Современная смерть. Как медицина изменила уход из жизни

Рабкин, с которым я встретился за чашкой кофе, вспоминает, что до постановления суда по делу Карен Энн Куинлан каждый врач был волен выбирать любой из возможных вариантов действий: «Мало того что существовали различные решения — можно было и не принимать никаких решений». Считая, что пациенту не пойдет на пользу реанимация, врач мог сказать коллеге: «Если услышишь сигнал тревоги, не беги к телефону, а иди».

Рабкин говорит суровым басом, но у него явно добрая душа. Когда я спросил, как врачи его больницы отреагировали на новый протокол, он ответил так:

Они испытали облегчение, поскольку бремя принятия решений теперь лежало не только на их плечах. С этого момента врачи должны были учитывать мнение пациентов, их законных представителей и своих коллег… Главы отделений были рады, что рядовые врачи больше не принимали таких решений самостоятельно, а те были рады, потому что эти решения были им в тягость.





Однако наиболее значимым последствием этого протокола стало то, что уход за умирающими оказался выведенным из тени. «Мы вынесли эту проблему на всеобщее обозрение, — говорит Рабкин, — и ее уже нельзя было игнорировать».

В том же номере The New England Journal of Medicine был опубликован и другой протокол, который, однако, не получил широкого распространения. В нем поступающих в отделение интенсивной терапии пациентов предлагалось классифицировать по интенсивности лечения, которое они должны были получать[186]. Отнесение пациента к той или иной категории оставалось прерогативой врачей и медсестер, а роль самого больного и его семьи в этом документе была сведена к минимуму. Если у пациента или его родственника возникали вопросы относительно результата классификации, лечащему врачу рекомендовалось «пояснить принятое медицинское решение».

Таким образом, дело Карен Энн Куинлан дало пациентам формальную возможность консультироваться со своими врачами и устанавливать для себя запрет на проведение реанимации. В случае если пациент был недееспособен и не мог принять подобного решения, члены его семьи могли сделать это за него. Врач больше не обращался к пациенту с небес, подобно Богу, но спускался до его уровня, чтобы после обсуждения выработать с ним совместную позицию.



Смерть всегда вдохновляла нас на духовные поиски и экзистенциальные догадки. Не имеющие ответа вопросы, вызванные нашим переходом в безжизненное состояние, манили многих ученых, философов, богословов и писателей. Учитывая, что смерть является, пожалуй, самым важным событием, которое может произойти в жизни любого человека, все культуры тщательно разрабатывали связанные с концом жизни ритуалы, во многом напоминающие те, что проводятся в ее начале. Многие из этих ритуалов дают близким людям время для размышления и успокоения, позволяя им найти друг у друга поддержку, пока они оплакивают невосполнимую утрату.

Медицина тоже имеет ярко выраженный обрядовый аспект. Когда пациент поступает в больницу, он отвечает на одни и те же вопросы бесчисленному количеству разных людей. Врачи проводят ежедневные обходы не потому, что рассчитывают узнать что-то новое, а потому, что так заведено, и потому, что иногда это дает полезную информацию. Медикализация смерти способствовала формированию многих современных ритуалов окончания жизни.

Когда в больнице умирает пациент, сама констатация смерти очень походит на особую церемонию. Однажды в ночную смену во время моей интернатуры медсестра прислала мне на пейджер сообщение о том, что одна из ее пациенток перестала дышать. Я спросил, почему не объявлен синий код, но она сообщила, что пациентка заранее отказалась от реанимации. Мне нужно было прийти и зафиксировать ее смерть. Поскольку мне еще не приходилось такого делать, я обратился к курировавшему меня ординатору, который выдал мне пошаговую инструкцию.

Когда я вошел в палату, там стояла зловещая тишина. Я начал выполнять один пункт инструкции за другим. Убрав простыню с лица, я увидел перед собой пожилую женщину, очень бледную, с широко открытым ртом и плотно закрытыми глазами. До этого я ее не встречал. Я проверил пульс — его не было. Приложив стетоскоп к ее груди, я вместо сердцебиения услышал тишину. Наконец, чтобы установить, работает ли ее мозг, мне необходимо было проверить наличие основных рефлексов. Я приподнял ей веко и надавил на угол глаза пальцем в перчатке, чтобы проверить, произойдет ли моргание. Ничто из того, к чему я до сих пор прикасался, не походило на ощупь на это влажное, желеобразное и совершенно неподвижное глазное яблоко недавно умершего человека. Женщина не моргнула, а значит, ритуал, который совершался в больнице над каждым умершим, был завершен.

Как и вообще весь опыт пребывания пациента в больнице, современная смерть подверглась стерилизации. На протяжении большей части истории человечества смерть была событием, полным духовного смысла. Часто у постели больного в самом конце его жизни находился какой-то священнослужитель — пастор или шаман, который заботился о том, чтобы происходящее стало глубоким и значимым событием не только для пациента, но и для его семьи и друзей. Исследования свидетельствуют, что у большинства пациентов имеются серьезные духовные потребности и что многие из них черпают силу в своей вере[187]. Однако в наши дни вместо шаманов умирающих пациентов окружают незнакомцы в медицинских костюмах. Со смертью — чуть ли не самым сложным событием, которое может произойти в больнице, — чаще всего разбираются самые молодые врачи.

Самым устойчивым из всех предсмертных ритуалов на всем протяжении нашей истории остается просьба совершить чудо. В древности она была обращена к священнослужителю, который немедля приступал к привычным ему заклинаниям. В наше время подобные ритуалы выполняются врачами.

Пациентам, которые хотят «всего», в их последние минуты врач или медсестра обычно проводит непрямой массаж сердца — это делается основаниями ладоней, не сгибая руки в локтях. Иногда это выглядит достаточно гротескно. Я хорошо запомнил одного такого пациента, которому непосредственно перед смертью делали диализ через трубку в животе. Каждый раз, когда я надавливал на его грудную клетку, из брюшины летели брызги. Очень скоро моя рубашка была залита этой жидкостью, а пол стал настолько скользким, что я боялся потерять равновесие и упасть лицом вниз. Я так долго делал массаж, что мои плечи, спина и запястья уже начали отказывать. Я осмотрелся и понял, что рядом стоит не меньше пяти интернов, которые смотрят на меня так, будто первый раз увидели сцену смерти Муфасы в мультфильме «Король Лев». Я попытался жестами донести до них, что мне нужно, чтобы меня кто-то сменил, но ни один из не смог — или не захотел — сдвинуться с места.

Поговорите с любым врачом, и у него найдется такая история, которую он не может выбросить из головы. Как я осознал уже много лет назад, проводить сердечно-легочную реанимацию на реальном пациенте — совершенно не то же самое, что делать это на пластиковом манекене. В медицинской школе нас учили на манекенах, и это обычная практика. Подавляющее большинство людей видели СЛР только на телеэкране, где она подается как удивительно эффективная методика воскрешения. В реальной жизни, особенно в госпитале и с очень больными пациентами, это может выглядеть совсем по-другому. Лесли Блэкхолл была ординатором отделения внутренних болезней, когда в 1987 году опубликовала в The New England Journal of Medicine статью под названием «Должны ли мы всегда проводить сердечно-легочную реанимацию?». В ней описывалась ситуация, которую в нашем недавнем разговоре она охарактеризовала как «по всей видимости, нарушение прав человека». В тот период маятник как раз до предела качнулся прочь от прежнего врачебного патриархата:

СЛР тогда проводили всем подряд, и каких только страданий мы из-за этого не насмотрелись… Врачи боялись, что им предъявят гражданский иск или арестуют, и с некоторыми это действительно происходило, если они отказывались реанимировать больного.





Извиняясь за слишком красочные подробности, она рассказала мне о пациенте с разрушившей его аорту опухолью пищевода, которому ей пришлось проводить СЛР: «Весь объем его крови прокачивался через рот». В другой раз она была поставлена перед необходимостью проводить реанимацию человеку, у которого уже началось трупное окоченение, наступающее спустя какое-то время после смерти.

Хотя традиционно процедура СЛР выполняется за задернутыми занавесками, ее свидетелями все чаще становятся и члены семьи. Вопреки тому, что считалось ранее, родственники на самом деле ценят возможность увидеть, как проводится реанимация их близкого. Исследование психологического эффекта такой ситуации, к удивлению многих, показало, что члены семьи менее склонны к тревожности и депрессии, если они находились рядом во время этого современного соборования[188]. Проблема в том, что эта работа, опубликованная в The New England Journal of Medicine, имела одну особенность: после кончины каждого пациента авторы следовали особому протоколу, включавшему опрос членов семьи, а также оказание им психологической помощи в переживании утраты. Но когда в больнице происходит обычная смерть, о семье чаще всего быстро забывают.

С незапамятных времен и до середины XX века практически все, что мы могли делать для людей, которых почти настигала смерть, было, по всей видимости, бесполезным. Снадобья, молитвы и действия врачей были, скорее, не более чем плацебо, поскольку лишь символизировали собой попытку изменить заранее предопределенный ход событий. Врачи так же мало владели ситуацией, как и их пациенты. Однако с появлением таких радикальных для своего времени технологий, как анестезия, хирургическое вмешательство, антибиотики и искусственная вентиляция легких, врачи получили беспрецедентную возможность менять прогноз своего пациента — что-то вроде умения сбивать ракетами летящие к Земле астероиды. Однако самой зрелищной из этих технологий стала сердечно-легочная реанимация, в первую очередь из-за того, насколько резкой могла быть перемена участи пациента.

Несмотря на то что СЛР закрепилась в общественном сознании как чудодейственное средство, способное вырвать человека из лап смерти, у нее есть и иная, куда более мрачная сторона. Реанимация все чаще проводится на более тяжелых пациентах, и, по мере того как их состояние ухудшается, ее исход становится все более сомнительным. Больные, которые подвергаются СЛР в наши дни, с большей вероятностью нуждаются потом в искусственной вентиляции легких и питании через трубку, а их мозг получает более серьезные повреждения, чем когда-либо прежде. Более 80 % пожилых американцев с хроническими заболеваниями, которым проводится СЛР, умирают до того, как покинут больницу, и только 2 % из них живут еще полгода[189]. Несмотря на грандиозные достижения в других областях, последние несколько десятилетий не принесли какого-либо улучшения в статистике выживаемости пациентов, перенесших сердечно-легочную реанимацию[190].

Причина, по которой люди все чаще отказываются от реанимации, заключается не в страхе, что она не сработает, а в страхе, что она сработает лишь отчасти. Пациенты опасаются, что, если благодаря СЛР их сердце снова начнет биться, расплачиваться за это будет их мозг. Один пациент, который работал продавцом в автосалоне, посреди выяснения анамнеза внезапно сказал мне: «Доктор, если мое сердце остановится, просто дайте мне спокойно уйти». Я взглянул на него, и мне показалось, что он непоколебим в своем решении. «Есть состояния, которые хуже смерти», — закончил он.

Для меня это стало символом того, что современная медицина во многих отношениях вернулась в исходную точку. Поначалу мы делали все возможное, чтобы предотвратить смерть, зная, что врагом является именно она. В любом врачебном решении и любом крупном испытании нового препарата единственным результатом, который имел значение, была смертность. Однако в своем стремлении хоть насколько-то продлить жизнь мы допустили появление таких исходов, как вегетативные состояния, которые во многих отношениях более ужасны и неестественны, чем сама смерть.

Однажды во время дежурства я случайно подслушал разговор двух медсестер. Обе они ухаживали за пациенткой, которая уже некоторое время лежала в больнице.

— Что случилось? — спросила одна.

— Она умерла, — ответила ей другая.

— Ох, ну слава богу.





Как изменилось определение смерти




Медицина — это по большей части распознавание закономерностей и признаков. Врачи-рентгенологи смотрят на результаты компьютерной томографии и рентгеновские снимки, как будто это показывающая будущее кофейная гуща. Патоморфологи разглядывают в микроскоп ликующие толпы клеток, высматривая среди нормальных слишком пьяные или чересчур распоясавшиеся. В медицине пациент — это шифр, который должен разгадать врач. Мы усваиваем информацию, которую получаем в результате лабораторных анализов, диагностических исследований, внешнего осмотра и, самое главное, беседы с пациентом (врачи называют это анамнезом), после чего делаем наиболее точное, на наш взгляд, предположение о диагнозе. Однако единственный вариант диагноза редко служит надежной отправной точкой, поскольку слишком часто врач держится за свою первую догадку, и последующие противоречащие ей данные уже не могут убедить его выдвинуть другой вариант. Но в этом случае не сделать поспешных выводов было трудно: из текстового сообщения, пришедшего мне на пейджер из отделения неотложной помощи, я узнал только то, что у 32-летнего мужчины произошла остановка сердца. В эти долгие, темные зимние месяцы молодой мужчина мог оказаться в больнице с остановкой сердца только по одной причине.

Героиновые наркоманы по-разному называют гибельный источник своего вдохновения: «белый», «хмурый», «темный», — но в то утро самым подходящим названием было бы «мертвый по прибытии». Всегда сложно судить о росте человека, когда вы впервые видите его лежащим на больничной койке. Однако этот пациент определенно был очень высоким и очень худым. Просто оглядеть пациента — наверняка самый недооцененный этап врачебного осмотра. Этот был долговязым, однако не настолько, чтобы можно было предположить у него что-то вроде синдрома Марфана — заболевания, при котором аорта так расширена, что легко может прорваться. Часто я начинаю осмотр с того, что ощупываю стопы пациента. Это неплохая возможность завязать отношения, а также получить бесценную информацию о состоянии очень далекого от стоп органа — сердца. Отекшие ноги — распространенный признак сердечной недостаточности, в то время как холодные ступни могут указывать на то, что сердце не очень хорошо справляется с перекачиванием крови к тканям. Ступни молодого человека были холодными, однако это, скорее, было связано с тем, что мы подключили его к аппарату, который охлаждал его тело. Я не заметил следов инъекций на его руках и ногах, что говорило в пользу того, что это не наркоман. Он был аккуратно подстрижен и чисто выбрит, а все его татуировки были сделаны много лет назад.

Около койки стояла его девушка. Ее светлые волосы были растрепаны. Она выглядела изможденной, а в блестящей надписи на ее футболке не хватало половины букв. Едва взглянув на нее, я уже знал половину истории. Их отношения складывались непросто. После рождения ребенка все стало еще хуже. Он был безработным, а героиновая зависимость высасывала из него все жизненные силы. Она выгнала его из дома, но ему, видимо, и требовалась такая встряска, потому что он нашел работу и перестал колоться. Год воздержания позволил ему вернуть жизнь в нормальную колею, и девушка пустила его обратно. «Больше года никакого героина. У него была хорошая работа, стабильные отношения», — говорила она мне, но ее речь становилась все более приглушенной и неразборчивой.


Только что она пережила самое ужасное утро в своей жизни. Она проснулась и обнаружила своего парня, человека, который явно находился на верном пути, лежащим без сознания на полу в ванной, бездыханного, окруженного характерными атрибутами героиновой инъекции. Она позвонила в службу спасения 911, которая сразу выслала к ней бригаду скорой помощи. Все это время она безуспешно делала ему дыхание рот в рот, а также вполне адекватный, но не давший никакого эффекта непрямой массаж сердца. По прибытии фельдшеры обнаружили у мужчины фибрилляцию желудочков; после нескольких ударов током у них получилось восстановить нормальный ритм сердца. Они закрепили на его лице кислородную маску и помчались в ближайшую больницу.

В приемном покое ему провели интубацию и подключили к аппарату искусственной вентиляции легких, а также использовали специальное устройство, понижающее температуру тела до значений, гораздо ниже нормальных. Исследования показали, что у пациентов, переживших остановку сердца, восстановление работы мозга проходит успешнее, если понизить их температуру до очень низких значений[191]. Это делается при помощи специальных подушек, наполненных холодной водой, которые обертывают вокруг грудной клетки и конечностей. Вместо нормального значения в 37 °C некоторым пациентам с остановкой сердца идет на пользу понижение температуры даже до 33 °C. Замедление всех метаболических процессов дает организму время восстановить некоторые из жизненно важных функций. После охлаждения пациента перевели в отделение интенсивной терапии, где мы с ним и встретились.

Его девушка спросила, какие у него перспективы. Я ответил, что не знаю, и это было правдой. Процедура охлаждения рассчитана на 48 часов: мы собирались сутки понижать температуру тела, а потом медленно ее поднимать. В течение всего этого времени электроды, подключенные к его голове, регистрировали активность его мозга. В эти первые двое суток было крайне важно, чтобы он ничего не чувствовал, поскольку тот холод, в который мы его погрузили, был бы просто невыносимым. Из-за этого сознание таких пациентов обычно отключают лекарственными препаратами. Это делает проведение ключевого для оценки вероятности восстановления работы мозга неврологического обследования невозможным — на фоне паралитиков реальная картина просто не видна.

Все это я и сообщил девушке и отцу пациента — единственным членам семьи, пришедшим его навестить. Однако я предостерег их от оптимизма: его сердце не работало бог знает как долго, а мозг очень любит кислород. Это будут самые долгие 48 часов в их жизни. Со своей стороны, мы пытались выяснить, что еще могло послужить причиной для остановки сердца. Ультразвуковое обследование показало, что его сердце было на удивление здоровым, почки и печень практически не пострадали и нигде не наблюдалось признаков инфекции.

На следующее утро к обходу присоединилась команда неврологов. Это был скорее дуэт, чем команда — невролог и его студент. Первый, со стажем в три десятка лет, был одним из самых опытных специалистов нашей больницы, и только его старый портфель выглядел так, будто ему пора на пенсию. Долговязый студент, напротив, был одет с иголочки. Когда их головы показались в дверях ординаторской, наша команда отделения интенсивной терапии как раз обсуждала обходы. Мало кому позволялось отвлекать нас в такие минуты, однако этот невролог был исключением. Уважая нашу занятость, он был лаконичен в своем заключении: «Этот человек мертв».

— Что вы имеете в виду?

— Его мозг умер.

Несмотря на то что сказал невролог, мы пока не были готовы констатировать смерть мозга у нашего пациента, однако меня делегировали к его койке. Я зашел в палату: его грудная клетка ритмично поднималась под действием дыхательного аппарата, а сердце билось без перебоев, выдавая четкий ритм на кардиомониторе. На его щеках играл румянец. Он выглядел так же, как и многие другие пациенты, подключенные под наркозом к аппарату искусственной вентиляции легких в отделении интенсивной терапии, — может, даже лучше, поскольку он был моложе и до этого случая ни дня не провел в больнице. Однако имелось одно отличие: хотя по нему и сложно было это сказать, он был мертвее других.

Я видел много мертвых людей. Никто из них не походил на этого мужчину. Его девушка с тревогой спросила меня: «Он мертв?»

Ее ничем не спровоцированный вопрос застал меня врасплох. В медицинской школе и в ординатуре нас учат диагностировать болезни, но не объясняют, как диагностировать жизнь или ее отсутствие. За последние полвека сам факт смерти был разобран на составляющие и точно определен, а затем подвергнут осуждению и, возможно, развенчан.

Я все еще обдумывал то, что видел перед собой. За время ординатуры я констатировал смерть бесчисленного множества пациентов. Мне сказали, что этот парень мертв, но в моем распоряжении не было инструментов, чтобы подтвердить этот факт. Его сердце билось, на запястье прощупывался пульс. Я посмотрел на девушку и сказал: «Я не знаю».



До того как 9 декабря 2013 года тринадцатилетняя Джахи Макмат поступила в детскую больницу Окленда, она была самым обычным ребенком. Одноклассники из Академии технологий и искусств имени Эрнестины Римс называли ее «тихим лидером»[192]. Ее любимым цветом был фиолетовый. Во время ночного сна у нее случалось апноэ — это редкость у детей ее возраста, однако с распространением детского ожирения подобное встречается все чаще[193]. Она была госпитализирована для проведения плановой хирургической операции: из ее носоглотки должны были быть удалены миндалины, небный язычок, часть носовой раковины и аденоиды, чтобы облегчить ей дыхание по ночам. Это была отнюдь не простая процедура, хотя в прессе она всегда описывалась как «профилактическая тонзиллэктомия». Что произошло потом, до сих пор до конца не ясно, поскольку родители девочки запретили руководству больницы публиковать соответствующую информацию. Ее мать рассказывает, что после операции Джахи чувствовала себя хорошо и даже поела мороженого. Однако вскоре после этого у девочки открылось кровотечение в той части носоглотки, где была проведена операция. Ее немедленно перевели в отделение интенсивной терапии, и там у нее произошла остановка сердца.

12 декабря, через три дня после поступления Джахи в больницу, ее лечащий врач констатировал смерть мозга. Ее состояние соответствовало всем необходимым критериям, что также подтвердили назначенные штатом внешние эксперты. Родители Джахи тем не менее отказались принять это заключение, умоляя врачей установить трубку для искусственного питания и выполнить трахеостомию. Больница отклонила эту просьбу. Тогда родители обратились к репортерам и заполонили эфир. Они получили финансирование и поддержку от групп, которые вели по всей Америке кампанию против современных определений смерти, как юридических, так и медицинских. Кроме того, они ходатайствовали перед судом, чтобы их дочь обследовал неонатолог Пол Берн, выступающий против концепции смерти мозга и трансплантации органов, однако им в этом было отказано.

По мере того как в суде продолжалась битва, тело Джахи начало разлагаться. Ее кишечник разваливался: ее единственным за несколько недель стулом на самом деле были фрагменты слизистой оболочки кишечника. Ее кожа трескалась, а кровяное давление и температура тела резко колебались без какого-либо контроля мозга. Суд, наконец, вынес свое решение, согласившись с тем, что Джахи была действительно мертва. Теперь больница была вправе передать ее тело судебно-медицинскому эксперту. После этого Джахи перевезли в клинику в Нью-Джерси — это единственный штат, где разрешено продолжение ухода за пациентами, у которых констатирована смерть мозга. «Поддерживать жизнь» ее тела там продолжают и по сей день[194].

Пока смерть превращалась из неоспоримого бинарного факта в спорную аморфную концепцию, жизнь становилась все более сложной и трудно фиксируемой. Врачи все время имеют дело с жизнью и смертью, однако они редко преодолевают пропасть, отделяющую простое и конкретное от сложного и абстрактного. Нам вполне хватает сложностей с тем, как отличить больного человека от здорового.

Жизнь всегда рассматривалась как привилегия, а люди считались венцом жизни. Несмотря на близкое знакомство с жизнью, у нас есть определенные трудности с тем, чтобы в точности установить, что именно делает вещи живыми или неживыми. Многогранность жизни позволяет этому термину значить совершенно разное для биолога, богослова, астробиолога, математика, физика, специалиста по этике, юриста, философа, врача и обычного человека. Именно поэтому поразительным образом у нас нет единого определения жизни, с которым были бы согласны все. Однако причиной этого уж точно не является то, что его никто не пытался сформулировать.

Задолго до того, как у нас возникли даже самые базовые представления о биологии, люди придумали схему, позволяющую отличать живых существ от неживых. Примерную картину донаучного восприятия жизни мы можем видеть у детей. Малыши приписывают жизнь и сознание всем окружающим их предметам. Становясь старше, они проходят через несколько стадий «анимизма» — этот термин был предложен пионером науки о детском поведении Жаном Пиаже[195]. На первой стадии анимизма ребенок видит жизнь и сознание в целом стеклянном кувшине, но не тогда, когда он разбит (или убит, как дети часто характеризуют его разрушение). По мере своего развития ребенок начинает ассоциировать жизнь с движением[196]. Велосипед живой, когда едет, и мертвый, когда стоит на месте. Похожим образом дети считают солнце, ветер, облака и огонь живыми, способными чувствовать боль и имеющими сознание. Кроме того, хотя все дети знают, что животные живые, около трети из них в возрасте от 8 до 11 лет не считают живыми существами растения, хотя и понимают, что растения растут. Подобные ассоциации не являются только лишь прерогативой детства: эмоциональная привязанность может приводить к тому, что даже в более старшем возрасте мы видим жизнь в неодушевленных предметах[197].

Современная школьная программа для четвертого класса отражает древние представления о том, что представляет собой жизнь: живые существа растут и меняются, реагируют на изменения окружающей среды, нуждаются в энергии и могут размножаться[198]. В сериале «Звездный путь: Следующее поколение» похожее определение жизни было предложено персонажу-андроиду по имени Дейта, который возразил, что огонь тоже потребляет, производит отбросы, двигается, осуществляет обмен веществ и растет, а следовательно, отвечает всем вышеперечисленным признакам жизни[199]. Вероятно, не стоит удивляться, что в древние времена поклонение огню было настолько обычным делом.

Другое свойство, которое часто связывают с живыми организмами, — это способность к размножению. Нобелевский лауреат Герман Мёллер в своем докладе 1959 года утверждал следующее: «Я полагаю, наиболее фундаментальной особенностью, отличающей живое существо, является его способность создавать новые организмы по своему образу и подобию, и поэтому именно ее можно положить в основу определения жизни»[200]. Тем не менее кристаллы тоже растут и могут передавать свои характеристики другим, однако они не считаются живыми организмами. Даже не принимая в расчет подобные исключения, использование размножения в качестве фундаментального критерия жизни сопряжено и с другими сложностями: если я застрял на необитаемом острове без подходящего партнера, а следовательно, не способен произвести потомство, можно ли считать меня неживым?

По мере развития науки фокус в определении жизни сместился на обмен веществ. Метаболизм осуществляется за счет ряда химических реакций, происходящих в клетке, что позволяет ей поддерживать свое состояние и самовоспроизводиться. Для ученых середины XX века метаболизм был ключевой особенностью жизни, что побудило Джона Бернала, одного из самых известных и противоречивых британских ученых своего времени, заявить, что жизнь — это «телесная форма заключенных в определенном объеме самоподдерживающихся химических реакций»[201]. Наибольшее значение, пожалуй, это определение жизни имеет для астробиологов, поскольку в поисках мельчайших свидетельств существования жизни они устремляются в далекие уголки космоса. Ключевая роль метаболизма была отражена в трех экспериментах, проведенных на поверхности Марса посадочными модулями, запущенными в 1976 году в рамках программы NASA «Викинг». Целью первого эксперимента являлась проверка того, расщепляют ли живые организмы, обитающие в марсианской почве, воду с выделением кислорода. Два других эксперимента касались реакций с выделением и поглощением углекислого газа. Что удивительно, все три теста дали положительный результат, однако более глубокий последующий анализ не выявил признаков наличия живых организмов. На мой взгляд, эти ложноположительные результаты демонстрируют существенный недостаток использования обмена веществ для определения жизни: наши представления о том, что из себя представляет метаболизм, ограничены знакомством с земными организмами. В результате углероду приписывается центральная роль в любой органической жизни, хотя на самом деле это может быть не более чем артефактом нашего собственного ограниченного опыта[202].

Несмотря на то что Чарльз Дарвин никогда не давал определения жизни как таковой, большинство ученых согласны с тем, что дарвиновская эволюция является, пожалуй, основной особенностью жизни. Ошибки, проявляющие себя в виде мутаций, — это ключевой для эволюции элемент процесса размножения. Такие ошибки ведут к появлению потомства с разным уровнем приспособленности — тех, кто лучше адаптирован к условиям окружающей среды, и тех, кому повезло меньше. Достаточное количество ошибок делает возможным непрерывное воспроизводство и улучшение жизни до тех пор, пока она не становится сверхдарвиновской — в том смысле, что может излечивать наследственные заболевания, которые в противном случае уничтожали бы ее, а также устранять генетические недостатки, которые влияли бы на приспособленность конкретного организма. Исходя из этого, наиболее близким к всеобъемлющему из всех имеющихся у нас определений жизни является рабочее определение NASA, которое описывает жизнь как «самоподдерживающуюся химическую систему, способную к дарвиновской эволюции»[203].

Однако и это определение подвергалось критике. Возьмем, к примеру, вирусы, которые не могут существовать сами по себе и постоянно ищут хозяина, чтобы использовать его молекулярно-биологический аппарат для создания новых особей. Невозможность сформулировать определение, которое подошло бы как для крошечных вирусов, так и для гигантских синих китов, подвело некоторых к мысли, что концепция жизни существует только у нас в голове, а фактически никакой жизни нет[204]. Жизнь как концепция — удобный способ объединить сложные и тонко устроенные машины, которые встречаются в природе. Даже сам Джеральд Джойс, ученый, которому многие приписывают формулировку определения жизни NASA, считает концепцию жизни скорее порождением нашего коллективного сознания, а не научной идеей, что и мешает дать ей строгое определение[205].

Возможно, одной из причин отсутствия удовлетворительного определения жизни стало то, что мы продолжаем находить жизнь во все новых местах. Когда мы наконец отвлеклись от грубых характеристик живых существ, таких как питание, дыхание, движение и испражнение, — начали замечать процессы, свойственные всему живому. Мы обнаружили, что жизнь представляет собой широкий спектр, на одном краю которого — сложные многоклеточные организмы вроде животных и растений, а на другом — вирусы, граничащие с миром неодушевленного. Это разнообразие отражает траекторию развития жизни от простых химических реакций до таких химических реакций, которые способны поддерживать себя в течение неопределенного времени в автономных аппаратах с неточным самовоспроизведением, делающим возможной эволюцию. Желание определить все имеющиеся формы одним уравнением, эта навязчивая идея физиков-теоретиков и математиков, судя по всему, не подходит для биологии.

Однако наши определения ограничены в той же мере, что и мы сами. Нам пока не по силам саморефлексия, по-настоящему беспристрастное восприятие самих себя, — она может представлять собой более высокую стадию эволюционного развития, которой нам еще только предстоит достичь. Одно дело понимать, как живут или умирают клетки, но осознавать жизнь во всей ее полноте — совсем другое. Возможно, однажды мы научимся воспринимать жизнь как неотъемлемое свойство всего, что нас окружает, — примерно так, как маленькие дети.

Но когда я на работе, жизнь для меня — это не просто идея. Не идея она и для родственников, которые сидят в комнате ожидания, надеясь услышать от врача, что ждет близкого им человека. Когда девушка моего пациента спросила, будет ли он жить, она точно не интересовалась тем, живы ли его клетки, способны ли они к расщеплению молекул воды, размножению или самоорганизации. Тем не менее ее вопрос не назовешь более простым. Скорее, он был еще более спорным. Когда человек жив и, соответственно, когда кого-то можно счесть безвозвратно и необратимо мертвым?



Технологические достижения XX века, среди которых аппараты искусственной вентиляции легких и сердечная реанимация, всерьез поставили под сомнение все прежние определения смерти. Они сделали ранее выработанные признаки смерти практически бессмысленными. Встречались даже сообщения о пациентах с полным отсутствием сердечного ритма, у которых, пускай и на короткое время, происходило спонтанное возобновление кровообращения.

Сердце всегда удерживало единоличное первенство среди других органов и считалось властелином жизни, но ученые, тем не менее, все чаще искали признаки смерти в органе, находящемся между нашими ушами и за нашими глазами. Однако проблема заключалась в том, что, хотя появление в XIX веке стетоскопа и электрокардиограммы (ЭКГ), которую можно было получить, всего лишь прикрепив к коже пациента несколько электродов, открыло для нас прямое окно в мир сердца, для мозга подобных инструментов не существовало. Долгое время даже считалось, что мозг служит лишь для отвода из тела вырабатываемого сердцем тепла, но позднее наше понимание мозга претерпело существенные изменения.

Разработанный в первой половине XX столетия метод электроэнцефалографии (ЭЭГ) заполнил этот вакуум. Электроэнцефалограмма представляет собой совокупность сигналов, генерируемых электродами, закрепленными на голове испытуемого. Прибор регистрирует различные виды электрической активности мозга и графически изображает их в виде кривых. Как и ЭКГ для сердца, ЭЭГ — это язык, благодаря которому сложность изучаемого органа выражается в виде потока осмысленной информации. ЭЭГ дала нам ключ к ведению больных с эпилепсией и нарушениями сна, но важнее всего, пожалуй, то, что она стала первым объективным тестом, позволившим отличить сон мозга от его смерти.

ЭЭГ дала клиницистам еще один инструмент для более уверенной констатации смерти, которая стала достаточно проблематичной в случае пациентов, подключенных к аппарату искусственной вентиляции легких и потому не испытывавших классических судорог перед последним вздохом. Тем не менее технический прогресс лишь «создавал видимость жизни перед лицом смерти», как писали неврологи в The Journal of the American Medical Association[206]. Вместо того чтобы фиксировать означающую неподвижность сердца прямую линию на ЭКГ (как это по-прежнему постоянно показывают по телевизору), врачи начали обращать внимание на затихание колебаний мозговых волн[207] и предлагать способы диагностики смерти по ЭЭГ. Определяющий вклад в изучение связи между тем, что мы видим на ЭЭГ, и тем, что происходит в тканях мозга, был сделан французскими врачами. В 1959 году Пьер Молларе и Морис Гулон опубликовали статью под названием «Le coma dépassé», что переводится как «необратимая кома»[208]. В ней они описали истории болезни 23 пациентов с затухшей ЭЭГ, которые находились в полноценной коме: во всех этих случаях вскрытие показало обширный некроз мозга[209]. Эти данные и были положены в основу современных представлений о смерти. Однако даже самих авторов это понимание необратимости не смогло убедить прекращать уход за пациентами, которые выглядели настолько живыми.

Но энтузиазм по поводу использования ЭЭГ для точной диагностики смерти поутих с появлением случаев, когда пациенты полностью восстанавливали все свои функции после короткого затишья в электрической активности мозга[210]. На электроэнцефалограмму могли влиять и такие посторонние обстоятельства, как травмы, низкая температура тела и прием препаратов вроде барбитуратов. Все это затрудняло интерпретацию данных ЭЭГ. Тем не менее существовала очень большая потребность в использовании этого метода для оценки прогноза пациентов, длительное время находящихся на искусственной вентиляции легких, — это должно было помочь и их лечащим врачам, и членам их семей.

Чтобы заполнить эти белые пятна, несколько групп разработали собственные критерии определения смерти на основании данных ЭЭГ. В Массачусетском госпитале общего профиля неврологи тоже создали подобный протокол, учитывающий в дополнение к ЭЭГ такие факторы, как исчезновение рефлексов и отсутствие дыхания на протяжении часа, а также результаты лабораторных анализов, исключающие обратимость изменений[211]. Тем не менее в некоторых своих аспектах подобное определение не могло считаться удовлетворительным. Проверка отсутствия дыхания на протяжении часа была бы равносильна убийству, если бы пациент был жив до проведения теста. В результате разработчик этого протокола Ричард Шваб в своем интервью журналу Time в 1966 году указал период в 24 часа; это показывает, что даже у него не было устоявшегося представления о том, сколько требуется наблюдать за пациентом до констатации смерти.

Приблизительно в то же время были разработаны и другие методы оценки степени повреждения мозга. В 1956 году было предложено следить за кровоснабжением мозга с помощью рентгеновских снимков. В этой статье описывались шесть подключенных к аппарату искусственной вентиляции легких пациентов, которые были не способны дышать и не имели каких-либо рефлексов головного мозга. Однако она была опубликована в малоизвестном скандинавском журнале и не получила никакого признания до относительно недавнего времени[212].

Прогресс, пришедшийся на первую половину XX столетия, явно способствовал постепенному переходу звания средоточия жизни от сердца и легких к мозгу. Тем не менее временем наступления смерти по-прежнему считался момент последнего сердцебиения. Это продолжалось и после появления сердечно-легочной реанимации, которая доказала, что остановка сердца — это не финальное событие, но то, во что можно вмешаться и что можно обратить вспять. Даже сам Пьер Молларе, человек, чья работа с ЭЭГ оказала огромное влияние на новое определение смерти, «не считал любой из критериев смерти неопровержимым»[213]. И это несмотря на понимание, что мозг таких пациентов буквально превращался к жижу: иногда врачи даже наблюдали, как он «подобно овсяной каше, вытекает из трепанационного отверстия». Первая ЭЭГ человека была снята Хансом Бергером в 1920-е годы[214], однако даже по прошествии нескольких десятилетий ее связь с жизнью и смертью оставалась погребенной в медицинских журналах, а среди специалистов отсутствовал научный консенсус по поводу корректного использования этого метода в диагностике смерти.



Генри Бичер не имел никакого анестезиологического образования, но в 1941 году стал первым в США профессором этой специальности. Диссертацию он защитил по химии, однако работал в области эпидемиологии. Он никогда не изучал биоэтику, но оказался, пожалуй, наиболее влиятельным специалистом по биоэтике в XX веке. Что важнее всего, Бичер не был неврологом, однако стал тем человеком, который смог дать определение смерти с точки зрения неврологии.