Иммунитет атакует
Часть 6 из 15 Информация о книге
Для доступа к библиотеке пройдите авторизацию
В случае большого по площади поражения кожи или неэффективности предыдущей терапии рекомендуют начать лечение биологическими препаратами. Другим показанием к их назначению может служить развитие псориатического артрита. Эти препараты подробно описаны в разделе «Биологические препараты. Что это такое и зачем они нужны?». Среди всех биологических препаратов первыми в мире для лечения псориаза стали использовать лекарства, подавляющие такой важный фактор воспаления, который называется фактор некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), и, соответственно, эти лекарства стали называться ингибиторы ФНО-альфа. Для лечения псориаза используются инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, цертолизумаба пэгол. В последние годы стали активно применяться биологические препараты, подавляющие другие факторы воспаления: интерлейкин 12/23 (устекинумаб), ин-терлейкин-17 (секукинумаб, иксекизумаб, нетакимаб), интерлейкин-23 (гуселькумаб, рисанкизумаб). Все эти лекарства, кроме инфликисимаба, назначают в виде предзаполненных лекарством шприцев или шприц-ручек, которые удобны для самостоятельного применения в виде подкожных инъекций. Интервал между инъекциями зависит от лекарства, например, этанерцепт делается один раз в неделю, а устекинумаб – один раз в 12 недель. Инфликсимаб вводят в виде капельниц каждые восемь недель.
Современные биологические лекарства позволяют очистить свыше 90 % кожи от псориаза более чем у половины пациентов! Эти лекарства также успешно борются и с воспалением суставов при псориазе. Очень часто больные неоправданно боятся слов «генно-инженерный» или «биологический», думая о плохом профиле безопасности, – это совсем не так, подробнее смотрите раздел «Биологические препараты. Что это такое и зачем они нужны?»
Чем мне грозит псориаз?
Псориаз достаточно коварная болезнь, и, помимо существенного снижения качества жизни за счет косметических проблем, данное заболевание может давать осложнения на суставы и позвоночный столб (псориатический артрит и спондилит). У больных псориазом чаще, чем у остальных людей, развиваются поражение глаз (увеиты), воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит). Сердечно-сосудистые болезни и обменные нарушения (ожирение, сахарный диабет) также чаще встречаются именно в группе пациентов с псориазом.
Псориатический артрит
Что это за болезнь и почему она возникает?
Псориатический артрит возникает приблизительно у 20–30 % людей с псориазом. При этом у большинства больных кожные проблемы опережают проблемы с суставами на 5–15 лет. Причины возникновения псориатического артрита по-прежнему неизвестны. Тем не менее была отмечена связь между частыми микротравмами (спорт, работа на дачном участке, интенсивный физический труд и другие) и развитием артрита у людей с исходно имеющимся псориазом кожи. В связи с этим ревматологи настоятельно рекомендуют людям с псориазом избегать любого травмирующего (даже незначительного!) воздействия.
Почему у одних пациентов со множественными высыпаниями на коже суставы могут быть абсолютно здоровыми, а у других с 1–2 небольшими псориатическими бляшками вдруг возникает тяжелое воспаление суставов? На эти вопросы мы пока не можем найти ответов. Как было написано ранее, тяжесть поражения суставов не зависит от степени кожных высыпаний (как это ни странно!), однако существует интересная связь между активностью воспаления суставов и выраженностью поражения ногтей: считается, чем больше изменены ногтевые пластинки при псориазе, тем может быть более активным псориатический артрит.
Какие проявления у псориатического артрита?
У псориатического артрита многочисленные проявления. В большинстве случаев боль, отечность и иногда покраснение возникают в крупных суставах ног, причем несимметрично. Например, болят и отекают левый голеностопный и правый коленный суставы. Нередко мы видим дактилит – отечный и болезненный палец на кисти или стопе, который внешне может напоминать сосиску, то есть наблюдается сглаженность всех суставов на пальце. У некоторых пациентов возникает боль в области прикрепления сухожилий к костным выступам, чаще всего это становится заметно в пяточной области, когда развиваются отечность и болезненность при надавливании на пятку. У других больных течение болезни может имитировать ревматоидный артрит, когда воспаляются симметрично расположенные мелкие суставы обеих кистей. Иногда при псориатическом артрите мы наблюдаем отечность и покраснение суставов на кончиках пальцах (по-научному – дистальные межфаланговые суставы), которые обычно не болят при ревматоидном артрите. Важно знать, что у некоторых больных с псориатическим артритом суставы могут разрушаться без выраженной боли! Еще раз хочу подчеркнуть, что нужно помнить: если нет сильной боли при псориатическом артрите – это не значит, что сустав не повреждается! И это еще не все! У некоторых людей с этим недугом воспаление может возникать на различных участках позвоночника и, как результат, могут появиться боли в спине. Воспалительные боли в спине беспокоят преимущественно в ночные часы или после длительного неподвижного положения тела, при этом они облегчаются физической нагрузкой, например гимнастикой.
Как диагностируют псориатический артрит?
Как правило, если у пациента с многолетним наличием псориаза развивается воспаление в суставах, диагноз не вызывает особых проблем. Сложнее, когда суставы воспаляются раньше поражения кожи (такое бывает в 15 % случаев) или если пациент не догадывается о наличии у него псориаза (псориатическая бляшка может быть на коже головы, за ухом, в области межъягодичной складки или в других труднодоступных для осмотра местах). При наличии сосискообразных пальцев кистей или стоп, псориатически измененных ногтей, воспалении участков сухожилий (энтезиты) диагноз тоже весьма и весьма вероятен.
У 30–50 % пациентов с активным псориатическим артритом показатели СОЭ и С-реактивного белка могут быть нормальными или только слегка повышенными, что нередко ставит в тупик не только больных, но и врачей!
Как лечат псориатический артрит?
Какие общие рекомендации можно отметить? В первую очередь – это снижение веса! Многочисленные исследования продемонстрировали, что тучные люди с псориатическим артритом хуже отвечают на лечение. Так же, как и при ревматоидном артрите, настоятельно рекомендуется бросить курить, иначе активность болезни будет выше, а эффективность от терапии – ниже! Особенные диеты для псориатического артрита не нужны.
В зависимости от нюансов течения болезни могут быть рекомендованы различные пути лечения псориатического артрита. Например, если воспален только один сустав, допустим коленный, врач может рекомендовать принимать НПВП (диклофенак и другие), а также не чаще одного раза в три месяца делать внутрисуставной гормональный укол (Дипроспан или Кеналог). При воспалении трех и более суставов обычно назначают такие препараты, как сульфасалазин, метотрексат, лефлуномид. Относительно недавно появились новые лекарства в таблетках для лечения псориатического артрита – апремиласт и тофацитиниб. В случае тяжелого воспаления суставов, или позвоночника, или наличия множественных сосискообразных пальцев (дактилиты), или многочисленных воспалений сухожилий (энтезиты) врач может порекомендовать современные биологические препараты: инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб, цертолизумаба пэгол, голимумаб, устекинумаб, секукинумаб, иксекизумаб, нетакимаб. Лечение псориатического артрита занимает многие годы, и за это время могут быть изменены и лекарства, и их дозировки. Очень важно помнить, что терапия должна быть подобрана с учетом того, какие именно есть проблемы у пациента и в какой степени они преобладают, то есть что на конкретном этапе болезни выходит на первый план: кожа, ногти, суставы, сосискообразные пальцы, воспаление сухожилий, воспаление позвоночника.
Чем мне грозит псориатический артрит?
Псориатический артрит при отсутствии лечения разрушает суставы и приводит к инвалидизации. Как мы писали ранее, коварство этой болезни у некоторых пациентов кроется в малоболезненном воспалении суставов, что создает иллюзию легкой болезни! Но это не так!
Если не лечить псориатический артрит, то уже через два года почти у половины больных могут быть выявлены участки разрушенного сустава!
Следует помнить, что нелеченный псориатический артрит также способствует ускорению атеросклероза и увеличивает вероятность возникновения ранних инфарктов и инсультов.
Ревматическая полимиалгия
Что это за болезнь и почему она возникает?
Ревматическая полимиалгия – воспалительное заболевание околосуставных мягких тканей (сухожилий, мышц, околосуставных сумок), главным образом плечевой области (причем с двух сторон), которое часто встречается в пожилом возрасте. Ревматическая полимиалгия почти всегда возникает у лиц старше 50 лет, при этом пик ее приходится на 70–80 лет. Женщины болеют в три раза чаще мужчин. Ревматическая полимиалгия – относительно распространенное заболевание, в странах Северной Европы ежегодно заболевает один человек из 1–2 тыс., однако в нашей стране этот диагноз – редкость.
Происхождение ревматической полимиалгии, как и многих аутоиммунных заболеваний, неясно, то есть мы не можем точно сказать, почему эта болезнь возникает.
Какие проявления у ревматической полимиалгии?
Ревматическая полимиалгия может начинаться как постепенно, так и внезапно. Основные черты заболевания – боль и скованность утром в трех группах мышц: мышцы основания шеи, мышцы плечевого пояса и мышцы ягодично-бедренной области (тазовый пояс). Интенсивность боли может варьировать от умеренной до выраженной, при этом плохо помогают обезболивающие и противовоспалительные препараты. По утрам особенно тяжело двигать руками и только ближе к вечеру пациент может почувствовать некоторое улучшение подвижности в плечевом и тазовом поясе. В некоторых случаях отмечается небольшое или умеренное повышение температуры тела, иногда беспокоят боли в мелких суставах кистей.
Важно, что это заболевание всегда протекает с повышением лабораторных показателей воспаления – СОЭ и С-реактивного белка.
Как диагностируют ревматическую полимиалгию?
В основе диагноза «ревматическая полимиалгия» лежат три больших критерия: возраст старше 50 лет, утренние боли и скованность в плечах, а также стойкое повышение СОЭ и С-реактивного белка в крови. На сегодняшний день очень удобным методом дополнительного подтверждения диагноза служит ультразвуковая диагностика. При ревматической полимиалгии во время УЗИ обоих плечевых суставов мы видим воспаление сухожилия (тендинит) двуглавой мышцы (бицепса) плеча, воспаление поддельтовидной сумки (субдельтовидный бурсит) и наличие жидкости в плечевом суставе (синовит). При УЗИ бедренной области мы видим бурсит большого вертела (трохантерит) и жидкость в тазобедренном суставе (синовит).
Достаточно часто я сталкиваюсь с ситуациями, когда боль в плечах и шее, повышенные уровни СОЭ и С-реактивного белка некоторые врачи пытаются объяснить солидным возрастом пациента и банальным остеохондрозом, – это совсем не так! Нужно обязательно искать причину повышенных показателей воспаления в крови!
Как лечат ревматическую полимиалгию?
В основе лечения лежит длительная (многомесячная) терапия преднизолоном. Это лекарство прекрасно помогает больному в первый же день приема и почти полностью избавляет от болей и скованности. Обычно стартовая доза преднизолона колеблется от 12,5 до 25 мг/сутки (в России это от 2,5 до 5 таблеток преднизолона по 5 мг). Через 1–2 месяца дозировка снижается до 10 мг/сутки, а вот дальше все гораздо сложнее. Больше 50 % больных, к сожалению, застревают на низких дозах преднизолона и вынуждены многие месяцы (иногда годы) принимать 1–1,5 таблетки. Здесь важно защищать кости, сосуды и другие органы от нежелательных явлений длительного использования гормонов; как это лучше сделать, вам расскажет лечащий врач. В некоторых случаях при тяжелых формах ревматической полимиалгии или часто обостряющемся течении врачи дополнительно к преднизолону могут назначить метотрексат. В настоящее время активно ищут новые лекарства, которые помогут избежать длительного приема преднизолона при этой болезни.
Чем мне грозит ревматическая полимиалгия?
Как правило, ревматическая полимиалгия не имеет тяжелых осложнений, но существенно снижает качество жизни. Тем не менее важно помнить, что приблизительно у 10 % больных с ревматической полимиалгией может встречаться более грозное заболевание – гигантоклеточный артериит, который представляет собой воспаление аорты и ее ветвей. Этот васкулит (воспаление сосудов) может приводить к слепоте, нарушению мозгового кровообращения (инсульту) и инфаркту миокарда. Проще всего заподозрить гигантоклеточный артериит у пациентов с ревматической полимиалгией, если начинаются сильные головные боли, возникают боли при прикосновении к коже височной или лобной области, повышается температура тела (без простудных явлений!), внезапно развивается слепота. При наличии гигантоклеточного артериита требуются гормоны в гораздо более высоких дозах!
Ревматоидный артрит
Что это за болезнь и почему она возникает?
Ревматоидный артрит – хроническое воспалительное заболевание суставов, которое при отсутствии лечения приводит к их разрушению и деформации. Причины этого недуга, как и многих ревматических болезней, неизвестны. Иммунная система почему-то расценивает собственные суставы как чужеродные и пытается их уничтожить.
Письмо от читателя. У меня ревматоидный артрит. Есть ли возможность уменьшить риск возникновения этой болезни у моих детей?
Современные биологические лекарства позволяют очистить свыше 90 % кожи от псориаза более чем у половины пациентов! Эти лекарства также успешно борются и с воспалением суставов при псориазе. Очень часто больные неоправданно боятся слов «генно-инженерный» или «биологический», думая о плохом профиле безопасности, – это совсем не так, подробнее смотрите раздел «Биологические препараты. Что это такое и зачем они нужны?»
Чем мне грозит псориаз?
Псориаз достаточно коварная болезнь, и, помимо существенного снижения качества жизни за счет косметических проблем, данное заболевание может давать осложнения на суставы и позвоночный столб (псориатический артрит и спондилит). У больных псориазом чаще, чем у остальных людей, развиваются поражение глаз (увеиты), воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит). Сердечно-сосудистые болезни и обменные нарушения (ожирение, сахарный диабет) также чаще встречаются именно в группе пациентов с псориазом.
Псориатический артрит
Что это за болезнь и почему она возникает?
Псориатический артрит возникает приблизительно у 20–30 % людей с псориазом. При этом у большинства больных кожные проблемы опережают проблемы с суставами на 5–15 лет. Причины возникновения псориатического артрита по-прежнему неизвестны. Тем не менее была отмечена связь между частыми микротравмами (спорт, работа на дачном участке, интенсивный физический труд и другие) и развитием артрита у людей с исходно имеющимся псориазом кожи. В связи с этим ревматологи настоятельно рекомендуют людям с псориазом избегать любого травмирующего (даже незначительного!) воздействия.
Почему у одних пациентов со множественными высыпаниями на коже суставы могут быть абсолютно здоровыми, а у других с 1–2 небольшими псориатическими бляшками вдруг возникает тяжелое воспаление суставов? На эти вопросы мы пока не можем найти ответов. Как было написано ранее, тяжесть поражения суставов не зависит от степени кожных высыпаний (как это ни странно!), однако существует интересная связь между активностью воспаления суставов и выраженностью поражения ногтей: считается, чем больше изменены ногтевые пластинки при псориазе, тем может быть более активным псориатический артрит.
Какие проявления у псориатического артрита?
У псориатического артрита многочисленные проявления. В большинстве случаев боль, отечность и иногда покраснение возникают в крупных суставах ног, причем несимметрично. Например, болят и отекают левый голеностопный и правый коленный суставы. Нередко мы видим дактилит – отечный и болезненный палец на кисти или стопе, который внешне может напоминать сосиску, то есть наблюдается сглаженность всех суставов на пальце. У некоторых пациентов возникает боль в области прикрепления сухожилий к костным выступам, чаще всего это становится заметно в пяточной области, когда развиваются отечность и болезненность при надавливании на пятку. У других больных течение болезни может имитировать ревматоидный артрит, когда воспаляются симметрично расположенные мелкие суставы обеих кистей. Иногда при псориатическом артрите мы наблюдаем отечность и покраснение суставов на кончиках пальцах (по-научному – дистальные межфаланговые суставы), которые обычно не болят при ревматоидном артрите. Важно знать, что у некоторых больных с псориатическим артритом суставы могут разрушаться без выраженной боли! Еще раз хочу подчеркнуть, что нужно помнить: если нет сильной боли при псориатическом артрите – это не значит, что сустав не повреждается! И это еще не все! У некоторых людей с этим недугом воспаление может возникать на различных участках позвоночника и, как результат, могут появиться боли в спине. Воспалительные боли в спине беспокоят преимущественно в ночные часы или после длительного неподвижного положения тела, при этом они облегчаются физической нагрузкой, например гимнастикой.
Как диагностируют псориатический артрит?
Как правило, если у пациента с многолетним наличием псориаза развивается воспаление в суставах, диагноз не вызывает особых проблем. Сложнее, когда суставы воспаляются раньше поражения кожи (такое бывает в 15 % случаев) или если пациент не догадывается о наличии у него псориаза (псориатическая бляшка может быть на коже головы, за ухом, в области межъягодичной складки или в других труднодоступных для осмотра местах). При наличии сосискообразных пальцев кистей или стоп, псориатически измененных ногтей, воспалении участков сухожилий (энтезиты) диагноз тоже весьма и весьма вероятен.
У 30–50 % пациентов с активным псориатическим артритом показатели СОЭ и С-реактивного белка могут быть нормальными или только слегка повышенными, что нередко ставит в тупик не только больных, но и врачей!
Как лечат псориатический артрит?
Какие общие рекомендации можно отметить? В первую очередь – это снижение веса! Многочисленные исследования продемонстрировали, что тучные люди с псориатическим артритом хуже отвечают на лечение. Так же, как и при ревматоидном артрите, настоятельно рекомендуется бросить курить, иначе активность болезни будет выше, а эффективность от терапии – ниже! Особенные диеты для псориатического артрита не нужны.
В зависимости от нюансов течения болезни могут быть рекомендованы различные пути лечения псориатического артрита. Например, если воспален только один сустав, допустим коленный, врач может рекомендовать принимать НПВП (диклофенак и другие), а также не чаще одного раза в три месяца делать внутрисуставной гормональный укол (Дипроспан или Кеналог). При воспалении трех и более суставов обычно назначают такие препараты, как сульфасалазин, метотрексат, лефлуномид. Относительно недавно появились новые лекарства в таблетках для лечения псориатического артрита – апремиласт и тофацитиниб. В случае тяжелого воспаления суставов, или позвоночника, или наличия множественных сосискообразных пальцев (дактилиты), или многочисленных воспалений сухожилий (энтезиты) врач может порекомендовать современные биологические препараты: инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб, цертолизумаба пэгол, голимумаб, устекинумаб, секукинумаб, иксекизумаб, нетакимаб. Лечение псориатического артрита занимает многие годы, и за это время могут быть изменены и лекарства, и их дозировки. Очень важно помнить, что терапия должна быть подобрана с учетом того, какие именно есть проблемы у пациента и в какой степени они преобладают, то есть что на конкретном этапе болезни выходит на первый план: кожа, ногти, суставы, сосискообразные пальцы, воспаление сухожилий, воспаление позвоночника.
Чем мне грозит псориатический артрит?
Псориатический артрит при отсутствии лечения разрушает суставы и приводит к инвалидизации. Как мы писали ранее, коварство этой болезни у некоторых пациентов кроется в малоболезненном воспалении суставов, что создает иллюзию легкой болезни! Но это не так!
Если не лечить псориатический артрит, то уже через два года почти у половины больных могут быть выявлены участки разрушенного сустава!
Следует помнить, что нелеченный псориатический артрит также способствует ускорению атеросклероза и увеличивает вероятность возникновения ранних инфарктов и инсультов.
Ревматическая полимиалгия
Что это за болезнь и почему она возникает?
Ревматическая полимиалгия – воспалительное заболевание околосуставных мягких тканей (сухожилий, мышц, околосуставных сумок), главным образом плечевой области (причем с двух сторон), которое часто встречается в пожилом возрасте. Ревматическая полимиалгия почти всегда возникает у лиц старше 50 лет, при этом пик ее приходится на 70–80 лет. Женщины болеют в три раза чаще мужчин. Ревматическая полимиалгия – относительно распространенное заболевание, в странах Северной Европы ежегодно заболевает один человек из 1–2 тыс., однако в нашей стране этот диагноз – редкость.
Происхождение ревматической полимиалгии, как и многих аутоиммунных заболеваний, неясно, то есть мы не можем точно сказать, почему эта болезнь возникает.
Какие проявления у ревматической полимиалгии?
Ревматическая полимиалгия может начинаться как постепенно, так и внезапно. Основные черты заболевания – боль и скованность утром в трех группах мышц: мышцы основания шеи, мышцы плечевого пояса и мышцы ягодично-бедренной области (тазовый пояс). Интенсивность боли может варьировать от умеренной до выраженной, при этом плохо помогают обезболивающие и противовоспалительные препараты. По утрам особенно тяжело двигать руками и только ближе к вечеру пациент может почувствовать некоторое улучшение подвижности в плечевом и тазовом поясе. В некоторых случаях отмечается небольшое или умеренное повышение температуры тела, иногда беспокоят боли в мелких суставах кистей.
Важно, что это заболевание всегда протекает с повышением лабораторных показателей воспаления – СОЭ и С-реактивного белка.
Как диагностируют ревматическую полимиалгию?
В основе диагноза «ревматическая полимиалгия» лежат три больших критерия: возраст старше 50 лет, утренние боли и скованность в плечах, а также стойкое повышение СОЭ и С-реактивного белка в крови. На сегодняшний день очень удобным методом дополнительного подтверждения диагноза служит ультразвуковая диагностика. При ревматической полимиалгии во время УЗИ обоих плечевых суставов мы видим воспаление сухожилия (тендинит) двуглавой мышцы (бицепса) плеча, воспаление поддельтовидной сумки (субдельтовидный бурсит) и наличие жидкости в плечевом суставе (синовит). При УЗИ бедренной области мы видим бурсит большого вертела (трохантерит) и жидкость в тазобедренном суставе (синовит).
Достаточно часто я сталкиваюсь с ситуациями, когда боль в плечах и шее, повышенные уровни СОЭ и С-реактивного белка некоторые врачи пытаются объяснить солидным возрастом пациента и банальным остеохондрозом, – это совсем не так! Нужно обязательно искать причину повышенных показателей воспаления в крови!
Как лечат ревматическую полимиалгию?
В основе лечения лежит длительная (многомесячная) терапия преднизолоном. Это лекарство прекрасно помогает больному в первый же день приема и почти полностью избавляет от болей и скованности. Обычно стартовая доза преднизолона колеблется от 12,5 до 25 мг/сутки (в России это от 2,5 до 5 таблеток преднизолона по 5 мг). Через 1–2 месяца дозировка снижается до 10 мг/сутки, а вот дальше все гораздо сложнее. Больше 50 % больных, к сожалению, застревают на низких дозах преднизолона и вынуждены многие месяцы (иногда годы) принимать 1–1,5 таблетки. Здесь важно защищать кости, сосуды и другие органы от нежелательных явлений длительного использования гормонов; как это лучше сделать, вам расскажет лечащий врач. В некоторых случаях при тяжелых формах ревматической полимиалгии или часто обостряющемся течении врачи дополнительно к преднизолону могут назначить метотрексат. В настоящее время активно ищут новые лекарства, которые помогут избежать длительного приема преднизолона при этой болезни.
Чем мне грозит ревматическая полимиалгия?
Как правило, ревматическая полимиалгия не имеет тяжелых осложнений, но существенно снижает качество жизни. Тем не менее важно помнить, что приблизительно у 10 % больных с ревматической полимиалгией может встречаться более грозное заболевание – гигантоклеточный артериит, который представляет собой воспаление аорты и ее ветвей. Этот васкулит (воспаление сосудов) может приводить к слепоте, нарушению мозгового кровообращения (инсульту) и инфаркту миокарда. Проще всего заподозрить гигантоклеточный артериит у пациентов с ревматической полимиалгией, если начинаются сильные головные боли, возникают боли при прикосновении к коже височной или лобной области, повышается температура тела (без простудных явлений!), внезапно развивается слепота. При наличии гигантоклеточного артериита требуются гормоны в гораздо более высоких дозах!
Ревматоидный артрит
Что это за болезнь и почему она возникает?
Ревматоидный артрит – хроническое воспалительное заболевание суставов, которое при отсутствии лечения приводит к их разрушению и деформации. Причины этого недуга, как и многих ревматических болезней, неизвестны. Иммунная система почему-то расценивает собственные суставы как чужеродные и пытается их уничтожить.
Письмо от читателя. У меня ревматоидный артрит. Есть ли возможность уменьшить риск возникновения этой болезни у моих детей?