необходимости дать определения жизни, смерти и момента смерти в мире, где легкие и сердце уступили первенство головному мозгу[218]. Бичер определял человеческую жизнь как «способность коммуницировать с другими», однако он с подозрением относился к праву пациентов быть оставленными в покое, поскольку им угрожали «похитители органов». Выход из этого тупика он видел в «сотрудничестве врачей, юристов, богословов и философов в точном анализе ситуации». В 1968 году, вскоре после публикации этой статьи, Генри Бичер дождался исполнения своего желания. Мало того, именно ему довелось возглавить группу специалистов, объединившихся, чтобы дать современное определение смерти — определение, которым мы пользуемся до сих пор.
Получив в 1967 году письмо от Бичера, декан Гарвардской медицинской школы объявил о создании комитета, который должен был решить, действительно ли кто-то может считаться мертвым, несмотря на то что у него сохраняется сердцебиение или способность дышать с помощью аппарата искусственной вентиляции легких. Бичер был назначен председателем этого комитета, и он собрал настоящую сборную специалистов, которая включала трех неврологов, нейрохирурга, хирурга-трансплантолога, профессора права, историка медицины и других специалистов. Вероятно, члены комитета осознавали, что сделанные ими выводы окажут влияние не только на медицину, но и в целом на восприятие смерти обычными людьми. Их отчет был опубликован в номере The Journal of the American Medical Association от 5 августа 1968 года[219]; даже сами его авторы не могли представить, что он повлияет на социальные, правовые, медицинские и философские аспекты смерти в большей мере, чем любой предшествующий документ. Достаточно отметить, что именно благодаря этому отчету в повседневный язык вошел термин «смерть мозга» — что бы мы ни думали о его оправданности.
Однако прежде чем начать разбираться, что такое смерть мозга, важно понять, как работает сам мозг и как он определяет наши представления о жизни и сознании. Головной мозг и спинной мозг в совокупности формируют центральную нервную систему, а сам головной мозг можно разделить на такие крупные части, как мозговой ствол и конечный мозг, который состоит из двух знаменитых, покрытых складками полушарий, заполняющих наш череп. Мозговой ствол — это целый ряд структур, которые крепятся к полушариям и соединяют головной мозг со спинным. Ствол выполняет несколько важных функций: он содержит в себе все нервные пути, идущие от спинного мозга к головному. Эти пути отвечают за движения и ощущения во всех частях тела ниже лица, включая конечности и задействованные в дыхании мышцы. Мозговой ствол служит и местом соединения с мозгом черепных нервов, отвечающих за вкус, запах и зрение, а также за движения и чувствительность лица. Кроме того, ствол участвует в формировании одной из самых удивительных особенностей того, что в разговорной речи мы называем жизнью — сознания.
Гарвардский комитет обращался к юридическому сообществу в той же мере, что и к медицинскому, ясно осознавая, как сильно суды отстали от успехов медицинской реаниматологии. Комитет отмечал, что «закон исходит из предположения, что медицинские критерии смерти устоялись и не вызывают сомнения у врачей», добавляя, что суды по старинке продолжают полагаться в определении смерти на показатели жизненно важных функций.
Таким образом, основной задачей гарвардского комитета было «определить необратимую кому как новый критерий смерти» и «выявить характеристики навсегда отказавшего мозга». Комитет сосредоточил свое внимание на четырех основных критериях смерти мозга. Во-первых, речь шла о невосприимчивости к любым внешним раздражителям, включая сильную боль и шум. Во-вторых, человек после смерти мозга не может двигаться или самостоятельного дышать. Для пациентов, подключенных к аппарату искусственной вентиляции легких, был предложен специальный «апноэ-тест», который позволяет врачам определить, действительно ли пациент не дышит, не лишая при этом людей с функционирующим мозгом поставляемого аппаратом кислорода. В-третьих, не должен фиксироваться ни один рефлекс организма. Нам известен ряд врожденных автоматических рефлексов, которые люди приобрели или не успели потерять в ходе эволюции. Заставляющее ногу разогнуться сокращение мышцы бедра после легкого удара под коленной чашечкой — это пример спинального рефлекса; автоматическое моргание при прикосновении к глазу или сужение зрачков в ответ на свет — рефлексы головного мозга. Необходимым условием смерти признавалось отсутствие как спинальных рефлексов, так и рефлексов головного мозга. Четвертый и последний критерий требует, чтобы электроэнцефалограмма на протяжении 10 или 20 минут представляла собой прямую линию без какой-либо заметной реакции на болевые или звуковые раздражители.
Комитет рекомендовал, чтобы соответствие пациента этим критериям устанавливалось специалистами, которые одновременно не были его лечащими врачами и не были задействованы в возможной последующей пересадке его органов. Первые три критерия — это тесты, которые любой врач может выполнить прямо у койки больного, однако лучше всего этому обучены неврологи. Стоит отметить, что этим трем критериям будет удовлетворять и больной, у которого обширную и непоправимую травму получил один лишь мозговой ствол. Четвертый критерий, ЭЭГ, отражает электрическую активность полушарий головного мозга и соответствует тому, что можно назвать высшими функциями мозга. Протокол гарвардского комитета требовал выполнить все эти тесты дважды с перерывом в 24 часа, а также в отсутствие таких состояний, как переохлаждение или передозировка веществами, которые могут подавлять работу нервной системы. Пациент, который удовлетворял всем четырем критериям, более не был пациентом. На самом деле он был трупом и должен был быть объявлен умершим.
Гарвардский комитет довел эту новую концепцию смерти мозга до сведения всемирной аудитории так, как это не делалось прежде никогда. Тем не менее наследие Генри Бичера, человека, который руководил созданием этих рекомендаций, является весьма спорным. Бичера часто называют основателем современной биоэтики. Я, как и многие другие, впервые прочел его статью в The New England Journal of Medicine на занятиях по биоэтике. Однако недавно рассекреченные документы показывают ту сторону деятельности Бичера, которую, вероятно, не могли себе вообразить даже самые непримиримые его оппоненты.
До того как стать специалистом по этике, Бичер был одним из ведущих ученых, разрабатывавших для Вооруженных сил США и ЦРУ препараты, которые могли использоваться для повышения результативности допросов и пыток[220]. Согласно опубликованным уже после смерти Бичера отчетам, он возглавлял работу над программой ЦРУ, в рамках которой с целью сломить жертв пыток тестировались такие вещества, как мескалин и ЛСД. Бичер не только проводил эксперименты над ничего не подозревавшими пациентами Массачусетского госпиталя общего профиля (который, по его словам, «создавал почти идеальные условия для изучения этой проблемы прямо в Бостоне»), но и сотрудничал с врачами, которые работали на нацистов, включая одного генерала вермахта, проводившего смертельные эксперименты над заключенными концентрационных лагерей. Он даже рекомендовал главе медицинской службы армии США использовать наркотики вроде ЛСД «в качестве средства ведения биологической войны». По иронии судьбы именно отказ ЦРУ от использования наркотических средств для повышения эффективности пыток и переход разведчиков на поведенческие методики, впервые предложенные психологом Дональдом Хеббом, лишили Бичера финансирования и тем самым подтолкнули его к тому, чтобы внести свой вклад в развитие биоэтики.
Бичер также несет основную ответственность за популяризацию термина «смерть мозга». Это произошло вопреки предупреждениям члена гарвардского комитета и нобелевского лауреата Джозефа Мюррея об опасности использования этого словосочетания[221]. Хотя авторы отчета явно подразумевали, что пациенты с мертвым мозгом на самом деле мертвы, многие неспециалисты по-прежнему испытывают в этой связи замешательство. Комитет стремился дать смерти определение, в котором бы нашли отражение современные технические возможности, однако поскольку смерть мозга не была названа просто смертью, для многих она стала новым, менее серьезным типом смерти.
На фоне развития дела Джахи Макмат наша команда пыталась понять, жив или мертв наш собственный пациент. Это был деликатный и скрупулезный процесс, и я немного волновался, не повлияет ли на его исход вновь обострившееся внимание прессы к проблеме смерти мозга. Мы выждали несколько дней, пока уровень героина в его крови не стал ниже порога обнаружения, поскольку наркотик мог смешать нам все карты. Даже во время нашего ожидания первые признаки (а точнее, их отсутствие) заставляли предположить худшее. У пациента отсутствовали все рефлексы, а его кровяное давление могло одномоментно повыситься до значения в 200 миллиметров ртутного столба, а затем резко упасть до едва уловимого. Иногда у него был жар, а иногда нам приходилось согревать его холодеющее тело специальным электрическим одеялом.
Осознавая близость конца, отец пациента однажды отозвал меня для разговора в семейную комнату. Это было небольшое, выкрашенное в оранжевый цвет помещение без окон, с несколькими стульями и стопкой бульварных журналов для отвлечения от душевной боли. Он сел рядом с девушкой своего сына, на которой были черная футболка и джинсы. Я ни разу не видел его без армейской бейсболки. Он был ветераном, который повидал на своем веку достаточно смертей, но никогда не был свидетелем чего-то подобного.
«Он выживет?» — спросил он у меня. Я прокручивал в голове те слова, которые собирался ему сказать. Я хотел дать уклончивый ответ и выиграть время, чтобы мы могли выполнить все положенные шаги, однако в итоге не сделал ни того, ни другого. Я ответил ему, что, хотя пока мы не можем быть в этом абсолютно уверенными, у его сына почти нет шансов восстановить работу мозга.
Он склонил голову и снял головной убор. Девушка его сына заплакала. Он посмотрел на нее, а затем перевел взгляд на меня. Его серые глаза были красными от слез. Это был гордый человек, которого раздавила бессмысленная трагедия. Он прочистил горло, надеясь, что его голос не дрогнет, и начал: «Он страдал всю свою жизнь…»
Его слова повисли в воздухе подобно зловещей туче. В медицинской школе будущие врачи проводят бесчисленное количество часов, учась разговаривать. Их обучают собирать историю болезни, выведывать конфиденциальную информацию, обобщать и представлять данные, но в основном их учат преподносить плохие новости. После многих лет семинаров и занятий по навыкам общения умение говорить было, возможно, единственным, что я накрепко усвоил. Врачи обладают огромным багажом специальных знаний, которыми они обожают хвастаться перед обычными людьми. Взгляните на группу врачей: тот, кто больше всех говорит, обычно и самый главный, а студенты-медики, как правило, слишком робеют, чтобы вымолвить хоть слово. Возможно, врачи много — и даже слишком много — говорят, особенно на встречах, подобных этой, именно для того, чтобы заполнить тишину. Для врача, который любит держать ситуацию под контролем, молчание означает пугающую неопределенность и хаос. Боялся их и я.
Казалось, воздух в тот момент сгустился, а стены грозили рухнуть нам на головы. Мой инстинкт подсказывал, что мне нужно утешить, отвлечь, рассказать что-то нейтральное, сказать хоть что-то, что угодно, но я продолжал ждать. Запищал мой пейджер. Его пронзительный сигнал прервал на мгновение мои размышления, выведя меня из равновесия. Иногда, если я застреваю на совещании или попадаю в ситуацию, которая мне не особенно нравится, я отправляю себе сообщение на пейджер с собственного смартфона. Когда после задержки в десять с небольшим секунд пейджер подает голос, я делаю серьезное лицо, молча убираю его в чехол и выхожу с наигранно целеустремленным видом. Иногда такими спасительными сообщениями обмениваются ординаторы, вызволяя своих заскучавших друзей. Может, это и сейчас было моим пропуском на свободу?
Я рассматривал эту возможность лишь то короткое время, которое понадобилось, чтобы отбросить такие мысли. Мне было любопытно, что говорилось в сообщении, но я поборол и это желание. Я оставил свой пейджер в чехле. Вероятно, единственный раз за весь тот день я позволил тяжелой тишине проникнуть в свое сознание. Слова сменились звуком глубокого дыхания. Вместо того чтобы слушать, я теперь пристально смотрел.
Совладать с тишиной было для меня так важно потому, что мне часто приходится разговаривать с людьми, которые растеряны, ошеломлены и одиноки. Пациенты и члены их семей иногда, кажется, ищут субтитры внизу экрана, пока я занудно твержу им то, что звучит для них как иностранный язык. Разговоры в конце жизни имеют тенденцию выглядеть как переговоры, а не как беседа. Тишина же позволяет утихнуть эмоциям и найти равновесие между тем, чего хочет сердце и тем, что знает ум. По-моему, отец думал о своем сыне, перебирая за это короткое мгновение все сохранившиеся у него воспоминания о единственном ребенке. Когда он вновь заговорил, он уже полностью владел голосом и, казалось, окончательно понял, что действительно хочет донести до меня в связи с состоянием сына: «Я хочу, чтобы он больше не страдал».
Гарвардские критерии были опубликованы в тот момент, когда роль смерти в общественной жизни и массовой культуре резко возросла. Движимая технологиями, приправленная политикой и запятнанная страхом, с 1960-х годов смерть стала настоящей одержимостью, способствуя продажам газет, книг, фильмов и музыкальных записей. Именно в 1960-е смерть была «открыта заново» и привлекла к себе ученых всех специальностей, включая социологию, историю, антропологию, юриспруденцию, этику и, конечно, медицину[222]. Однако пока смерть становилась все более важной темой общественного и академического дискурса, все меньше людей наблюдали ее в реальности, так как уход из жизни все чаще переносился в стены больниц.
После публикации гарвардских критериев возникло понимание важности определения смерти. Ранее, когда решения об объявлении лица умершим выносились на рассмотрение суда, судьи чаще всего полагались на «Юридический словарь Блэка» (Black’s Law Dictionary). Он мало чем им помогал, бездарно определяя смерть как «конец жизни; прекращение существования», хотя и добавлял после этого более конкретную формулировку: «полное прекращение кровообращения и остановка жизненно важных функций, таких как дыхание, биение пульса и т. д.»[223]. До появления гарвардских критериев суды автоматически «принимали во внимание» это определение, ошибочно полагая, что в медицинском сообществе по этому вопросу достигнут полный консенсус.
Гарвардские критерии сыграли важную роль в привлечении всеобщего внимания к переменам в понимании смерти, и их влияние стало ощущаться в судах почти сразу после публикации в 1968 году. Более того, смерть в то время была настолько горячей темой, что даже для их включения в законодательство потребовалось всего около года.
Не далее как в 1967 году, всего за год до публикации гарвардских критериев, в деле о жутком убийстве 79-летней Деллы Пайк, совершенном ее 85-летним мужем Айзеком, который пять раз выстрелил жене в голову, прежде чем последним патроном совершить самоубийство, Верховный суд штата Канзас определил смерть как «прекращение всех жизненно важных функций», даже если они поддерживались искусственным путем[224]. Но уже в 1970-м штат Канзас стал первым, чей конгресс принял закон, официально дополнявший традиционное определение смерти по показателям жизненно важных функций недавно предложенным определением смерти мозга. К недостаткам этого акта, вскоре скопированного несколькими другими штатами, включая Мэриленд, Нью-Мексико, Виргинию и Оклахому, относились некоторые формулировки, которые вводили в заблуждение или вызывали беспокойство. Определение смерти, принятое в Канзасе, включало расплывчатые разговорные выражения — в частности, смерть констатировалась после того, как «все попытки реанимации признавались безнадежными», и если «создавалось впечатление, что дальнейшие попытки реанимации и поддержания жизни не будут успешными». Кроме того, в канзасском законе смерть мозга устанавливалась в качестве момента, после которого становилась возможной трансплантация. Это только усилило подозрения, что единственной причиной для создания нового определения смерти было облегчение изъятия органов.
Канзасский закон был встречен как критикой, так и одобрением. Один юрист заявлял, что «он предвзят в пользу трансплантационной хирургии» и «может нанести ущерб уважительному отношению общества к медицинской профессии»[225], а другие называли его подход «смелым и новаторским»[226]. Также не избежали критики и сами гарвардские критерии. В 1970-е годы по ним было нанесено несколько чувствительных ударов[227]: например, использование термина «необратимая кома» для описания смерти мозга было подвергнуто критике как вносящее дополнительную путаницу в и без того запутанную тему. Комитет также ошибочно считал, что после смерти мозга отсутствуют спинальные рефлексы. Впоследствии выяснилось, что это не так, поскольку рефлекторная дуга таких рефлексов (скажем, коленного) может сохраняться даже при полностью разрушенных конечном мозге и мозговом стволе. Наконец, хотя протоколом подчеркивалась важность исключения других причин угнетения работы мозга, а для подтверждения отсутствия дыхания врачам рекомендовались такие способы, как апноэ-тест, никаких четких инструкций по выполнению этих шагов не приводилось.
В 1978 году Американская ассоциация юристов предложила свою версию «типового закона», который представлял собой шаг вперед по сравнению с замысловатой формулировкой канзасского варианта[228]. В этом новом тексте прямо говорилось следующее: «Для всех юридических целей человеческое тело с необратимым и полным прекращением работы мозга в соответствии с обычными и общепринятыми стандартами или медицинской практикой считается мертвым». Этот типовой закон, принятый несколькими штатами, хотя и признавал смерть мозга юридически, содержал мало информации о том, как должен ставиться подобный диагноз. Предполагаемая связь между определением смерти мозга и трансплантацией получила новое подтверждение, когда штат Иллинойс использовал положения, рекомендованные Американской ассоциацией юристов, в тексте поправки к Единому закону об анатомическом дарении, изначально принятому в 1968 году для упрощения донорства органов. К концу 1970-х годов, по мере того как все больше штатов юридически признавали смерть мозга, содержание подобных законов становилось все более противоречивым. Штат Вайоминг, например, принял решение определить смерть мозга как прекращение «целенаправленной, в отличие от случайной, мозговой активности»[229]. Это открывало еще один ящик Пандоры: гарвардские критерии содержали требование отсутствия любой активности мозга без какой-либо оценки ее целенаправленности. Кроме всего прочего, было неясно, позволяют ли доступные нам технологии вообще провести подобную оценку.
Именно в это время президент Джимми Картер учредил специальный орган для решения этических вопросов медицины, и первой рассмотренной им проблемой стало определение смерти. Президентская комиссия по изучению этических проблем в медицине, биомедицинской науке и поведенческих исследованиях, созданная в 1978 году, опубликовала свой первый отчет «Определяя смерть» в 1981-м[230]. Возглавляемая правоведом и специалистом по этике Александром Капроном комиссия включала людей самых разных специальностей, в том числе богословов. В этом докладе, отметив разноголосицу в юридических определениях смерти в разных штатах, комиссия представила текст Единого закона о констатации смерти (Uniform Determination of Death Act, UDDA) и предложила всем штатам принять его в качестве местного закона о смерти. Этот документ предполагал дальнейшее использование в качестве определения смерти традиционного критерия кровообращения, но дополнял его оговоркой о «необратимом и полном прекращении функций всего головного мозга, включая мозговой ствол».
UDDA был быстро принят большинством штатов в качестве акта, регулирующего юридическое понимание смерти. Хотя он узаконил смерть мозга как одну из форм смерти, он не слишком подробно останавливался на вопросе определения смерти мозга. Тем не менее в особом приложении к отчету комиссии коротко описывались различные тесты, которые могли использоваться для диагностики отсутствия мозговой деятельности, кровообращения и рефлексов мозгового ствола.
До сегодняшнего дня определение смерти мозга не претерпело особых изменений по сравнению с первоначальной формулировкой, разработанной в 1960-е годы. Несмотря на это, оно не перестает быть предметом все более ожесточенных дискуссий. Если верить заголовкам теленовостей и газетных статей, люди, у которых констатирована смерть мозга, выздоравливают чуть ли не каждый день. Однако у большинства таких пациентов смерть мозга устанавливалась без проведения полноценного тестирования. На самом деле соответствие пациента всем критериям смерти мозга приносит облегчение не только врачам, но и его близким. Дело в том, что, как мне еще предстояло выяснить на собственном опыте, между комой и смертью мозга существует огромная зона неопределенности.
После встречи с близкими моего пациента я вернулся в ординаторскую отделения интенсивной терапии и рассказал остальным членам команды о реакции семьи на происходящее. Слухи о встрече уже дошли до коллег, и за нашим столом появилось новое лицо. Это была медсестра из банка органов — женщина средних лет, на шее у которой болтались очки на цепочке. Понимая, к чему клонится дело, наш административный персонал решил связаться с ней заранее. Работы ей хватало с избытком: она носилась между больницами от одного пациента с мертвым мозгом к другому. «У нас настоящая героиновая эпидемия», — сказала она нам о молодых мужчинах, которые тянутся к этому наркотику, как мотыльки на свет лампы. Вечно ускользающий от возмездия дракон заманивал в свою ядовитую пещеру сотни и сотни людей, превращая их в полые, побитые жизнью манекены.
Нам еще только предстоял откровенный разговор с семьей о донорстве органов. Пока для этого было слишком рано, учитывая, что мы еще ждали проведения некоторых подтверждающих тестов и интерпретации их результатов. Но женщина из банка органов была здесь для того, чтобы поговорить не с семьей, а с нами.
Донорство органов всегда было очень деликатной темой. Десятки тысяч людей по всему миру обязаны своей жизнью почкам, легким или сердцам, с которыми они не родились. При многих заболеваниях трансплантат является единственным «лекарством», которое могут предложить врачи, но донорские органы остаются, пожалуй, наиболее дефицитным ресурсом на свете. Несмотря на то что знания людей об этой сфере растут, число трансплантаций в целом остается фактически неизменными, по крайней мере на протяжении последних нескольких десятилетий.
Даже само решение начать обсуждение донорства органов сопряжено со многими трудностями. Лечащие врачи опасаются, что это будет воспринято как нежелание полностью посвятить себя лечению конкретного пациента и возможный конфликт интересов. В последнюю очередь я хотел бы натолкнуть своих пациентов или их семьи на мысль, что у меня есть какой-то низменный мотив завладеть жизненно важными органами, отказав больному в спасительном лечении.
Кроме того, врачи не всегда в полной мере осведомлены о критериях констатации смерти мозга. Исследование, проведенное в 1989 году, показало, что лишь около трети врачей и прочих практиков, которые должны владеть этой информацией, действительно обладали ею[231]. Несмотря на всю свою славу, смерть мозга довольно редко встречается за пределами нейрохирургических или неврологических отделений интенсивной терапии, куда поступает большинство пациентов с черепно-мозговыми травмами. Даже среди пациентов с такими травмами, являющимися наиболее распространенной причиной смерти мозга, у все меньшего числа больных мозг в итоге полностью прекращает деятельность. Только в самое последнее время мы наблюдаем всплеск случаев смерти мозга, обусловленный эпидемией зависимости от болеутоляющих опиатов[232]. Наконец, в разных больницах приняты не совсем идентичные процедуры установления смерти мозга и немного разные перечни входящих в нее тестов[233]. Медсестра из банка органов четко сказала нам, что не хочет, чтобы кто-либо из нашей команды начинал это обсуждение с родственниками до того, как с ними поговорит она сама или работник социальной службы.
Тем не менее всем казалось, что в случае нашего пациента это произойдет еще нескоро. Прежде чем мы могли приступить к каким-либо обследованиям, необходимо было дождаться, чтобы опиаты полностью исчезли из мочи пациента. Когда спустя несколько дней это произошло, мы сняли его электроэнцефалограмму, которая представляла собой абсолютно ровные линии, что совпадало со сделанным после клинического обследования выводом о вероятной смерти мозга. При выполнении апноэ-теста пациент так и не начал дышать без помощи аппарата искусственной вентиляции легких. Согласно большинству стандартов, мозг пациента был мертв, однако принятый в нашей больнице порядок требовал проведения еще одного исследования: необходимо было сделать компьютерную томограмму сосудов мозга и установить, поступает ли к нему кровь. Тем не менее, хотя КТ может зафиксировать кровоснабжение мозга, она ничего не сообщает нам о сохранности функций этого органа.
Пока все это происходило, близкие нашего пациента практически жили в больнице, обосновавшись в семейной комнате. Идя в кафетерий во время своих длинных ночных смен, я видел их там в пижамах. Я уговаривал их отдохнуть, не забывать посреди всех этих испытаний заботиться о самих себе, но они не двигались с места. Безусловно, они отчасти надеялись на чудо, на то, что он каким-то образом придет в себя и скажет: «Привет!», что все произошедшее окажется страшным сном, но, думаю, в первую очередь они хотели быть рядом с ним, когда настанет неизбежный конец.
Несмотря на то что его мозг получил огромные повреждения, остальные органы моего пациента были в относительном порядке. Его сердце билось, почки фильтровали, печень синтезировала. Посреди всей этой трагедии тот факт, что он мог бы сделать бесценный подарок нескольким другим людям, придавал мне некоторую надежду. Однако время поджимало: его сердечный ритм был нестабилен, артериальное давление скакало, температура колебалась между жаром и ознобом. Мы отчаянно пытались приблизиться к какой-либо определенности.
Но только теперь начали осознавать, что, наоборот, увязли в неопределенности и что КТ лишь усугубила ситуацию. Ее результаты показали, что в артериях не было кровотока, но в венах наблюдалось некоторое движение. Что это означало? Отражал ли венозный кровоток нечто важное? Сама по себе работа аппарата искусственной вентиляции легких могла вызывать в груди изменения давления, достаточно большие, чтобы объяснить некоторое движение крови в венах. Кроме того, приток крови к мертвой ткани вроде ничего не должен менять. Сначала рентгенологи были не уверены в своем заключении, но в итоге заявили, что результаты КТ свидетельствуют о смерти мозга. Однако руководительницу нашей команды ординаторов отделения интенсивной терапии это не убедило. Испытывая озабоченность после недавних неоднозначных ситуаций, осознавая накал общественной полемики, как раз наводнившей телеэкраны и, возможно, учтя изначальную неуверенность рентгенологов, она приняла решение, что пациент не удовлетворяет в полной мере критериям смерти мозга, несмотря на указывающие на нее результаты всех анализов и клинического обследования.
Возможно, все это было выражением того внутреннего напряжения, которое неизменно существует между врачами, с одной стороны, и пациентами и их семьями — с другой. За фасадом нашего профессионального языка мы прятали попытки побороть собственную неуверенность. Даже внутри нашей команды никто не понимал до конца, что именно происходит и что следует из множества данных, имевшихся в нашем распоряжении. Семье также непросто давалась эта неопределенность. Они видели на больничной койке любимого человека, который выглядел живым, но в котором отсутствовали все известные им черты. Каждый раз, когда они говорили с нами, они надеялись на некоторую ясность. Со своей стороны, мы осознавали, что обязаны предоставлять им конкретную и связную информацию, не скрывая неизбежную неоднозначность наших выводов.
Для семьи пациента этот новый прилив неопределенности был подобен удару ножом в темноте. Мы пригласили поучаствовать в нашем внутреннем совещании медсестру из банка органов, которая присутствовала на подобных мероприятиях чаще, чем кто-либо из нас. «Следуйте своему протоколу», — сказала она, подразумевая, что нам нельзя идти на поводу у эмоций. Когда наконец всей командой мы вышли к близким пациента, мы сказали им, что его мозг находится на пороге смерти и что у него нет шансов на полноценное восстановление неврологических функций. Однако при всем при том смерть мозга еще не наступила…
Отец, законный представитель пациента в области медицинского ухода, раздумывал недолго. Безусловно, все эти дни он ждал какой-либо конкретной информации о состоянии своего сына, и, похоже, у него сложилось четкое представление о том, какими были бы его пожелания, если бы тот мог сам их высказать. «Он не хотел бы оставаться в таком состоянии» — вот что мы услышали. Девушка сына обняла пожилого мужчину, уткнувшись лицом в его пиджак. Мне показалось, что до этой эпопеи они не слишком хорошо знали друг друга. Сейчас же, по всей видимости, человеку, который их сблизил, оставалось жить совсем недолго.
То, что я увидел на лице отца, было не болью, но облегчением, ощущением, что его сын, наконец, вот-вот перестанет страдать. Он не знал подробностей того, что будет происходить, но знал, чего больше не должно было быть: искусственной вентиляции, сигналов тревоги, электродов ЭЭГ и бесчисленных процедур. Во многих отношениях понимать смерть так, как это всегда делал он, было проще. Когда мы развернулись, чтобы оставить их вдвоем, обдумывали, в какой момент начать процедуру так называемой терминальной экстубации, финального отключения пациента от аппарата искусственной вентиляции легких. Я как раз снимал халат и перчатки, когда девушка ошарашила меня полным бесповоротности вопросом: «Он всегда мечтал помогать другим людям. Сможет ли он пожертвовать свои органы?»
Я был совершенно не готов к ответу. Поскольку мозг пациента еще не был мертв, даже говорить о трансплантации в этот момент казалось бессмысленным. Если мы были неспособны констатировать смерть мозга, как мы могли выполнить это последнее желание? К своему огромному облегчению, я услышал голос нашей руководительницы: «Да, такая возможность есть».
Действительно, такая возможность была. Ведь не стоит забывать, что люди, как и прежде, умирают и по-другому: когда их сердце просто перестает биться. Можно как будто без опасений сказать: остановка сердца — это настолько простая смерть, что констатировать ее смог бы и ребенок, приложивший палец к запястью. И все же будем осторожны — ведь, если судить по накалу описанных выше дискуссий, даже сердечной смерти не суждено было остаться прежней в обстановке резко возросшего внимания к концу жизни.
Когда останавливается сердце
Ни один наш орган не связан с жизнью так, как сердце — ни буквально, ни метафорически. У сердца всегда были особые отношения с эмоциями и чувствами, которые приписываются ему и по сей день. Кто знает, когда это началось: когда сердце поэта сильнее забилось при взгляде на возлюбленную, когда охотники убегали от хищного зверя, чтобы самим не стать жертвами, или в миг полной тишины, когда раздавалось только подобное тиканью часов биение сердца.
В древние времена сердце не просто считалось средоточием эмоций; оно также воспринималось как орган, наиболее важный для жизни. Согласно папирусу Эберса, созданному около 1500 года до н. э., сердце не только способствует циркуляции жидкостей вроде крови, пота и семени, но и наполняет человеческое тело «витальным духом», сущностью жизни. В текстах папируса также содержалось, вероятно, самое первое клиническое описание сердечной недостаточности[234]. Знания, собранные древними египтянами, распространились по миру, и эстафетная палочка перешла к Древней Греции[235].
Считается, что древнегреческая медицина началась с Асклепия[236]. Его посох, обвитый змеей, и в наши дни остается повсеместно принятым символом медицины и здравоохранения. По распространенной версии, это память о неядовитых змеях, в огромном количестве водившихся в его храме: они были одним из многих предполагаемых целебных средств, ради которых паломники шли туда из самых дальних уголков Греции.
Главным среди последователей Асклепия был Гиппократ, называемый отцом медицины. Он родился на острове Кос в 460 году до н. э. и стал первым, кто отделил медицину от до того тесно связанных с ней областей — магии, религии и философии[237]. Сердце привлекало особенное внимание Гиппократа, но даже он не мог точно определить, где скрыта жизнь человека: некоторые приписываемые ему труды указывают, что сознание является порождением мозга, а в других предполагается, что дух и эмоции сосредоточены в сердце. Именно поэтому до середины XVIII столетия остановка кровообращения считалась единственным верным признаком смерти[238].
По мере того как в XVII и XVIII веках медицина становилась более объективной, для постановки диагноза отсутствия жизни начали использоваться физиологические признаки, в том числе остановка дыхания и кровообращения, развитие трупного окоченения, падение температуры тела, расширение зрачков и расслабление ануса[239]. Тем не менее некоторые из этих признаков оказались весьма ненадежными. Низкое кровяное давление и шок часто приводят к тому, что пульс почти не прощупывается. Состояния вроде инсульта могут вызывать расширение зрачков. Мышечный спазм и кататонический синдром часто походят на трупное окоченение. Пациенты, которые едва не утонули или долгое время провели на холоде, часто имеют пониженный ритм сердцебиения и низкую температуру тела, а сами они могут окоченеть от холода — все это повышает для них вероятность оказаться «мнимоумершими». Подобные изъяны дали авторам The British Medical Journal основание сделать в 1885 году следующее утверждение: «Правда состоит в том, что едва ли на какой-нибудь один признак наступления смерти, за исключением гнилостного разложения, можно полагаться как на надежный и безошибочный»[240]. Таким образом, именно посмертное разложение тела стало в XVII и XVIII веках «золотым стандартом» абсолютно уверенной диагностики смерти, хотя большинство смертей и констатировалось до начала этого процесса.
В XIX столетии люди были больше, чем когда-либо прежде, одержимы идеей так называемого преждевременного погребения, когда того, кто все еще был жив, ошибочно признавали мертвым и, следовательно, хоронили заживо. Понятие «мнимой смерти» стало привлекать пристальное внимание общества. Даже Эдгар Аллан По считал эту тему «слишком ужасной, чтобы служить предметом вымысла»{2}. В рассказе «Преждевременное погребение», опубликованном в 1844 году, он описывает такие случаи, которые встречались «не раз» и даже в жуткой вселенной По были «одной из ужаснейших пыток, какие когда-либо приходилось испытывать смертному»[241]. В нескольких сюжетах этого рассказа люди — обычно молодые красавицы — оказываются похороненными, впав в бесчувственное состояние временного прекращения обычных жизненных функций.
В ведущих медицинских журналах того времени, таких как The Lancet и The British Medical Journal, часто размещались сообщения о пациентах, которые были объявлены мертвыми c последующим опровержением этого диагноза. В основном это происходило с больными, которые входили в состояние «истерического транса» или «летаргического сна»[242]. В письме редактору журнала Scientific American некий мистер Уильямсон из Лондона делился в 1896 году своими наблюдениями за «несколькими подтвержденными случаями» мнимой смерти — «состояния, которое настолько напоминает настоящую смерть, что даже наиболее искушенный специалист поверит, что этот человек действительно мертв»[243]. Это состояние настолько глубоко, что «даже самый опытный врач, судебно-медицинский эксперт или гробовщик не сможет отличить мнимую смерть от настоящей ни по внешним признакам, ни с использованием стетоскопа, ни при помощи какого-либо другого предлагаемого в литературе метода».
Повсеместно продвигались сложные и детально описанные, но почти не имевшие под собой научной основы методики, которые были призваны определить, действительно ли мертв тот или иной человек[244]. Высказывалось предположение, что находящиеся в состоянии мнимой смерти люди впадали в так называемый анабиоз, когда «жизнь существует только в качестве возможности своего возрождения». Большинство сообщений о случаях преждевременного диагностирования смерти были сомнительными: ни в одном из них не было документального подтверждения осмотра пациента квалифицированным медиком. Более того, когда некий врач занялся в 1896 году изучением случая воскрешения одного местного мальчика, он выяснил, что вся история о ребенке, который страдал от хронического заболевания, был объявлен умершим, а затем очнулся непосредственно перед тем, как его положили в гроб, была выдумкой[245].
Для более длительного наблюдения за трупами в моргах принимались специальные законы[246]; также разрабатывались «безопасные гробы» и склепы, из которых можно было выбраться. Новые, подтверждающие смерть тесты охватывали круг признаков, куда более широкий чем тот, что использовался со времен Гиппократа. Подобные методы были гораздо более инвазивными и весьма гротескными: тела окатывали кипятком, кололи острыми предметами или стимулировали веществами вроде горчицы, которую пихали умершим в нос с целью вызвать какую-либо реакцию. Их погружали в воду, чтобы проверить наличие пузырьков, подтверждающих дыхание[247]. Под кожу вводился нашатырный спирт с последующим наблюдением за появлением признаков воспаления. Выдвигалась идея до самого сердца протыкать тело специальной булавкой с закрепленным на противоположном конце флажком, который, в случае движения, свидетельствовал бы о том, что сердце все еще бьется. «Тест Фубера» вообще предусматривал вскрытие грудной клетки скальпелем, после чего в разрез вводился палец, которым прощупывалось возможное биение сердца.
Даже несмотря на то, что смерть всегда была нашим спутником, битва вокруг ее диагностирования не стихла и с появлением передовых диагностических технологий. Если судить по случаю с Джахи Макмат, диагностика смерти (или жизни — в зависимости от вашей точки зрения) остается таким же мучительным процессом, как и в рассказах Эдгара Аллана По.
Появление стетоскопов и ЭКГ в огромной мере упростило регистрацию работы сердца. Однако полагаться на остановку сердца при констатации смерти мы перестали в 1960-е годы, после публикации гарвардских критериев, когда новые достижения медицины побудили, наконец, врачей серьезно отнестись к принятию решения о наступлении смерти. Аристотель и многие другие мыслители прошлого считали, что переход от жизни к смерти является размытым и постепенным. Эту точку зрения разделяли и некоторые наши современники, например Томас Старзл, первым выполнивший в 1963 году пересадку печени. Он описывал жизнь как «ниспадающую кривую»[248] и полагал, что жизнь постепенно покидает человека по мере его приближения к смерти. Возникновение возможности пересадки органов не просто привело к отказу от устаревших представлений о смерти, но и заставило врачей полностью осознать этические и юридические последствия объективного определения момента, когда человек уже фактически не является человеком. Спустя всего год после первой пересадки человеческого сердца, выполненной Кристианом Барнардом в 1967 году, The Journal of the American Medical Association уже писал в редакционной статье, что «устанавливать правила диагностики смерти должны врачи, а не юристы»[249].
До XX века квалификация хирурга определялась быстротой его рук. Анестезия и гигиена дали хирургам то, чего им всегда не хватало, — время. Постепенно пределы возможностей хирургии расширились, позволив пересадку органов от одного человека к другому, однако это происходило методом проб и фатальных ошибок. Французский хирург Матье Жабулей, который вместе с Алексисом Каррелем развивал методы сшивания кровеносных сосудов, стал первым, кто предпринял попытку провести пересадку органа человеку[250]. В 1906 году он вживил двум пациентам почки козы и свиньи, однако допустил роковую ошибку, неправильно соединив сосуды. Оба пациента, разумеется, вскоре умерли. В Киеве хирург Юрий Вороной старался спасти шесть человек, которые попытались покончить с собой при помощи ртути, что привело к тяжелой почечной недостаточности. Тем не менее стремление всех шестерых свести счеты с жизнью перевесило усилия Вороного, и его пациенты все равно скончались.
После того как некоторые из недостатков ранней трансплантационной хирургии были устранены, врачи начали осознавать, что иммунная система пациентов, которые получат донорские почки, начнет ожесточенную борьбу против этого постороннего объекта. Иммунная система человека всю жизнь тренируется обнаруживать клетки и ткани, которые не имеют отличительных признаков системы-хозяина и, соответственно, признаются чужеродными. Ксенофобия иммунной системы будет, очевидно, направлена и на инородный орган, обрушивая на него достойную «Звезды Смерти» ответную реакцию, которая почти наверняка приведет к смерти хозяина. Хотя развитие такого иммунного ответа было успешно предотвращено Джозефом Мюрреем, который в 1956 году провел пересадку почки от одного однояйцевого близнеца другому[251], на свете пока не существовало надежного способа сделать эту процедуру доступной для большинства, не обзаведшегося однояйцевыми близнецами. Несмотря на смелые попытки некоторых врачей подавить иммунную систему организма-хозяина при помощи облучения, лишь появление препаратов-иммуносупрессоров вроде азатиоприна помогло ослабить иммунный ответ и сделало возможным долгосрочное принятие организмом донорских органов.
В ходе развития трансплантационных методов хирурги поняли, что когда донор уже мертв, успех операции зависит от того, насколько быстро орган будет извлечен после смерти организма. Кое-какие хирурги, включая бельгийца Гая Александра, решили не дожидаться формирования консенсуса и разработали собственные критерии определения того, умер ли человек[252]. Хотя некоторые органы, в том числе и почки, могут быть извлечены при жизни донора, многие другие невозможно получить, не убив того, кому они принадлежали. Даже почки в большинстве случаев изымаются у недавно умерших — из-за нехватки живых людей, готовых пожертвовать этим органом.
Люди умирают с незапамятных времен, но никогда прежде чья-то смерть не могла стать источником жизни. Соглашаясь на изъятие своих органов, люди могли теперь завещать надежду и жизнь тем, у кого их раньше не было. Возможно, именно это побудило нас определить смерть не только философски, но и эмпирически, причем воспроизводимым и надежным способом. Даже один-единственный человек, ошибочно признанный мертвым, мог поставить под удар всю благородную миссию по пересадке органов. Тем не менее отсутствие точного определения смерти не остановило многих хирургов в их попытках определить границы возможного хирургического вмешательства в конце жизни.
Кристиан Барнард не шел к хирургической славе традиционным путем, который обычно пролегал через операционные одного из знаменитых научно-медицинских центров США или Европы. Однако это не помешало ему мечтать о величайшей из побед — о пересадке сердца человека. Родившись и получив образование в Южной Африке, этот бур не имел ни происхождения под стать прочим хирургам того времени, ни обширного научного опыта таких специалистов, как Адриан Кантровиц из больницы Маймонида в Бруклине, который отрабатывал технику пересадки сердца на сотнях лабораторных собак. Кантровиц, возможно, ближе всего подошел к решительному рывку в 1966 году, когда посреди ночи у него дома раздался телефонный звонок. Ему предстояло выполнить пересадку сердца от ребенка с плоской ЭЭГ другому ребенку со множественными врожденными пороками сердца. Однако его скальпель удержали коллеги, которые умоляли дождаться того момента, когда ребенок-донор станет мертвым-мертвым, подразумевая под этим, что его сердце перестанет биться. После того как спустя час сердцебиение у ребенка наконец прекратилось, Кантровиц вскрыл его грудную клетку и обнаружил, что сердце уже начало разлагаться и было непригодно для пересадки.
Но, как бы то ни было, Барнард был всерьез настроен стать первым хирургом, проведшим пересадку сердца, и ему удалось получить идеальное донорское сердце при самых трагических обстоятельствах. 2 декабря 1967 года 25-летняя Дениз Дарвалл ехала на машине домой с просмотра фильма «Доктор Живаго» вместе с родителями и братом. На полпути они решили купить карамельный торт в местной кондитерской. Дениз и ее мать переходили дорогу, когда их сбил автомобиль, за рулем которого сидел пьяный водитель. Мать Дениз умерла на месте, а сама девушка, которую отбросило в кювет, получила тяжелую черепно-мозговую травму. Она была немедленно доставлена в больницу и подключена к аппарату искусственной вентиляции легких, однако ее шансы восстановить нормальные неврологические функции оценивались как нулевые.
Врачи больницы сообщили Эдварду Дарваллу, отцу Дениз, что надежды на восстановление работы мозга его дочери нет. Пока он осознавал, что потерял в один день и жену, и дочь, врачи рассказали ему о Луисе Вашкански. Луис был 54-летним евреем из Литвы, который умирал от сердечной недостаточности, вызванной диабетом. Эдвард согласился пожертвовать ему сердце дочери, и уже на следующий день Дениз и Луис лежали бок о бок в операционной. Барнард руководил операцией, в которой приняли участие двадцать хирургов; после пяти часов работы он подал на пересаженное Луису сердце электрический разряд, чтобы заставить его биться на новом месте. Вашкански стал первым человеком, в груди которого работало сердце другого человека, однако прожил он недолго. Уже спустя восемнадцать дней после операции он умер от воспаления легких. Когда это произошло, Барнарда даже не было в стране: к этому моменту он уже начал свое восхождение к международной славе. Через три дня после операции, проведенной Барнардом, Кантровиц стал первым человеком, который осуществил пересадку сердца ребенку, но и этот ребенок прожил всего шесть часов. Как бы то ни было, Барнард выиграл эту гонку. Однако его последующий вклад в хирургию оказался незначительным, поскольку совершенствованием метода пересадки сердца занимались уже другие хирурги, превратившие его из диковинки в реальность для тысяч пациентов.
Однако между тем, как Барнарду удалось добыть сердце для своей пересадки, и тем, как это ранее пробовал сделать Кантровиц, имелось одно большое различие. В противоположность сопернику, Барнард не стал ждать, пока сердце донора само перестанет биться, но по настоянию своего брата и коллеги Мариуса Барнарда парализовал сердечную мышцу Дениз введением большой дозы хлористого калия — то есть, по сути, «убил» пациентку. Этот тщательно скрываемый факт, который стал известен лишь в 2006 году, спустя десятилетия после знаменитой операции, вероятно, дает нам представление о напряженности тогдашней ситуации.
Трансплантация опровергла господствовавшую ранее «децентралистскую» теорию жизни, согласно которой душа пребывала не в одном, но во всех органах человеческого организма, а также во всех клетках и жидкостях, входящих в его состав[253]. По сути, невозможность провести пересадку мозга — это, вероятно, самый веский довод в пользу того, что жизнь является процессом, сосредоточенным в пределах мозга и пронизывающих все тело его нервных отростков. Пока хирурги пытались примирить боровшиеся в них инстинктивные стремления защитить умирающих от возможного вреда и попытаться помочь тем, кто получил бы пользу от свежих органов, необходимость точно определить момент смерти стала еще более насущной, чем когда-либо прежде.
По самой своей природе смерть мозга — это запутанное понятие с плохо определенными границами. Как показывает непростой случай мужчины, поступившего в отделение интенсивной терапии после героиновой передозировки, многие пациенты не полностью соответствуют критериям смерти мозга, однако почти наверняка не смогут восстановить свои жизненно важные функции. Подтверждение остановки сердца при помощи стетоскопа и кардиомонитора практически возвращает нас в то романтическое время, когда смерть была простой и незамысловатой.
По мере того как концепция смерти мозга распространялась по миру, стало совершенно ясно, что существует множество людей, которые просто не вписываются в набор критериев, разработанных гарвардским комитетом и уточненных президентской комиссией. В отделениях интенсивной терапии сплошь и рядом встречались в остальном здоровые пациенты, которые находились на грани смерти из-за какой-нибудь жуткой травмы, но пока еще не были мертвыми.
Чтобы защитить таких пациентов от хищников в белых халатах и предотвратить превращение смерти в извращенную игру без правил, в Едином законе об анатомическом дарении, принятом в 1968 году, было предложено то, что сейчас известно как «правило мертвого донора»[254]. И этот документ, и последующие поправки в него не мудрствуя лукаво провозглашали, что любой орган может быть изъят только у того, кто уже мертв. Более того, акт донорства не должен приводить к смерти (то есть человек, жертвующий орган, не должен быть умерщвлен в процессе его получения). Задачей правила мертвого донора была защита пациентов, причем оно было введено еще до того, как было сформулировано современное определение смерти.
Бичер отстаивал права участников экспериментов на людях, и это закрепило за ним репутацию одного из пионеров биоэтики. Хотя об общих принципах проведения подобных экспериментов он писал еще начиная с 1959 года, лишь в середине 1960-х ему удалось обратить внимание публики и медицинского сообщества на ужасы современной ему практики[215]. Выступая перед журналистами на конференции в штате Мичиган, он представил восемнадцать случаев вопиющего нарушения этических принципов[216]. Его утверждение, что подобное являлось нормой для ведущих научных центров, вызвало бурное обсуждение в прессе и привело к шквалу критики со стороны других врачей. Когда Бичер послал обзор таких случаев в The Journal of the American Medical Association, статья была отвергнута редакцией, однако впоследствии, в 1966 году, ее опубликовали в The New England Journal of Medicine. В этой статье, которую называли «самой влиятельной, когда-либо написанной об экспериментах на людях»[217], перечислялось двадцать два случая, где либо не было должным образом полученного согласия пациентов, либо их неправильно лечили, либо подвергали странным или вредным процедурам.
Бичера также интересовали вопросы, возникающие в связи с пребыванием пациентов в необратимой коме. В статье, посвященной этическим проблемам ухода за «больными в безнадежно бессознательном состоянии», он писал о необходимости дать определения жизни, смерти и момента смерти в мире, где легкие и сердце уступили первенство головному мозгу[218]. Бичер определял человеческую жизнь как «способность коммуницировать с другими», однако он с подозрением относился к праву пациентов быть оставленными в покое, поскольку им угрожали «похитители органов». Выход из этого тупика он видел в «сотрудничестве врачей, юристов, богословов и философов в точном анализе ситуации». В 1968 году, вскоре после публикации этой статьи, Генри Бичер дождался исполнения своего желания. Мало того, именно ему довелось возглавить группу специалистов, объединившихся, чтобы дать современное определение смерти — определение, которым мы пользуемся до сих пор.
Получив в 1967 году письмо от Бичера, декан Гарвардской медицинской школы объявил о создании комитета, который должен был решить, действительно ли кто-то может считаться мертвым, несмотря на то что у него сохраняется сердцебиение или способность дышать с помощью аппарата искусственной вентиляции легких. Бичер был назначен председателем этого комитета, и он собрал настоящую сборную специалистов, которая включала трех неврологов, нейрохирурга, хирурга-трансплантолога, профессора права, историка медицины и других специалистов. Вероятно, члены комитета осознавали, что сделанные ими выводы окажут влияние не только на медицину, но и в целом на восприятие смерти обычными людьми. Их отчет был опубликован в номере The Journal of the American Medical Association от 5 августа 1968 года[219]; даже сами его авторы не могли представить, что он повлияет на социальные, правовые, медицинские и философские аспекты смерти в большей мере, чем любой предшествующий документ. Достаточно отметить, что именно благодаря этому отчету в повседневный язык вошел термин «смерть мозга» — что бы мы ни думали о его оправданности.
Однако прежде чем начать разбираться, что такое смерть мозга, важно понять, как работает сам мозг и как он определяет наши представления о жизни и сознании. Головной мозг и спинной мозг в совокупности формируют центральную нервную систему, а сам головной мозг можно разделить на такие крупные части, как мозговой ствол и конечный мозг, который состоит из двух знаменитых, покрытых складками полушарий, заполняющих наш череп. Мозговой ствол — это целый ряд структур, которые крепятся к полушариям и соединяют головной мозг со спинным. Ствол выполняет несколько важных функций: он содержит в себе все нервные пути, идущие от спинного мозга к головному. Эти пути отвечают за движения и ощущения во всех частях тела ниже лица, включая конечности и задействованные в дыхании мышцы. Мозговой ствол служит и местом соединения с мозгом черепных нервов, отвечающих за вкус, запах и зрение, а также за движения и чувствительность лица. Кроме того, ствол участвует в формировании одной из самых удивительных особенностей того, что в разговорной речи мы называем жизнью — сознания.
Гарвардский комитет обращался к юридическому сообществу в той же мере, что и к медицинскому, ясно осознавая, как сильно суды отстали от успехов медицинской реаниматологии. Комитет отмечал, что «закон исходит из предположения, что медицинские критерии смерти устоялись и не вызывают сомнения у врачей», добавляя, что суды по старинке продолжают полагаться в определении смерти на показатели жизненно важных функций.
Таким образом, основной задачей гарвардского комитета было «определить необратимую кому как новый критерий смерти» и «выявить характеристики навсегда отказавшего мозга». Комитет сосредоточил свое внимание на четырех основных критериях смерти мозга. Во-первых, речь шла о невосприимчивости к любым внешним раздражителям, включая сильную боль и шум. Во-вторых, человек после смерти мозга не может двигаться или самостоятельного дышать. Для пациентов, подключенных к аппарату искусственной вентиляции легких, был предложен специальный «апноэ-тест», который позволяет врачам определить, действительно ли пациент не дышит, не лишая при этом людей с функционирующим мозгом поставляемого аппаратом кислорода. В-третьих, не должен фиксироваться ни один рефлекс организма. Нам известен ряд врожденных автоматических рефлексов, которые люди приобрели или не успели потерять в ходе эволюции. Заставляющее ногу разогнуться сокращение мышцы бедра после легкого удара под коленной чашечкой — это пример спинального рефлекса; автоматическое моргание при прикосновении к глазу или сужение зрачков в ответ на свет — рефлексы головного мозга. Необходимым условием смерти признавалось отсутствие как спинальных рефлексов, так и рефлексов головного мозга. Четвертый и последний критерий требует, чтобы электроэнцефалограмма на протяжении 10 или 20 минут представляла собой прямую линию без какой-либо заметной реакции на болевые или звуковые раздражители.
Комитет рекомендовал, чтобы соответствие пациента этим критериям устанавливалось специалистами, которые одновременно не были его лечащими врачами и не были задействованы в возможной последующей пересадке его органов. Первые три критерия — это тесты, которые любой врач может выполнить прямо у койки больного, однако лучше всего этому обучены неврологи. Стоит отметить, что этим трем критериям будет удовлетворять и больной, у которого обширную и непоправимую травму получил один лишь мозговой ствол. Четвертый критерий, ЭЭГ, отражает электрическую активность полушарий головного мозга и соответствует тому, что можно назвать высшими функциями мозга. Протокол гарвардского комитета требовал выполнить все эти тесты дважды с перерывом в 24 часа, а также в отсутствие таких состояний, как переохлаждение или передозировка веществами, которые могут подавлять работу нервной системы. Пациент, который удовлетворял всем четырем критериям, более не был пациентом. На самом деле он был трупом и должен был быть объявлен умершим.
Гарвардский комитет довел эту новую концепцию смерти мозга до сведения всемирной аудитории так, как это не делалось прежде никогда. Тем не менее наследие Генри Бичера, человека, который руководил созданием этих рекомендаций, является весьма спорным. Бичера часто называют основателем современной биоэтики. Я, как и многие другие, впервые прочел его статью в The New England Journal of Medicine на занятиях по биоэтике. Однако недавно рассекреченные документы показывают ту сторону деятельности Бичера, которую, вероятно, не могли себе вообразить даже самые непримиримые его оппоненты.
До того как стать специалистом по этике, Бичер был одним из ведущих ученых, разрабатывавших для Вооруженных сил США и ЦРУ препараты, которые могли использоваться для повышения результативности допросов и пыток[220]. Согласно опубликованным уже после смерти Бичера отчетам, он возглавлял работу над программой ЦРУ, в рамках которой с целью сломить жертв пыток тестировались такие вещества, как мескалин и ЛСД. Бичер не только проводил эксперименты над ничего не подозревавшими пациентами Массачусетского госпиталя общего профиля (который, по его словам, «создавал почти идеальные условия для изучения этой проблемы прямо в Бостоне»), но и сотрудничал с врачами, которые работали на нацистов, включая одного генерала вермахта, проводившего смертельные эксперименты над заключенными концентрационных лагерей. Он даже рекомендовал главе медицинской службы армии США использовать наркотики вроде ЛСД «в качестве средства ведения биологической войны». По иронии судьбы именно отказ ЦРУ от использования наркотических средств для повышения эффективности пыток и переход разведчиков на поведенческие методики, впервые предложенные психологом Дональдом Хеббом, лишили Бичера финансирования и тем самым подтолкнули его к тому, чтобы внести свой вклад в развитие биоэтики.
Бичер также несет основную ответственность за популяризацию термина «смерть мозга». Это произошло вопреки предупреждениям члена гарвардского комитета и нобелевского лауреата Джозефа Мюррея об опасности использования этого словосочетания[221]. Хотя авторы отчета явно подразумевали, что пациенты с мертвым мозгом на самом деле мертвы, многие неспециалисты по-прежнему испытывают в этой связи замешательство. Комитет стремился дать смерти определение, в котором бы нашли отражение современные технические возможности, однако поскольку смерть мозга не была названа просто смертью, для многих она стала новым, менее серьезным типом смерти.
На фоне развития дела Джахи Макмат наша команда пыталась понять, жив или мертв наш собственный пациент. Это был деликатный и скрупулезный процесс, и я немного волновался, не повлияет ли на его исход вновь обострившееся внимание прессы к проблеме смерти мозга. Мы выждали несколько дней, пока уровень героина в его крови не стал ниже порога обнаружения, поскольку наркотик мог смешать нам все карты. Даже во время нашего ожидания первые признаки (а точнее, их отсутствие) заставляли предположить худшее. У пациента отсутствовали все рефлексы, а его кровяное давление могло одномоментно повыситься до значения в 200 миллиметров ртутного столба, а затем резко упасть до едва уловимого. Иногда у него был жар, а иногда нам приходилось согревать его холодеющее тело специальным электрическим одеялом.
Осознавая близость конца, отец пациента однажды отозвал меня для разговора в семейную комнату. Это было небольшое, выкрашенное в оранжевый цвет помещение без окон, с несколькими стульями и стопкой бульварных журналов для отвлечения от душевной боли. Он сел рядом с девушкой своего сына, на которой были черная футболка и джинсы. Я ни разу не видел его без армейской бейсболки. Он был ветераном, который повидал на своем веку достаточно смертей, но никогда не был свидетелем чего-то подобного.
«Он выживет?» — спросил он у меня. Я прокручивал в голове те слова, которые собирался ему сказать. Я хотел дать уклончивый ответ и выиграть время, чтобы мы могли выполнить все положенные шаги, однако в итоге не сделал ни того, ни другого. Я ответил ему, что, хотя пока мы не можем быть в этом абсолютно уверенными, у его сына почти нет шансов восстановить работу мозга.
Он склонил голову и снял головной убор. Девушка его сына заплакала. Он посмотрел на нее, а затем перевел взгляд на меня. Его серые глаза были красными от слез. Это был гордый человек, которого раздавила бессмысленная трагедия. Он прочистил горло, надеясь, что его голос не дрогнет, и начал: «Он страдал всю свою жизнь…»
Его слова повисли в воздухе подобно зловещей туче. В медицинской школе будущие врачи проводят бесчисленное количество часов, учась разговаривать. Их обучают собирать историю болезни, выведывать конфиденциальную информацию, обобщать и представлять данные, но в основном их учат преподносить плохие новости. После многих лет семинаров и занятий по навыкам общения умение говорить было, возможно, единственным, что я накрепко усвоил. Врачи обладают огромным багажом специальных знаний, которыми они обожают хвастаться перед обычными людьми. Взгляните на группу врачей: тот, кто больше всех говорит, обычно и самый главный, а студенты-медики, как правило, слишком робеют, чтобы вымолвить хоть слово. Возможно, врачи много — и даже слишком много — говорят, особенно на встречах, подобных этой, именно для того, чтобы заполнить тишину. Для врача, который любит держать ситуацию под контролем, молчание означает пугающую неопределенность и хаос. Боялся их и я.
Казалось, воздух в тот момент сгустился, а стены грозили рухнуть нам на головы. Мой инстинкт подсказывал, что мне нужно утешить, отвлечь, рассказать что-то нейтральное, сказать хоть что-то, что угодно, но я продолжал ждать. Запищал мой пейджер. Его пронзительный сигнал прервал на мгновение мои размышления, выведя меня из равновесия. Иногда, если я застреваю на совещании или попадаю в ситуацию, которая мне не особенно нравится, я отправляю себе сообщение на пейджер с собственного смартфона. Когда после задержки в десять с небольшим секунд пейджер подает голос, я делаю серьезное лицо, молча убираю его в чехол и выхожу с наигранно целеустремленным видом. Иногда такими спасительными сообщениями обмениваются ординаторы, вызволяя своих заскучавших друзей. Может, это и сейчас было моим пропуском на свободу?
Я рассматривал эту возможность лишь то короткое время, которое понадобилось, чтобы отбросить такие мысли. Мне было любопытно, что говорилось в сообщении, но я поборол и это желание. Я оставил свой пейджер в чехле. Вероятно, единственный раз за весь тот день я позволил тяжелой тишине проникнуть в свое сознание. Слова сменились звуком глубокого дыхания. Вместо того чтобы слушать, я теперь пристально смотрел.
Совладать с тишиной было для меня так важно потому, что мне часто приходится разговаривать с людьми, которые растеряны, ошеломлены и одиноки. Пациенты и члены их семей иногда, кажется, ищут субтитры внизу экрана, пока я занудно твержу им то, что звучит для них как иностранный язык. Разговоры в конце жизни имеют тенденцию выглядеть как переговоры, а не как беседа. Тишина же позволяет утихнуть эмоциям и найти равновесие между тем, чего хочет сердце и тем, что знает ум. По-моему, отец думал о своем сыне, перебирая за это короткое мгновение все сохранившиеся у него воспоминания о единственном ребенке. Когда он вновь заговорил, он уже полностью владел голосом и, казалось, окончательно понял, что действительно хочет донести до меня в связи с состоянием сына: «Я хочу, чтобы он больше не страдал».
Гарвардские критерии были опубликованы в тот момент, когда роль смерти в общественной жизни и массовой культуре резко возросла. Движимая технологиями, приправленная политикой и запятнанная страхом, с 1960-х годов смерть стала настоящей одержимостью, способствуя продажам газет, книг, фильмов и музыкальных записей. Именно в 1960-е смерть была «открыта заново» и привлекла к себе ученых всех специальностей, включая социологию, историю, антропологию, юриспруденцию, этику и, конечно, медицину[222]. Однако пока смерть становилась все более важной темой общественного и академического дискурса, все меньше людей наблюдали ее в реальности, так как уход из жизни все чаще переносился в стены больниц.
После публикации гарвардских критериев возникло понимание важности определения смерти. Ранее, когда решения об объявлении лица умершим выносились на рассмотрение суда, судьи чаще всего полагались на «Юридический словарь Блэка» (Black’s Law Dictionary). Он мало чем им помогал, бездарно определяя смерть как «конец жизни; прекращение существования», хотя и добавлял после этого более конкретную формулировку: «полное прекращение кровообращения и остановка жизненно важных функций, таких как дыхание, биение пульса и т. д.»[223]. До появления гарвардских критериев суды автоматически «принимали во внимание» это определение, ошибочно полагая, что в медицинском сообществе по этому вопросу достигнут полный консенсус.
Гарвардские критерии сыграли важную роль в привлечении всеобщего внимания к переменам в понимании смерти, и их влияние стало ощущаться в судах почти сразу после публикации в 1968 году. Более того, смерть в то время была настолько горячей темой, что даже для их включения в законодательство потребовалось всего около года.
Не далее как в 1967 году, всего за год до публикации гарвардских критериев, в деле о жутком убийстве 79-летней Деллы Пайк, совершенном ее 85-летним мужем Айзеком, который пять раз выстрелил жене в голову, прежде чем последним патроном совершить самоубийство, Верховный суд штата Канзас определил смерть как «прекращение всех жизненно важных функций», даже если они поддерживались искусственным путем[224]. Но уже в 1970-м штат Канзас стал первым, чей конгресс принял закон, официально дополнявший традиционное определение смерти по показателям жизненно важных функций недавно предложенным определением смерти мозга. К недостаткам этого акта, вскоре скопированного несколькими другими штатами, включая Мэриленд, Нью-Мексико, Виргинию и Оклахому, относились некоторые формулировки, которые вводили в заблуждение или вызывали беспокойство. Определение смерти, принятое в Канзасе, включало расплывчатые разговорные выражения — в частности, смерть констатировалась после того, как «все попытки реанимации признавались безнадежными», и если «создавалось впечатление, что дальнейшие попытки реанимации и поддержания жизни не будут успешными». Кроме того, в канзасском законе смерть мозга устанавливалась в качестве момента, после которого становилась возможной трансплантация. Это только усилило подозрения, что единственной причиной для создания нового определения смерти было облегчение изъятия органов.
Канзасский закон был встречен как критикой, так и одобрением. Один юрист заявлял, что «он предвзят в пользу трансплантационной хирургии» и «может нанести ущерб уважительному отношению общества к медицинской профессии»[225], а другие называли его подход «смелым и новаторским»[226]. Также не избежали критики и сами гарвардские критерии. В 1970-е годы по ним было нанесено несколько чувствительных ударов[227]: например, использование термина «необратимая кома» для описания смерти мозга было подвергнуто критике как вносящее дополнительную путаницу в и без того запутанную тему. Комитет также ошибочно считал, что после смерти мозга отсутствуют спинальные рефлексы. Впоследствии выяснилось, что это не так, поскольку рефлекторная дуга таких рефлексов (скажем, коленного) может сохраняться даже при полностью разрушенных конечном мозге и мозговом стволе. Наконец, хотя протоколом подчеркивалась важность исключения других причин угнетения работы мозга, а для подтверждения отсутствия дыхания врачам рекомендовались такие способы, как апноэ-тест, никаких четких инструкций по выполнению этих шагов не приводилось.
В 1978 году Американская ассоциация юристов предложила свою версию «типового закона», который представлял собой шаг вперед по сравнению с замысловатой формулировкой канзасского варианта[228]. В этом новом тексте прямо говорилось следующее: «Для всех юридических целей человеческое тело с необратимым и полным прекращением работы мозга в соответствии с обычными и общепринятыми стандартами или медицинской практикой считается мертвым». Этот типовой закон, принятый несколькими штатами, хотя и признавал смерть мозга юридически, содержал мало информации о том, как должен ставиться подобный диагноз. Предполагаемая связь между определением смерти мозга и трансплантацией получила новое подтверждение, когда штат Иллинойс использовал положения, рекомендованные Американской ассоциацией юристов, в тексте поправки к Единому закону об анатомическом дарении, изначально принятому в 1968 году для упрощения донорства органов. К концу 1970-х годов, по мере того как все больше штатов юридически признавали смерть мозга, содержание подобных законов становилось все более противоречивым. Штат Вайоминг, например, принял решение определить смерть мозга как прекращение «целенаправленной, в отличие от случайной, мозговой активности»[229]. Это открывало еще один ящик Пандоры: гарвардские критерии содержали требование отсутствия любой активности мозга без какой-либо оценки ее целенаправленности. Кроме всего прочего, было неясно, позволяют ли доступные нам технологии вообще провести подобную оценку.
Именно в это время президент Джимми Картер учредил специальный орган для решения этических вопросов медицины, и первой рассмотренной им проблемой стало определение смерти. Президентская комиссия по изучению этических проблем в медицине, биомедицинской науке и поведенческих исследованиях, созданная в 1978 году, опубликовала свой первый отчет «Определяя смерть» в 1981-м[230]. Возглавляемая правоведом и специалистом по этике Александром Капроном комиссия включала людей самых разных специальностей, в том числе богословов. В этом докладе, отметив разноголосицу в юридических определениях смерти в разных штатах, комиссия представила текст Единого закона о констатации смерти (Uniform Determination of Death Act, UDDA) и предложила всем штатам принять его в качестве местного закона о смерти. Этот документ предполагал дальнейшее использование в качестве определения смерти традиционного критерия кровообращения, но дополнял его оговоркой о «необратимом и полном прекращении функций всего головного мозга, включая мозговой ствол».
UDDA был быстро принят большинством штатов в качестве акта, регулирующего юридическое понимание смерти. Хотя он узаконил смерть мозга как одну из форм смерти, он не слишком подробно останавливался на вопросе определения смерти мозга. Тем не менее в особом приложении к отчету комиссии коротко описывались различные тесты, которые могли использоваться для диагностики отсутствия мозговой деятельности, кровообращения и рефлексов мозгового ствола.
До сегодняшнего дня определение смерти мозга не претерпело особых изменений по сравнению с первоначальной формулировкой, разработанной в 1960-е годы. Несмотря на это, оно не перестает быть предметом все более ожесточенных дискуссий. Если верить заголовкам теленовостей и газетных статей, люди, у которых констатирована смерть мозга, выздоравливают чуть ли не каждый день. Однако у большинства таких пациентов смерть мозга устанавливалась без проведения полноценного тестирования. На самом деле соответствие пациента всем критериям смерти мозга приносит облегчение не только врачам, но и его близким. Дело в том, что, как мне еще предстояло выяснить на собственном опыте, между комой и смертью мозга существует огромная зона неопределенности.
После встречи с близкими моего пациента я вернулся в ординаторскую отделения интенсивной терапии и рассказал остальным членам команды о реакции семьи на происходящее. Слухи о встрече уже дошли до коллег, и за нашим столом появилось новое лицо. Это была медсестра из банка органов — женщина средних лет, на шее у которой болтались очки на цепочке. Понимая, к чему клонится дело, наш административный персонал решил связаться с ней заранее. Работы ей хватало с избытком: она носилась между больницами от одного пациента с мертвым мозгом к другому. «У нас настоящая героиновая эпидемия», — сказала она нам о молодых мужчинах, которые тянутся к этому наркотику, как мотыльки на свет лампы. Вечно ускользающий от возмездия дракон заманивал в свою ядовитую пещеру сотни и сотни людей, превращая их в полые, побитые жизнью манекены.
Нам еще только предстоял откровенный разговор с семьей о донорстве органов. Пока для этого было слишком рано, учитывая, что мы еще ждали проведения некоторых подтверждающих тестов и интерпретации их результатов. Но женщина из банка органов была здесь для того, чтобы поговорить не с семьей, а с нами.
Донорство органов всегда было очень деликатной темой. Десятки тысяч людей по всему миру обязаны своей жизнью почкам, легким или сердцам, с которыми они не родились. При многих заболеваниях трансплантат является единственным «лекарством», которое могут предложить врачи, но донорские органы остаются, пожалуй, наиболее дефицитным ресурсом на свете. Несмотря на то что знания людей об этой сфере растут, число трансплантаций в целом остается фактически неизменными, по крайней мере на протяжении последних нескольких десятилетий.
Даже само решение начать обсуждение донорства органов сопряжено со многими трудностями. Лечащие врачи опасаются, что это будет воспринято как нежелание полностью посвятить себя лечению конкретного пациента и возможный конфликт интересов. В последнюю очередь я хотел бы натолкнуть своих пациентов или их семьи на мысль, что у меня есть какой-то низменный мотив завладеть жизненно важными органами, отказав больному в спасительном лечении.
Кроме того, врачи не всегда в полной мере осведомлены о критериях констатации смерти мозга. Исследование, проведенное в 1989 году, показало, что лишь около трети врачей и прочих практиков, которые должны владеть этой информацией, действительно обладали ею[231]. Несмотря на всю свою славу, смерть мозга довольно редко встречается за пределами нейрохирургических или неврологических отделений интенсивной терапии, куда поступает большинство пациентов с черепно-мозговыми травмами. Даже среди пациентов с такими травмами, являющимися наиболее распространенной причиной смерти мозга, у все меньшего числа больных мозг в итоге полностью прекращает деятельность. Только в самое последнее время мы наблюдаем всплеск случаев смерти мозга, обусловленный эпидемией зависимости от болеутоляющих опиатов[232]. Наконец, в разных больницах приняты не совсем идентичные процедуры установления смерти мозга и немного разные перечни входящих в нее тестов[233]. Медсестра из банка органов четко сказала нам, что не хочет, чтобы кто-либо из нашей команды начинал это обсуждение с родственниками до того, как с ними поговорит она сама или работник социальной службы.
Тем не менее всем казалось, что в случае нашего пациента это произойдет еще нескоро. Прежде чем мы могли приступить к каким-либо обследованиям, необходимо было дождаться, чтобы опиаты полностью исчезли из мочи пациента. Когда спустя несколько дней это произошло, мы сняли его электроэнцефалограмму, которая представляла собой абсолютно ровные линии, что совпадало со сделанным после клинического обследования выводом о вероятной смерти мозга. При выполнении апноэ-теста пациент так и не начал дышать без помощи аппарата искусственной вентиляции легких. Согласно большинству стандартов, мозг пациента был мертв, однако принятый в нашей больнице порядок требовал проведения еще одного исследования: необходимо было сделать компьютерную томограмму сосудов мозга и установить, поступает ли к нему кровь. Тем не менее, хотя КТ может зафиксировать кровоснабжение мозга, она ничего не сообщает нам о сохранности функций этого органа.
Пока все это происходило, близкие нашего пациента практически жили в больнице, обосновавшись в семейной комнате. Идя в кафетерий во время своих длинных ночных смен, я видел их там в пижамах. Я уговаривал их отдохнуть, не забывать посреди всех этих испытаний заботиться о самих себе, но они не двигались с места. Безусловно, они отчасти надеялись на чудо, на то, что он каким-то образом придет в себя и скажет: «Привет!», что все произошедшее окажется страшным сном, но, думаю, в первую очередь они хотели быть рядом с ним, когда настанет неизбежный конец.
Несмотря на то что его мозг получил огромные повреждения, остальные органы моего пациента были в относительном порядке. Его сердце билось, почки фильтровали, печень синтезировала. Посреди всей этой трагедии тот факт, что он мог бы сделать бесценный подарок нескольким другим людям, придавал мне некоторую надежду. Однако время поджимало: его сердечный ритм был нестабилен, артериальное давление скакало, температура колебалась между жаром и ознобом. Мы отчаянно пытались приблизиться к какой-либо определенности.
Но только теперь начали осознавать, что, наоборот, увязли в неопределенности и что КТ лишь усугубила ситуацию. Ее результаты показали, что в артериях не было кровотока, но в венах наблюдалось некоторое движение. Что это означало? Отражал ли венозный кровоток нечто важное? Сама по себе работа аппарата искусственной вентиляции легких могла вызывать в груди изменения давления, достаточно большие, чтобы объяснить некоторое движение крови в венах. Кроме того, приток крови к мертвой ткани вроде ничего не должен менять. Сначала рентгенологи были не уверены в своем заключении, но в итоге заявили, что результаты КТ свидетельствуют о смерти мозга. Однако руководительницу нашей команды ординаторов отделения интенсивной терапии это не убедило. Испытывая озабоченность после недавних неоднозначных ситуаций, осознавая накал общественной полемики, как раз наводнившей телеэкраны и, возможно, учтя изначальную неуверенность рентгенологов, она приняла решение, что пациент не удовлетворяет в полной мере критериям смерти мозга, несмотря на указывающие на нее результаты всех анализов и клинического обследования.
Возможно, все это было выражением того внутреннего напряжения, которое неизменно существует между врачами, с одной стороны, и пациентами и их семьями — с другой. За фасадом нашего профессионального языка мы прятали попытки побороть собственную неуверенность. Даже внутри нашей команды никто не понимал до конца, что именно происходит и что следует из множества данных, имевшихся в нашем распоряжении. Семье также непросто давалась эта неопределенность. Они видели на больничной койке любимого человека, который выглядел живым, но в котором отсутствовали все известные им черты. Каждый раз, когда они говорили с нами, они надеялись на некоторую ясность. Со своей стороны, мы осознавали, что обязаны предоставлять им конкретную и связную информацию, не скрывая неизбежную неоднозначность наших выводов.
Для семьи пациента этот новый прилив неопределенности был подобен удару ножом в темноте. Мы пригласили поучаствовать в нашем внутреннем совещании медсестру из банка органов, которая присутствовала на подобных мероприятиях чаще, чем кто-либо из нас. «Следуйте своему протоколу», — сказала она, подразумевая, что нам нельзя идти на поводу у эмоций. Когда наконец всей командой мы вышли к близким пациента, мы сказали им, что его мозг находится на пороге смерти и что у него нет шансов на полноценное восстановление неврологических функций. Однако при всем при том смерть мозга еще не наступила…
Отец, законный представитель пациента в области медицинского ухода, раздумывал недолго. Безусловно, все эти дни он ждал какой-либо конкретной информации о состоянии своего сына, и, похоже, у него сложилось четкое представление о том, какими были бы его пожелания, если бы тот мог сам их высказать. «Он не хотел бы оставаться в таком состоянии» — вот что мы услышали. Девушка сына обняла пожилого мужчину, уткнувшись лицом в его пиджак. Мне показалось, что до этой эпопеи они не слишком хорошо знали друг друга. Сейчас же, по всей видимости, человеку, который их сблизил, оставалось жить совсем недолго.
То, что я увидел на лице отца, было не болью, но облегчением, ощущением, что его сын, наконец, вот-вот перестанет страдать. Он не знал подробностей того, что будет происходить, но знал, чего больше не должно было быть: искусственной вентиляции, сигналов тревоги, электродов ЭЭГ и бесчисленных процедур. Во многих отношениях понимать смерть так, как это всегда делал он, было проще. Когда мы развернулись, чтобы оставить их вдвоем, обдумывали, в какой момент начать процедуру так называемой терминальной экстубации, финального отключения пациента от аппарата искусственной вентиляции легких. Я как раз снимал халат и перчатки, когда девушка ошарашила меня полным бесповоротности вопросом: «Он всегда мечтал помогать другим людям. Сможет ли он пожертвовать свои органы?»
Я был совершенно не готов к ответу. Поскольку мозг пациента еще не был мертв, даже говорить о трансплантации в этот момент казалось бессмысленным. Если мы были неспособны констатировать смерть мозга, как мы могли выполнить это последнее желание? К своему огромному облегчению, я услышал голос нашей руководительницы: «Да, такая возможность есть».
Действительно, такая возможность была. Ведь не стоит забывать, что люди, как и прежде, умирают и по-другому: когда их сердце просто перестает биться. Можно как будто без опасений сказать: остановка сердца — это настолько простая смерть, что констатировать ее смог бы и ребенок, приложивший палец к запястью. И все же будем осторожны — ведь, если судить по накалу описанных выше дискуссий, даже сердечной смерти не суждено было остаться прежней в обстановке резко возросшего внимания к концу жизни.
Когда останавливается сердце
Ни один наш орган не связан с жизнью так, как сердце — ни буквально, ни метафорически. У сердца всегда были особые отношения с эмоциями и чувствами, которые приписываются ему и по сей день. Кто знает, когда это началось: когда сердце поэта сильнее забилось при взгляде на возлюбленную, когда охотники убегали от хищного зверя, чтобы самим не стать жертвами, или в миг полной тишины, когда раздавалось только подобное тиканью часов биение сердца.
В древние времена сердце не просто считалось средоточием эмоций; оно также воспринималось как орган, наиболее важный для жизни. Согласно папирусу Эберса, созданному около 1500 года до н. э., сердце не только способствует циркуляции жидкостей вроде крови, пота и семени, но и наполняет человеческое тело «витальным духом», сущностью жизни. В текстах папируса также содержалось, вероятно, самое первое клиническое описание сердечной недостаточности[234]. Знания, собранные древними египтянами, распространились по миру, и эстафетная палочка перешла к Древней Греции[235].
Считается, что древнегреческая медицина началась с Асклепия[236]. Его посох, обвитый змеей, и в наши дни остается повсеместно принятым символом медицины и здравоохранения. По распространенной версии, это память о неядовитых змеях, в огромном количестве водившихся в его храме: они были одним из многих предполагаемых целебных средств, ради которых паломники шли туда из самых дальних уголков Греции.
Главным среди последователей Асклепия был Гиппократ, называемый отцом медицины. Он родился на острове Кос в 460 году до н. э. и стал первым, кто отделил медицину от до того тесно связанных с ней областей — магии, религии и философии[237]. Сердце привлекало особенное внимание Гиппократа, но даже он не мог точно определить, где скрыта жизнь человека: некоторые приписываемые ему труды указывают, что сознание является порождением мозга, а в других предполагается, что дух и эмоции сосредоточены в сердце. Именно поэтому до середины XVIII столетия остановка кровообращения считалась единственным верным признаком смерти[238].
По мере того как в XVII и XVIII веках медицина становилась более объективной, для постановки диагноза отсутствия жизни начали использоваться физиологические признаки, в том числе остановка дыхания и кровообращения, развитие трупного окоченения, падение температуры тела, расширение зрачков и расслабление ануса[239]. Тем не менее некоторые из этих признаков оказались весьма ненадежными. Низкое кровяное давление и шок часто приводят к тому, что пульс почти не прощупывается. Состояния вроде инсульта могут вызывать расширение зрачков. Мышечный спазм и кататонический синдром часто походят на трупное окоченение. Пациенты, которые едва не утонули или долгое время провели на холоде, часто имеют пониженный ритм сердцебиения и низкую температуру тела, а сами они могут окоченеть от холода — все это повышает для них вероятность оказаться «мнимоумершими». Подобные изъяны дали авторам The British Medical Journal основание сделать в 1885 году следующее утверждение: «Правда состоит в том, что едва ли на какой-нибудь один признак наступления смерти, за исключением гнилостного разложения, можно полагаться как на надежный и безошибочный»[240]. Таким образом, именно посмертное разложение тела стало в XVII и XVIII веках «золотым стандартом» абсолютно уверенной диагностики смерти, хотя большинство смертей и констатировалось до начала этого процесса.
В XIX столетии люди были больше, чем когда-либо прежде, одержимы идеей так называемого преждевременного погребения, когда того, кто все еще был жив, ошибочно признавали мертвым и, следовательно, хоронили заживо. Понятие «мнимой смерти» стало привлекать пристальное внимание общества. Даже Эдгар Аллан По считал эту тему «слишком ужасной, чтобы служить предметом вымысла»{2}. В рассказе «Преждевременное погребение», опубликованном в 1844 году, он описывает такие случаи, которые встречались «не раз» и даже в жуткой вселенной По были «одной из ужаснейших пыток, какие когда-либо приходилось испытывать смертному»[241]. В нескольких сюжетах этого рассказа люди — обычно молодые красавицы — оказываются похороненными, впав в бесчувственное состояние временного прекращения обычных жизненных функций.
В ведущих медицинских журналах того времени, таких как The Lancet и The British Medical Journal, часто размещались сообщения о пациентах, которые были объявлены мертвыми c последующим опровержением этого диагноза. В основном это происходило с больными, которые входили в состояние «истерического транса» или «летаргического сна»[242]. В письме редактору журнала Scientific American некий мистер Уильямсон из Лондона делился в 1896 году своими наблюдениями за «несколькими подтвержденными случаями» мнимой смерти — «состояния, которое настолько напоминает настоящую смерть, что даже наиболее искушенный специалист поверит, что этот человек действительно мертв»[243]. Это состояние настолько глубоко, что «даже самый опытный врач, судебно-медицинский эксперт или гробовщик не сможет отличить мнимую смерть от настоящей ни по внешним признакам, ни с использованием стетоскопа, ни при помощи какого-либо другого предлагаемого в литературе метода».
Повсеместно продвигались сложные и детально описанные, но почти не имевшие под собой научной основы методики, которые были призваны определить, действительно ли мертв тот или иной человек[244]. Высказывалось предположение, что находящиеся в состоянии мнимой смерти люди впадали в так называемый анабиоз, когда «жизнь существует только в качестве возможности своего возрождения». Большинство сообщений о случаях преждевременного диагностирования смерти были сомнительными: ни в одном из них не было документального подтверждения осмотра пациента квалифицированным медиком. Более того, когда некий врач занялся в 1896 году изучением случая воскрешения одного местного мальчика, он выяснил, что вся история о ребенке, который страдал от хронического заболевания, был объявлен умершим, а затем очнулся непосредственно перед тем, как его положили в гроб, была выдумкой[245].
Для более длительного наблюдения за трупами в моргах принимались специальные законы[246]; также разрабатывались «безопасные гробы» и склепы, из которых можно было выбраться. Новые, подтверждающие смерть тесты охватывали круг признаков, куда более широкий чем тот, что использовался со времен Гиппократа. Подобные методы были гораздо более инвазивными и весьма гротескными: тела окатывали кипятком, кололи острыми предметами или стимулировали веществами вроде горчицы, которую пихали умершим в нос с целью вызвать какую-либо реакцию. Их погружали в воду, чтобы проверить наличие пузырьков, подтверждающих дыхание[247]. Под кожу вводился нашатырный спирт с последующим наблюдением за появлением признаков воспаления. Выдвигалась идея до самого сердца протыкать тело специальной булавкой с закрепленным на противоположном конце флажком, который, в случае движения, свидетельствовал бы о том, что сердце все еще бьется. «Тест Фубера» вообще предусматривал вскрытие грудной клетки скальпелем, после чего в разрез вводился палец, которым прощупывалось возможное биение сердца.
Даже несмотря на то, что смерть всегда была нашим спутником, битва вокруг ее диагностирования не стихла и с появлением передовых диагностических технологий. Если судить по случаю с Джахи Макмат, диагностика смерти (или жизни — в зависимости от вашей точки зрения) остается таким же мучительным процессом, как и в рассказах Эдгара Аллана По.
Появление стетоскопов и ЭКГ в огромной мере упростило регистрацию работы сердца. Однако полагаться на остановку сердца при констатации смерти мы перестали в 1960-е годы, после публикации гарвардских критериев, когда новые достижения медицины побудили, наконец, врачей серьезно отнестись к принятию решения о наступлении смерти. Аристотель и многие другие мыслители прошлого считали, что переход от жизни к смерти является размытым и постепенным. Эту точку зрения разделяли и некоторые наши современники, например Томас Старзл, первым выполнивший в 1963 году пересадку печени. Он описывал жизнь как «ниспадающую кривую»[248] и полагал, что жизнь постепенно покидает человека по мере его приближения к смерти. Возникновение возможности пересадки органов не просто привело к отказу от устаревших представлений о смерти, но и заставило врачей полностью осознать этические и юридические последствия объективного определения момента, когда человек уже фактически не является человеком. Спустя всего год после первой пересадки человеческого сердца, выполненной Кристианом Барнардом в 1967 году, The Journal of the American Medical Association уже писал в редакционной статье, что «устанавливать правила диагностики смерти должны врачи, а не юристы»[249].
До XX века квалификация хирурга определялась быстротой его рук. Анестезия и гигиена дали хирургам то, чего им всегда не хватало, — время. Постепенно пределы возможностей хирургии расширились, позволив пересадку органов от одного человека к другому, однако это происходило методом проб и фатальных ошибок. Французский хирург Матье Жабулей, который вместе с Алексисом Каррелем развивал методы сшивания кровеносных сосудов, стал первым, кто предпринял попытку провести пересадку органа человеку[250]. В 1906 году он вживил двум пациентам почки козы и свиньи, однако допустил роковую ошибку, неправильно соединив сосуды. Оба пациента, разумеется, вскоре умерли. В Киеве хирург Юрий Вороной старался спасти шесть человек, которые попытались покончить с собой при помощи ртути, что привело к тяжелой почечной недостаточности. Тем не менее стремление всех шестерых свести счеты с жизнью перевесило усилия Вороного, и его пациенты все равно скончались.
После того как некоторые из недостатков ранней трансплантационной хирургии были устранены, врачи начали осознавать, что иммунная система пациентов, которые получат донорские почки, начнет ожесточенную борьбу против этого постороннего объекта. Иммунная система человека всю жизнь тренируется обнаруживать клетки и ткани, которые не имеют отличительных признаков системы-хозяина и, соответственно, признаются чужеродными. Ксенофобия иммунной системы будет, очевидно, направлена и на инородный орган, обрушивая на него достойную «Звезды Смерти» ответную реакцию, которая почти наверняка приведет к смерти хозяина. Хотя развитие такого иммунного ответа было успешно предотвращено Джозефом Мюрреем, который в 1956 году провел пересадку почки от одного однояйцевого близнеца другому[251], на свете пока не существовало надежного способа сделать эту процедуру доступной для большинства, не обзаведшегося однояйцевыми близнецами. Несмотря на смелые попытки некоторых врачей подавить иммунную систему организма-хозяина при помощи облучения, лишь появление препаратов-иммуносупрессоров вроде азатиоприна помогло ослабить иммунный ответ и сделало возможным долгосрочное принятие организмом донорских органов.
В ходе развития трансплантационных методов хирурги поняли, что когда донор уже мертв, успех операции зависит от того, насколько быстро орган будет извлечен после смерти организма. Кое-какие хирурги, включая бельгийца Гая Александра, решили не дожидаться формирования консенсуса и разработали собственные критерии определения того, умер ли человек[252]. Хотя некоторые органы, в том числе и почки, могут быть извлечены при жизни донора, многие другие невозможно получить, не убив того, кому они принадлежали. Даже почки в большинстве случаев изымаются у недавно умерших — из-за нехватки живых людей, готовых пожертвовать этим органом.
Люди умирают с незапамятных времен, но никогда прежде чья-то смерть не могла стать источником жизни. Соглашаясь на изъятие своих органов, люди могли теперь завещать надежду и жизнь тем, у кого их раньше не было. Возможно, именно это побудило нас определить смерть не только философски, но и эмпирически, причем воспроизводимым и надежным способом. Даже один-единственный человек, ошибочно признанный мертвым, мог поставить под удар всю благородную миссию по пересадке органов. Тем не менее отсутствие точного определения смерти не остановило многих хирургов в их попытках определить границы возможного хирургического вмешательства в конце жизни.
Кристиан Барнард не шел к хирургической славе традиционным путем, который обычно пролегал через операционные одного из знаменитых научно-медицинских центров США или Европы. Однако это не помешало ему мечтать о величайшей из побед — о пересадке сердца человека. Родившись и получив образование в Южной Африке, этот бур не имел ни происхождения под стать прочим хирургам того времени, ни обширного научного опыта таких специалистов, как Адриан Кантровиц из больницы Маймонида в Бруклине, который отрабатывал технику пересадки сердца на сотнях лабораторных собак. Кантровиц, возможно, ближе всего подошел к решительному рывку в 1966 году, когда посреди ночи у него дома раздался телефонный звонок. Ему предстояло выполнить пересадку сердца от ребенка с плоской ЭЭГ другому ребенку со множественными врожденными пороками сердца. Однако его скальпель удержали коллеги, которые умоляли дождаться того момента, когда ребенок-донор станет мертвым-мертвым, подразумевая под этим, что его сердце перестанет биться. После того как спустя час сердцебиение у ребенка наконец прекратилось, Кантровиц вскрыл его грудную клетку и обнаружил, что сердце уже начало разлагаться и было непригодно для пересадки.
Но, как бы то ни было, Барнард был всерьез настроен стать первым хирургом, проведшим пересадку сердца, и ему удалось получить идеальное донорское сердце при самых трагических обстоятельствах. 2 декабря 1967 года 25-летняя Дениз Дарвалл ехала на машине домой с просмотра фильма «Доктор Живаго» вместе с родителями и братом. На полпути они решили купить карамельный торт в местной кондитерской. Дениз и ее мать переходили дорогу, когда их сбил автомобиль, за рулем которого сидел пьяный водитель. Мать Дениз умерла на месте, а сама девушка, которую отбросило в кювет, получила тяжелую черепно-мозговую травму. Она была немедленно доставлена в больницу и подключена к аппарату искусственной вентиляции легких, однако ее шансы восстановить нормальные неврологические функции оценивались как нулевые.
Врачи больницы сообщили Эдварду Дарваллу, отцу Дениз, что надежды на восстановление работы мозга его дочери нет. Пока он осознавал, что потерял в один день и жену, и дочь, врачи рассказали ему о Луисе Вашкански. Луис был 54-летним евреем из Литвы, который умирал от сердечной недостаточности, вызванной диабетом. Эдвард согласился пожертвовать ему сердце дочери, и уже на следующий день Дениз и Луис лежали бок о бок в операционной. Барнард руководил операцией, в которой приняли участие двадцать хирургов; после пяти часов работы он подал на пересаженное Луису сердце электрический разряд, чтобы заставить его биться на новом месте. Вашкански стал первым человеком, в груди которого работало сердце другого человека, однако прожил он недолго. Уже спустя восемнадцать дней после операции он умер от воспаления легких. Когда это произошло, Барнарда даже не было в стране: к этому моменту он уже начал свое восхождение к международной славе. Через три дня после операции, проведенной Барнардом, Кантровиц стал первым человеком, который осуществил пересадку сердца ребенку, но и этот ребенок прожил всего шесть часов. Как бы то ни было, Барнард выиграл эту гонку. Однако его последующий вклад в хирургию оказался незначительным, поскольку совершенствованием метода пересадки сердца занимались уже другие хирурги, превратившие его из диковинки в реальность для тысяч пациентов.
Однако между тем, как Барнарду удалось добыть сердце для своей пересадки, и тем, как это ранее пробовал сделать Кантровиц, имелось одно большое различие. В противоположность сопернику, Барнард не стал ждать, пока сердце донора само перестанет биться, но по настоянию своего брата и коллеги Мариуса Барнарда парализовал сердечную мышцу Дениз введением большой дозы хлористого калия — то есть, по сути, «убил» пациентку. Этот тщательно скрываемый факт, который стал известен лишь в 2006 году, спустя десятилетия после знаменитой операции, вероятно, дает нам представление о напряженности тогдашней ситуации.
Трансплантация опровергла господствовавшую ранее «децентралистскую» теорию жизни, согласно которой душа пребывала не в одном, но во всех органах человеческого организма, а также во всех клетках и жидкостях, входящих в его состав[253]. По сути, невозможность провести пересадку мозга — это, вероятно, самый веский довод в пользу того, что жизнь является процессом, сосредоточенным в пределах мозга и пронизывающих все тело его нервных отростков. Пока хирурги пытались примирить боровшиеся в них инстинктивные стремления защитить умирающих от возможного вреда и попытаться помочь тем, кто получил бы пользу от свежих органов, необходимость точно определить момент смерти стала еще более насущной, чем когда-либо прежде.
По самой своей природе смерть мозга — это запутанное понятие с плохо определенными границами. Как показывает непростой случай мужчины, поступившего в отделение интенсивной терапии после героиновой передозировки, многие пациенты не полностью соответствуют критериям смерти мозга, однако почти наверняка не смогут восстановить свои жизненно важные функции. Подтверждение остановки сердца при помощи стетоскопа и кардиомонитора практически возвращает нас в то романтическое время, когда смерть была простой и незамысловатой.
По мере того как концепция смерти мозга распространялась по миру, стало совершенно ясно, что существует множество людей, которые просто не вписываются в набор критериев, разработанных гарвардским комитетом и уточненных президентской комиссией. В отделениях интенсивной терапии сплошь и рядом встречались в остальном здоровые пациенты, которые находились на грани смерти из-за какой-нибудь жуткой травмы, но пока еще не были мертвыми.
Чтобы защитить таких пациентов от хищников в белых халатах и предотвратить превращение смерти в извращенную игру без правил, в Едином законе об анатомическом дарении, принятом в 1968 году, было предложено то, что сейчас известно как «правило мертвого донора»[254]. И этот документ, и последующие поправки в него не мудрствуя лукаво провозглашали, что любой орган может быть изъят только у того, кто уже мертв. Более того, акт донорства не должен приводить к смерти (то есть человек, жертвующий орган, не должен быть умерщвлен в процессе его получения). Задачей правила мертвого донора была защита пациентов, причем оно было введено еще до того, как было сформулировано современное определение смерти.