Аллергия и как с ней жить

• если исключение продуктов не привело к улучшению состояния в течение нескольких недель, возможно, эти продукты ни при чем.

Надеюсь, теперь вам будет легче разобраться во всем многообразии диет, которые применяются в современной аллергологии, и диет, имеющих историческое значение.





Глава 5

Атопический дерматит: почему он возникает и как он связан с пищевой аллергией




Атопический дерматит — это системное заболевание, которое проявляется повторяющимися эпизодами воспаления кожи и сопутствующей склонностью к атопии, то есть иммунному ответу с образованием иммуноглобулинов Е IgE. При атопическом дерматите кожа плохо защищена от окружающей среды, из-за своей хрупкости и проницаемости она постоянно теряет влагу, сохнет и в ответ на обычные внешние раздражители легко воспаляется.

Сегодня мы знаем, что обострения атопического дерматита далеко не всегда связаны с аллергическими реакциями, но еще несколько десятков лет назад это заболевание связывали исключительно с пищевой аллергией.





Немного истории


Первое письменное упоминание заболевания, напоминающего атопический дерматит, встречается еще на египетских папирусах, где предлагаются способы уменьшить мучительный зуд при заболеваниях кожи.

Гиппократ в своих трудах рассматривал кожные заболевания, как внешние проявления нарушенного баланса внутренних жидкостей.

Авиценна, персидский врач и ученый, приводит в своем труде «Канон медицины» довольно подробное описание кожных заболеваний, напоминающих атопический дерматит. Интересно, что подходы к лечению, предложенные Авиценной, во многом перекликаются с современными. Так, он замечал, что непродолжительные ванны способствуют увлажнению кожи, а длительное нахождение в воде приводит к ее пересушиванию.

Следующее упоминание заболевания, похожего на атопический дерматит, возникло в конце XVI века в труде итальянского врача Джероламо Меркуриалиса De Morbis Curaneus, где он рассматривает зудящие высыпания у младенцев. Полтора века спустя английский врач Дэниэл Тёрнер описывает зудящие повреждения кожи у малышей, преимущественно на щеках и лбу. В начале XIX века французский дерматолог Жан-Луи Алиберт вновь описывает младенческое воспаление кожи с невыносимым зудом. В течение XIX века несколько врачей и ученых описывают в своих трудах все то же заболевание, но теряются в догадках о его причинах.

Систематизировать накопленные знания и искать причины начали врачи XX столетия. В 1906 году Клеменс фон Пирке предложил термин «Аллергия» для обозначения патологической реакции на любую субстанцию. Немногим позже в 1923 году Coca и Cooke предложили термин «Атопия», описав наследственную предрасположенность к поллинозу (сенной лихорадке) и бронхиальной астме. Позднее, в 1933 году Wais и Sulzberger впервые предложили термин «атопический дерматит». Они систематизировали собственные наблюдения и наблюдения предшественников и предположили, что зудящие кожные высыпания, возникающие у детей с семейной историей атопии, каким-то образом взаимосвязаны с развитием поллиноза и бронхиальной астмы.

До этого этапа лечение зудящего дерматита сводилось к поиску и устранению внутренних причин по Гиппократу. В середине XIX века господствовало представление о том, что кожные высыпания — это попытка восстановить внутренний дисбаланс, поэтому люди опасались, что лечение кожи «загонит болезнь внутрь».

В XX веке гуморальная теория (теория внутренних жидкостей) Гиппократа стала отходить на второй план. На этапе активного развития аллергологии атопический дерматит стали рассматривать как исключительно аллергическую болезнь, и его лечение сводили к поиску и устранению аллергена.

В 1916 году Blackfan впервые провел кожные тесты с пищевыми продуктами и обратил внимание на то, что они значительно чаще были положительными у людей с атопическим дерматитом (тогда он еще так не назывался) по сравнению со здоровыми людьми.

Wais и Sulzberger в своей работе в 1933 году подчеркнули, что при атопическом дерматите отмечается большое количество положительных кожных проб. Поэтому логичным было бы устранить все выявленные аллергены из рациона атопика и окружающей его среды. Несмотря на единодушие в теоретическом аспекте, на практике рекомендации по подбору диет у разных экспертов и школ значительно отличались, и единый эффективный подход так и не удалось выработать.

Во второй половине XX века большое внимание было направлено на то, какую роль в развитии атопического дерматита играет кожа. В 1980 году Hanifin и Rajka опубликовали знаменитые критерии атопического дерматита, к которым относятся зуд, типичное расположение очагов (сгибательные поверхности в старшем возрасте и разгибательные поверхности и лицо у младенцев), рецидивирующее течение и семейная история атопии.

В 1994 году Williams с коллегами модифицировал эти критерии и подчеркнул, что зуд должен отмечаться в течение длительного времени (не менее 12 месяцев). [21, 74]

Последние несколько десятилетий стали революционными в развитии наших представлений об атопическом дерматите. Сегодня мы рассматриваем это заболевание как сложный продукт взаимодействия нарушенного кожного барьера, окружающей среды, генетической предрасположенности к атопии и особенностей иммунного ответа. Как оказалось, кожа при атопическом дерматите может служить связующим звеном между воздействиями аллергенов и формированием сенсибилизации (образования иммуноглобулинов Е IgE к аллергенам). При этом далеко не у всех людей с атопическим дерматитом развивается аллергия. Сопутствующая пищевая аллергия отмечается всего в 30 % случаев у детей первых лет и крайне редко сопровождает атопический дерматит у взрослых. Вот почему диеты далеко не всегда приводят к успеху при лечении атопического дерматита. [14, 23, 51, 53]





Аллергия — причина атопического дерматита, его следствие или сопутствующее состояние?


Как оказалось, возникновение воспаленных очагов на коже у человека с атопическим дерматитом в большинстве своем связано с воздействием агрессивной окружающей среды на неполноценный кожный барьер (рис. 18). Уязвимая кожа легко воспаляется, при этом часто развивается тип воспаления, при котором образуются иммуноглобулины Е и в котором могут участвовать клетки-эозинофилы. Это означает, что в анализах крови у человека с атопическим дерматитом может быть повышен уровень иммуноглобулина Е и эозинофилов независимо от того, есть у него аллергия или нет. [53, 171]





Рис. 18. Проницаемость кожи при атопическом дерматите — основная причина воспалений





Может ли аллергия развиваться вследствие неправильной работы кожи и иммунной системы у человека с атопическим дерматитом?


Возможно. Исследование ALSPAC, посвященное факторам, влияющим на частоту развития пищевой аллергии у детей, показало, что аллергия на арахис в возрасте 5 лет чаще встречалась у тех детей, которым для лечения сухости кожи наносили на нее крем с арахисовым маслом в составе. Так возникла версия про чрезкожную сенсибилизацию, то есть образование иммуноглобулина Е при попадании аллергенов на проницаемую кожу. Сегодня это предположение превратилось в гипотезу двойной экспозиции. Согласно этой гипотезе, предложенной G. Lack с коллегами, разовьется аллергия или нет, во многом зависит от ряда факторов:


• куда преимущественно будет попадать аллерген (возможно, куда он попадет в первую очередь);

• насколько разнообразна микробиота в организме;

• достаточный ли уровень витамина D у человека [96].

Преимущественное попадание продуктов-аллергенов внутрь (употребление их в пищу), достаточный уровень витамина D, микробное разнообразие снижают риски развития аллергии при атопическом дерматите. Большое количество продуктов-аллергенов в окружении ребенка с атопическим дерматитом может приводить к их регулярному попаданию на поврежденную кожу (при этом ребенок может их не есть). Вместе с дефицитом витамина D и скудным микробным фоном (например, из-за активного применения антисептиков и антибиотиков, городского образа жизни, недостаточно разнообразной растительной пищи в рационе, излишней семейной любви к «стерильности») это повышает риски развития аллергии (рис. 19).





Рис. 19. Гипотеза двойной экспозиции





Так нужна диета или не нужна?


Универсальной диеты для всех людей с атопическим дерматитом нет. Во-первых, это связано с тем, что далеко не у всех людей с этим заболеванием есть аллергия, а как мы выяснили в предыдущей главе, исключать нужно только тот продукт, который вызывает симптомы аллергии.

Во-вторых, как мы видим, контакт иммунной системы желудочно-кишечного тракта с пищевыми белками важен для поддержания толерантности и противостояния аллергии.

Когда мы заподозрим пищевую аллергию при атопическом дерматите?

В случае, если дерматит протекает достаточно тяжело и плохо поддается местному лечению. Если не меняя рацион, удается поддерживать кожу в чистом состоянии с помощью ухода за ней и эпизодического применения противовоспалительных средств, аллергия маловероятна.

Хорошей подсказкой может быть следующее правило: если продукт можно есть без появления реакций на коже, он не является аллергеном. Например, нередкой историей является улучшение состояния кожи на море. При этом пациенты и их родители замечают, что летом на море человек может есть все. В случае пищевой аллергии такая ситуация невозможна.

Если дерматит имеет упорное рецидивирующее течение, плохо поддается терапии, врач может назначить обследование и попросить вести пищевой дневник. Зачем он нужен, не проще ли сдать анализы? Как оказалось, при атопическом дерматите аллергия может развиваться по двум механизмам: IgE-зависимому, в этом случае обострения развиваются очень быстро после употребления продукта и временной интервал между встречей с аллергеном и обострением не превышает 2 часа, и IgE-независимому. В этом случае обострение атопического дерматита может возникнуть через несколько часов, а иногда и на вторые сутки, но не позднее 48 часов. Во втором случае анализ крови и кожные пробы будут не показательны, и единственным источником информации будут пищевой дневник и эффект от пробной диеты.





Как быть с гистаминолибераторами, также известными как псевдоаллергены? Обязательно ли исключать их из рациона?


К счастью, не обязательно. Эти продукты способны вызывать дозозависимый эффект, а это означает, что:

• реакция на них индивидуальна (у одного человека употребление клубники вызовет обострение атопического дерматита, а у другого — нет);

• реакция на них зависит от количества съеденного (после приезда бабушки и поедания большого количества шоколада случается обострение атопического дерматита, а если съесть дольку, ничего не произойдет).

Самые известные псевдоаллергены — шоколад, цитрусовые, консервированная рыба (возможно, и другие консервированные продукты), копчености, колбасы, выдержанные сыры, ферментированные продукты, креветки и мидии, ярко окрашенные ягоды и фрукты, острые специи, мед, орехи, ароматизаторы и вкусовые добавки. [102,114, 137,156]

Если вы замечаете связь обострений с их употреблением, попробуйте сократить порцию. Очень часто удается найти переносимое количество таких продуктов.

Итак, диеты требуются далеко не всем. Как же тогда лечить атопический дерматит?

При атопическом дерматите кожа легко сохнет из-за потери воды и воспаляется в ответ на внешнее воздействие. Причина такой уязвимости кожи — дефект белков, обеспечивающих ее защитные свойства. В большинстве случаев этот дефект генетически обусловлен. Из-за такого дефекта кожа легко теряет влагу и становится еще более проницаемой. Повышенная проницаемость такой особенной кожи приводит к тому, что внешние раздражители (трение, пот, стиральный порошок, водопроводная вода, пища, косметика, вирусы, бактерии, пыль, шерсть, пыльца) становятся для нее агрессивными и приводят к воспалению.

Уход за кожей — самое важное в лечении атопического дерматита. Он должен проводиться круглый год, постоянно, ежедневно с помощью кремов-эмолентов. Эмоленты — это специальные средства, удерживающие в коже влагу и заполняющие межклеточные пространства для компенсации в коже того, чего ей не хватает — связующих белков (рис. 20). Очень важно наносить их на все тело. Как оказалось, дефект в строении кожи и постоянная потеря влаги характерна для всего тела, а не только для видимых очагов воспаления. Эмоленты восстанавливают связи в поверхностных слоях кожи и создают защиту, препятствующую потере влаги и воспалению из-за внешних воздействий. [23, 170, 174, 179, 182, 187]





Рис. 20. Зачем нужны эмоленты при атопическом дерматите



Уход за кожей важен не только для того, чтобы поддерживать ее увлажненной и сократить частоту обострений. Повышенная проницаемость кожи может спровоцировать то, что контакт кожи с пищевыми белками приведет к образованию к ним IgE и дальнейшим аллергическим реакциям при употреблении этих продуктов внутрь. Эта версия находит свое подтверждение в исследованиях PEBBLES и других, проходящих в настоящее время. В этих исследованиях показано, что регулярное применение эмолентов приводит к снижению уровня специфических IgE к тем или иным пищевым и дыхательным аллергенам. [103, 104]





Нужно ли периодически давать коже отдохнуть от эмолентов или чередовать их?


Как оказалось, нет. [174] Компоненты эмолентов хорошо изучены и высоко безопасны. Привыкание к ним не развивается. Тем не менее со временем потребности кожи могут меняться, и крем, который раньше подходил, может перестать достаточно увлажнять кожу.