Всё хорошо! Как избежать ненужных переживаний в первые годы жизни ребенка
Часть 3 из 11 Информация о книге
Для доступа к библиотеке пройдите авторизацию
В первой главе этой части мы обсудим проблемы, встающие перед вами еще в роддоме, такие как послеродовые процедуры или возможные ранние осложнения. Вторая глава будет посвящена первым неделям дома.
Остальные серьезные вопросы — вскармливание, прививки, сон — тоже стоит обдумать заранее (лучше всего еще до рождения малыша). Но, поскольку они охватывают длительный период младенчества, я рассмотрю их во второй части.
Глава 1
ПЕРВЫЕ ТРИ ДНЯ
Если у вас были естественные роды, скорее всего, вы проведете в роддоме два-три дня. Если же вам делали кесарево сечение или во время родов возникли осложнения, вам придется задержаться там от трех до пяти суток. Раньше женщины восстанавливались после родов в больнице гораздо дольше, но эта практика осталась в прошлом. Сегодня условия страхования настолько жесткие, что одна подруга даже советовала мне потерпеть с родами до полуночи, чтобы получить дополнительные сутки в послеродовой палате. (Боюсь, я не обладаю таким уровнем контроля над своим телом, но порой доктора идут навстречу и выписывают вас попозже.)
Часть женщин расстраивает длительное пребывание в роддоме, другие, наоборот, воспринимают это с облегчением, — все зависит от вашего темперамента и, конечно, от уровня роддома. На самом деле медицинское наблюдение в первые дни — большое преимущество: рядом с вами будут обученные люди, которые позаботятся о вас и покажут базовые приемы ухода за новорожденным. Как правило, вас проконсультируют по вопросам грудного вскармливания, проследят, чтобы у вас не было слишком обильных кровяных выделений, и понаблюдают за состоянием ребенка.
Основной недостаток любого роддома заключается в том, что это не домашняя обстановка. У вас нет под рукой привычных предметов гигиены, правила могут быть строгими, а еда зачастую невкусная.
С Пенелопой мы провели положенные два дня в большой чикагской больнице. От того периода у нас осталось на редкость неудачное фото, на котором я сижу с отекшим лицом, а Джесси держит рядом журнал Us Weekly с интервью Бритни Спирс о борьбе с алкоголизмом. Интервью было озаглавлено «Моя новая жизнь», и, по мнению Джесси, это было смешное сравнение.
В роддоме большую часть времени вы будете сидеть рядом с малышом, рассматривать его и обновлять свои статусы в соцсетях. Периодически в палату станет заходить кто-нибудь из медперсонала и проводить над ребенком разные манипуляции. Они проверят слух младенца специальным аппаратом и проведут неонатальный скрининг[1].
А иногда предоставят вам право выбора:
— Вы хотите, чтобы мы сделали мальчику обрезание, пока вы с ним тут находитесь?
Что ответить на такой вопрос? Ответ не лежит на поверхности. С медицинской и с юридической точек зрения вы не обязаны соглашаться. Выбор только за вами.
Люди руководствуются разными соображениями в этой ситуации. Вы можете поступить так, как делали ваши подруги, или последовать рекомендациям врача. Можете погуглить, что пишут люди в интернете и как они обосновывают свое решение.
Однако в вопросе обрезания это едва ли поможет. Примерно половина мальчиков в США проходят процедуру обрезания[2]. Следовательно, вы найдете множество голосов «за» и «против».
Давайте рассмотрим алгоритм, который поможет структурировать эти хаотичные размышления. Перво-наперво посмотрим статистику. Затем нужно поставить под сомнение безопасность этой процедуры. Есть ли риски, какие именно и насколько они велики? А каковы преимущества? Насколько они существенны? Порой бывает так, что у определенного выбора есть плюсы, однако они крайне малы, и принимать их в расчет не имеет смысла. Соответственно, бывает и наоборот: существуют риски, но их вероятность крайне мала по сравнению с вероятностью тех рисков, которым вы подвергаетесь каждый день.
Дальше мы берем статистику, собственные предпочтения и приводим их к общему знаменателю. Ваши родственники выражают одобрение или, наоборот, активно отговаривают? Важно ли вам, чтобы мальчик видел свое сходство с отцом? На такие вопросы статистика не ответит, но они играют важную роль в принятии окончательного решения.
Именно из-за личных предпочтений вы не можете довериться мнению других пользователей интернета. Они не живут в вашей семье и понятия не имеют, какой внешний вид пениса будет лучше для вашего сына.
Принять это решение лучше заблаговременно. Первые дни после родов, проведенные в роддоме, принеcут с собой множество новых впечатлений, и вам будет не до тщательного обдумывания (не то чтобы после выписки из роддома станет проще, но все же). Вы почувствуете себя спокойнее, если составите план своей «новой жизни» заблаговременно.
Как правило, пребывание в роддоме проходит довольно гладко, и через пару дней после родов вы уже загружаете автолюльку с младенцем в машину и отправляетесь домой. Но именно в этот момент развиваются такие распространенные младенческие состояния, как неонатальная желтуха и потеря веса, и тут во всем придется разбираться вам. Лучше, если вы изучите эти вопросы заранее: так вы сможете более активно участвовать в медицинских процедурах и осознанно принимать решения.
ОЖИДАЕМОЕ…
Купание новорожденного
Когда младенец появляется на свет, он весь покрыт влажной субстанцией. Не хочу вас шокировать, но это может быть кровь, остатки амниотической жидкости (околоплодных вод), в которой он плавал в полости матки, а также вещество, похожее на парафин или мягкий сыр, — первородная смазка, которая защищала плод от внутриутробных инфекций. В какой-то момент вы можете услышать от медперсонала, что ребеночка надо бы помыть.
Медсестра пыталась показать нам, как купать Пенелопу в детской ванночке. Помнится, это было через день после родов. Мы внимательно наблюдали за процессом, а когда она ушла, дружно решили: пусть моется сама, когда вырастет. Через две недели мы сдались, потому что между ее сжатыми пальчиками закисло молоко. Это купание врезалось нам в память видом паникующей дочки; возможно, она все еще не может нас простить.
Но я отвлеклась.
Раньше было принято мыть ребенка сразу после родов — буквально через несколько минут, даже до того, как дать его на руки матери. Сегодня от этой практики отказываются по двум причинам. Во-первых, врачи считают важным прикладывать ребенка к груди сразу после рождения, чтобы обеспечить его физический контакт с матерью (подробнее об этом далее), после чего их на пару часов оставляют вдвоем. Считается, что тактильный контакт повышает вероятность успешного кормления грудью, и, возможно, по этой причине купание откладывают на пару часов1.
Другой довод против купания — это возможные нарушения младенческой терморегуляции. Некоторые считают, что, оказавшись на сравнительно прохладном воздухе после теплой материнской утробы, новорожденные порой испытывают трудности с поддержанием температуры своего тела. Когда их купают, а затем, что главное, мокрых вынимают из ванночки, возникает риск переохлаждения. Как оказалось, данных, подтверждающих такую точку зрения, немного. В исследованиях, которые изучали последствия купания младенцев непосредственно после родов, не выявлено однозначное влияние купания на температуру тела2.
Однако, судя по всему, обтирание губкой нарушает терморегуляцию младенца в краткосрочной перспективе — то есть во время обтирания и сразу после него3. При обтирании время контакта влажной кожи с воздухом удлиняется. Плохая терморегуляция у новорожденных сама по себе не является проблемой, но может быть неверно истолкована как симптом инфекции. А это может привести к целой череде ненужных процедур. По этой причине в большинстве роддомов младенцев купают в ванночке, а обтираний избегают.
Словом, в купании нет ничего страшного, но никакой необходимости немедленно купать вашего ребенка сразу после рождения нет, разве что из соображений эстетики и вашего личного комфорта. Следы крови на коже можно просто промокнуть. Возможно, мне не стоит откровенничать, однако Финна в роддоме не мыли вообще, и мы выждали традиционные две недели, прежде чем искупали его дома. И знаете, никто не умер. Джесси вообще считает, что, судя по реакции Финна, это можно было сделать еще позже.
Обрезание
Мужское обрезание — это процедура, в ходе которой хирургически удаляется крайняя плоть пениса. Первые упоминания об обрезании встречаются еще в письменных источниках из Древнего Египта. На протяжении человеческой истории обрезание практиковали во многих регионах планеты. Происхождение этой процедуры до сих пор неясно, но есть несколько гипотез. Лично я склоняюсь к теории, что однажды у мужчины-вожака оказалось врожденное отсутствие крайней плоти, и остальные мужчины племени скопировали внешний вид его пениса. Впрочем, в других странах практика могла распространиться по иным причинам.
Обрезание проводят в разных возрастах, например в некоторых культурах существует традиция обрезать мальчика в период полового созревания в качестве ритуала инициации. В еврейский общинах этот ритуал совершается на восьмой день жизни. В США обрезание обычно делают вскоре после рождения: непосредственно в роддоме или амбулаторно через несколько дней после выписки[3].
Обрезание — необязательная процедура. Далеко не везде оно распространено, например европейцы обычно не делают его. Так сложилось исторически, что в США оно встречается довольно часто, хотя со временем его распространенность снизилась: в 1979 году доля обрезанных мальчиков оценивалась в 65%, тогда как в 2010 году она составляла уже 58%.
Если вы принадлежите к религиозному сообществу, которое соблюдает традицию обрезания, скорее всего, это будет для вас достаточной причиной поступить так же. Однако для остальных групп населения вопрос остается открытым. Часть людей активно критикуют данную практику и считают ее нанесением увечья и ненужным риском. Другие поддерживают обрезание и заявляют, что оно полезно для здоровья. Порой дебаты накаляются до предела, так что нам необходимы холодные цифры статистики.
Обрезание, как и любая хирургическая операция, сопровождается риском возникновения инфекционных осложнений. Но поскольку младенческие обрезания проводятся в госпитальных условиях, этот риск очень мал. Самые тщательные оценки дают около 1,5% несерьезных осложнений, а вероятность существенных осложнений стремится к нулю4. Причем эти цифры взяты из исследований, охватывающих ряд развивающихся стран, и можно сделать вывод, что при высоком уровне медицины такие осложнения встречаются еще реже.
Следующий риск — это эстетические дефекты, когда крайняя плоть осталась удалена не полностью и требуется дополнительная операция. Я не нашла достоверных данных о распространенности такой ситуации, но, судя по всему, она встречается чаще, чем другие осложнения5.
Очень редко у младенцев может развиться меатальный стеноз уретры. При этом осложнении уретра (канал, по которому выходит моча) оказывается суженной, что затрудняет мочеиспускание. Такое состояние чаще встречается у обрезанных мальчиков, чем у необрезанных, из чего можно сделать вывод, что оно связано с обрезанием. Но повторюсь, оно в целом очень редкое6. Для устранения меатального стеноза нужно повторное хирургическое вмешательство. Есть некоторые данные, что стеноз можно предотвратить, обильно смазывая пенис ребенка вазелином в течение первых шести месяцев7.
Кроме того, остается нерешенным вопрос о чувствительности пениса. Противники обрезания считают, что в результате процедуры она снижается. Но сведений слишком мало, чтобы подтвердить это или опровергнуть. Исследования чувствительности головки полового члена не показали значимых отличий между обрезанными и необрезанными мужчинами8. В то же время исследования подтвердили, что никому не нравится, когда им колют пенис, вне зависимости от обрезания в анамнезе. Собственно, вот мы и рассмотрели возможные риски. Кроме того, у этой процедуры есть и несколько предполагаемых плюсов. Первый — это предотвращение возникновения инфекций мочевыводящих путей (ИМП). У обрезанных мальчиков они возникают гораздо реже. В дошкольном возрасте ИМП развивается примерно у 1% необрезанных мальчиков по сравнению с показателем 0,13% у обрезанных9. Положительный эффект процедуры хорошо прослеживается, и защитная функция обрезания в этом отношении признается реальной. Однако обратите внимание, что данное преимущество незначительно в абсолютных цифрах. Чтобы предотвратить один случай ИМП, пришлось бы сделать обрезание сотне мальчиков.
У необрезанных детей порой развивается такое состояние, как фимоз — невозможность сдвинуть крайнюю плоть с головки полового члена. Для лечения, как правило, применяют гормональный крем и, возможно, обрезание в старшем возрасте. Общий риск такого исхода оценивается в 1–2%, то есть это редкое явление, тем не менее его нельзя исключать10.
И последние два преимущества обрезания — снижение риска заразиться ВИЧ и другими заболеваниями, передающимися половым путем (ЗППП), а также снижение риска развития рака полового члена. В случае ВИЧ и других ЗППП достоверные сведения собраны в странах Африки: риски у обрезанных мужчин оказались ниже. Эти данные относятся к заражению через гетеросексуальные контакты.
В США большинство случаев инфицирования происходит при гомосексуальных половых контактах[4]. Однако из материалов неясно, насколько обрезание помогает предотвратить заражение11.
Надо заметить, что рак полового члена встречается очень редко — примерно один случай на 100 тысяч мужчин. При отсутствии обрезания возрастает риск развития агрессивной формы рака, особенно если у мальчика в детстве был фимоз12. Но опять-таки, даже существенное повышение риска в теории означает очень маленькое число случаев на практике.
Американская академия педиатрии полагает, что положительный эффект обрезания перевешивает риски, но они справедливо указывают, что и польза, и вред весьма малы. Таким образом, главными факторами при принятии решения становятся личные предпочтения родителей, социальная среда или стремление сделать сына похожим на отца. Все это вполне уважительные причины.
Если вы сделаете выбор в пользу обрезания, перед вами встанет вопрос обезболивания. Раньше считалось, что маленькие дети не страдают от боли, как взрослые, поэтому обходились без анестезии. В лучшем случае ребенку давали сладкой воды. Это неверный подход, и данные подтверждают, что младенцы, перенесшие болезненное обрезание, даже через четыре — шесть месяцев демонстрировали более негативную реакцию на боль от прививок13.
В свете этого сегодня крайне рекомендуется обезболивать эту процедуру. Пожалуй, самым эффективным методом является блокада нервов пениса — обезболивающий укол в основание пениса перед обрезанием. Вдобавок к этому можно применить местный анестетик14.
Неонатальный скрининг и проверка слуха
Медицинский персонал в роддоме проведет вашему малышу как минимум два дополнительных обследования: неонатальный скрининг и проверку слуха (аудиологический скрининг).
Перечень возможных заболеваний, выявляемых с помощью неонатального скрининга, в разных странах может отличаться.
Большинство паталогий, диагностируемых в рамках неонатального скрининга, относятся к нарушениям обмена веществ, таким как неспособность переваривать определенные белки пищи или вырабатывать некоторые ферменты.
В качестве иллюстрации можно привести одно из самых распространенных заболеваний, обнаруживаемых таким способом, — фенилкетонурию. Оно является генетическим и встречается примерно в одном случае на десять тысяч детей. У людей с фенилкетонурией отсутствует фермент, расщепляющий аминокислоту фенилаланин. Для таких людей критически важна низкобелковая диета, потому что белки содержат много фенилаланина. При фенилкетонурии белок способен накапливаться в организме, в том числе в головном мозге, и вызывать тяжелые умственные нарушения, а также стать причиной смерти.
Хорошая новость состоит в том, что после диагностирования фенилкетонурии ребенок получает высокие шансы избежать ее негативных последствий, придерживаясь нужного рациона питания. Проблема же заключается в том, что если фенилкетонурию не выявить в роддоме, то практически сразу начинается поражение мозговых тканей, ведь грудное молоко и обычные детские смеси богаты белком. Без скрининга вы заметите симптомы, когда будет уже слишком поздно.
Таким образом, неонатальный скрининг — необходимая мера для улучшения прогноза при таких серьезных патологиях. Эта процедура ничем не угрожает младенцу. Если выяснится, что у вашего ребенка нет этих нарушений (согласно статистике, это самый вероятный сценарий), вы больше о них не услышите.
Следующим на очереди будет проверка слуха. Глухота встречается среди младенцев относительно часто: в среднем один — три случая на 1000 детей. Врачи стремятся выявить эти нарушения сразу после рождения, ведь раннее медицинское вмешательство (например, слуховой аппарат или специальные импланты) способно улучшить восприятие речи и снизить потребность в дальнейших процедурах.
Как вы, наверное, уже догадались, проверить слух у грудного ребенка обычными методами невозможно. Он не поднимет руку в ответ на звуковой сигнал и вообще большую часть дня спит. Именно поэтому применяют специальные ушные зонды, и приборы определяют, как реагируют на звук среднее и внутреннее ухо15.
Это обследование достаточно точно выявляет потерю слуха (оно обнаруживает от 85 до 100% случаев), однако выдает много ложноположительных результатов. По некоторым оценкам, слуховой тест не проходят 4% младенцев, но лишь 0,1–0,3% действительно имеют нарушения слуха. Если у вашего ребенка обнаружат проблему, вас, скорее всего, направят в специализированный центр, и это отличный алгоритм для раннего выявления нарушений. Но помните, что большинство детей, у которых первичный аудиологический скрининг определил проблемы со слухом, оказываются здоровыми. Получив плохой результат при первичном обследовании, попросите провести повторное, пока вы еще в роддоме. Оно часто опровергает изначальный результат.
Совместное пребывание матери и ребенка
В роддоме вы много времени проведете с малышом. Однако не факт, что вы захотите быть вместе каждую минуту. Роды здорово выматывают, и многим женщинам бывает сложно заснуть, когда младенец находится тут же, в палате. Исторически сложилась практика отправлять ребенка в палату для новорожденных, чтобы женщина могла передохнуть от ухода за ним и немного поспать.
Однако теперь ситуация меняется. За последние десятилетия набрала силу тенденция «доброжелательных к ребенку» роддомов. Вообще-то во всех роддомах должны хорошо относиться к детям, скажете вы. Но этот термин означает нечто конкретное, а именно что медперсонал в таких учреждениях должен следовать программе из десяти пунктов, способствующей налаживанию грудного вскармливания.
Данная схема включает в себя отказ от искусственных смесей, если нет медицинских показаний, отказ от сосок-пустышек и информирование всех поступающих беременных женщин о преимуществах кормления грудью. Я пока не стану углубляться в тему грудного вскармливания, так как ей будет посвящено много внимания во второй части. Там же мы обсудим весьма неоднозначную практику отказа от пустышек.
Но вдобавок к этим рекомендациям «доброжелательные к ребенку» роддома организовывают постоянное совместное пребывание матери и младенца. Малыш находится с матерью в палате круглосуточно, кроме случаев медицинской необходимости.
Вы можете подумать, что это прекрасная идея. С чего бы вам разлучаться с малышом? Высока вероятность, что вам и вправду понравится. Когда я рожала Финна, у меня в родильном зале была огромная кровать, и нам разрешили провести там целый день (спасибо сотрудницам Women and Infants Hospital!). Там хватило места даже для Джесси, и мы спали по очереди, а Финн лежал между нами. У меня остались волшебные воспоминания о первых сутках после родов. Лучшего начала жизни для ребенка и не придумаешь.
С другой стороны, это нетипичная ситуация. Скорее всего, вас с малышом переведут в палату, где для него будет стоять люлька рядом с вашей кроватью — куда менее комфортный вариант. Дети раннего возраста издают много звуков, и если ребенок находится с вами круглосуточно, то велика вероятность, что вам вообще не удастся заснуть. Перед появлением Пенелопы сразу несколько подруг посоветовали мне отправить ее в палату для новорожденных — хотя бы на несколько часов, чтобы поспать самой. (Я так и поступила: Prentice Hospital в Чикаго тогда еще не входил в число «доброжелательных».)
Политика совместного пребывания вызывает разногласия среди специалистов. Когда роддом внедряет правила, лишающие родителей выбора, это сомнительное достижение. С другой стороны, доказано, что совместное пребывание хорошо сказывается на женщинах, в особенности на тех, чьи дети страдают от неонатального абстинентного синдрома (если мать во время беременности принимала опиоидные препараты), поэтому у руководства роддомов и у женщин есть причины поощрять такую практику.
Однако в данной книге я не буду комментировать политику в здравоохранении. Для меня важны ситуации, когда у вас есть выбор. Если ваш роддом не относится к «доброжелательным», вы сами решаете вопрос совместного пребывания. В противном случае можно поменять роддом.
Очевидно, что в любом случае придется чем-то жертвовать. Совместное пребывание сократит ваш сон, но, возможно, положительно повлияет на ребенка. Это станет вашей первой дилеммой касательно сна. Достаточно ли пользы принесет совместное пребывание, чтобы оправдать недосып в течение первых дней? Чтобы ответить на этот вопрос, нам понадобятся данные о том, насколько полезно совместное пребывание.
Главное заявленное преимущество совместного пребывания — более высокие шансы на налаживание грудного вскармливания. Существует прямая корреляция: женщины, круглосуточно находящиеся вместе с младенцем, чаще кормят грудью, однако сложно утверждать, что тут имеется причинно-следственная связь, ведь эти женщины отличаются и в других отношениях. Прежде всего, женщины, намеренные кормить грудью, более склонны держать ребенка поблизости, чтобы поскорее наладить этот процесс. Таким образом, грудное вскармливание вызывает тягу к совместному пребыванию, а не наоборот.
Если обратиться к исследованиям, то мы увидим, что их результаты неоднозначны. С одной стороны, есть большая швейцарская работа, в которой сравнивают две группы младенцев: из «доброжелательных» роддомов и из обычных. Авторы обнаружили, что в первой группе дети чаще получали грудное вскармливание. С другой стороны, сложно сказать, что именно привело к этому результату: совместное пребывание матери и ребенка или же иные факторы16. «Доброжелательные» роддома отличаются во многих отношениях, а авторы исследования не проконтролировали, какие именно женщины склонны выбирать такой тип роддомов. Вероятно, это связано с их намерением кормить грудью.
Остальные серьезные вопросы — вскармливание, прививки, сон — тоже стоит обдумать заранее (лучше всего еще до рождения малыша). Но, поскольку они охватывают длительный период младенчества, я рассмотрю их во второй части.
Глава 1
ПЕРВЫЕ ТРИ ДНЯ
Если у вас были естественные роды, скорее всего, вы проведете в роддоме два-три дня. Если же вам делали кесарево сечение или во время родов возникли осложнения, вам придется задержаться там от трех до пяти суток. Раньше женщины восстанавливались после родов в больнице гораздо дольше, но эта практика осталась в прошлом. Сегодня условия страхования настолько жесткие, что одна подруга даже советовала мне потерпеть с родами до полуночи, чтобы получить дополнительные сутки в послеродовой палате. (Боюсь, я не обладаю таким уровнем контроля над своим телом, но порой доктора идут навстречу и выписывают вас попозже.)
Часть женщин расстраивает длительное пребывание в роддоме, другие, наоборот, воспринимают это с облегчением, — все зависит от вашего темперамента и, конечно, от уровня роддома. На самом деле медицинское наблюдение в первые дни — большое преимущество: рядом с вами будут обученные люди, которые позаботятся о вас и покажут базовые приемы ухода за новорожденным. Как правило, вас проконсультируют по вопросам грудного вскармливания, проследят, чтобы у вас не было слишком обильных кровяных выделений, и понаблюдают за состоянием ребенка.
Основной недостаток любого роддома заключается в том, что это не домашняя обстановка. У вас нет под рукой привычных предметов гигиены, правила могут быть строгими, а еда зачастую невкусная.
С Пенелопой мы провели положенные два дня в большой чикагской больнице. От того периода у нас осталось на редкость неудачное фото, на котором я сижу с отекшим лицом, а Джесси держит рядом журнал Us Weekly с интервью Бритни Спирс о борьбе с алкоголизмом. Интервью было озаглавлено «Моя новая жизнь», и, по мнению Джесси, это было смешное сравнение.
В роддоме большую часть времени вы будете сидеть рядом с малышом, рассматривать его и обновлять свои статусы в соцсетях. Периодически в палату станет заходить кто-нибудь из медперсонала и проводить над ребенком разные манипуляции. Они проверят слух младенца специальным аппаратом и проведут неонатальный скрининг[1].
А иногда предоставят вам право выбора:
— Вы хотите, чтобы мы сделали мальчику обрезание, пока вы с ним тут находитесь?
Что ответить на такой вопрос? Ответ не лежит на поверхности. С медицинской и с юридической точек зрения вы не обязаны соглашаться. Выбор только за вами.
Люди руководствуются разными соображениями в этой ситуации. Вы можете поступить так, как делали ваши подруги, или последовать рекомендациям врача. Можете погуглить, что пишут люди в интернете и как они обосновывают свое решение.
Однако в вопросе обрезания это едва ли поможет. Примерно половина мальчиков в США проходят процедуру обрезания[2]. Следовательно, вы найдете множество голосов «за» и «против».
Давайте рассмотрим алгоритм, который поможет структурировать эти хаотичные размышления. Перво-наперво посмотрим статистику. Затем нужно поставить под сомнение безопасность этой процедуры. Есть ли риски, какие именно и насколько они велики? А каковы преимущества? Насколько они существенны? Порой бывает так, что у определенного выбора есть плюсы, однако они крайне малы, и принимать их в расчет не имеет смысла. Соответственно, бывает и наоборот: существуют риски, но их вероятность крайне мала по сравнению с вероятностью тех рисков, которым вы подвергаетесь каждый день.
Дальше мы берем статистику, собственные предпочтения и приводим их к общему знаменателю. Ваши родственники выражают одобрение или, наоборот, активно отговаривают? Важно ли вам, чтобы мальчик видел свое сходство с отцом? На такие вопросы статистика не ответит, но они играют важную роль в принятии окончательного решения.
Именно из-за личных предпочтений вы не можете довериться мнению других пользователей интернета. Они не живут в вашей семье и понятия не имеют, какой внешний вид пениса будет лучше для вашего сына.
Принять это решение лучше заблаговременно. Первые дни после родов, проведенные в роддоме, принеcут с собой множество новых впечатлений, и вам будет не до тщательного обдумывания (не то чтобы после выписки из роддома станет проще, но все же). Вы почувствуете себя спокойнее, если составите план своей «новой жизни» заблаговременно.
Как правило, пребывание в роддоме проходит довольно гладко, и через пару дней после родов вы уже загружаете автолюльку с младенцем в машину и отправляетесь домой. Но именно в этот момент развиваются такие распространенные младенческие состояния, как неонатальная желтуха и потеря веса, и тут во всем придется разбираться вам. Лучше, если вы изучите эти вопросы заранее: так вы сможете более активно участвовать в медицинских процедурах и осознанно принимать решения.
ОЖИДАЕМОЕ…
Купание новорожденного
Когда младенец появляется на свет, он весь покрыт влажной субстанцией. Не хочу вас шокировать, но это может быть кровь, остатки амниотической жидкости (околоплодных вод), в которой он плавал в полости матки, а также вещество, похожее на парафин или мягкий сыр, — первородная смазка, которая защищала плод от внутриутробных инфекций. В какой-то момент вы можете услышать от медперсонала, что ребеночка надо бы помыть.
Медсестра пыталась показать нам, как купать Пенелопу в детской ванночке. Помнится, это было через день после родов. Мы внимательно наблюдали за процессом, а когда она ушла, дружно решили: пусть моется сама, когда вырастет. Через две недели мы сдались, потому что между ее сжатыми пальчиками закисло молоко. Это купание врезалось нам в память видом паникующей дочки; возможно, она все еще не может нас простить.
Но я отвлеклась.
Раньше было принято мыть ребенка сразу после родов — буквально через несколько минут, даже до того, как дать его на руки матери. Сегодня от этой практики отказываются по двум причинам. Во-первых, врачи считают важным прикладывать ребенка к груди сразу после рождения, чтобы обеспечить его физический контакт с матерью (подробнее об этом далее), после чего их на пару часов оставляют вдвоем. Считается, что тактильный контакт повышает вероятность успешного кормления грудью, и, возможно, по этой причине купание откладывают на пару часов1.
Другой довод против купания — это возможные нарушения младенческой терморегуляции. Некоторые считают, что, оказавшись на сравнительно прохладном воздухе после теплой материнской утробы, новорожденные порой испытывают трудности с поддержанием температуры своего тела. Когда их купают, а затем, что главное, мокрых вынимают из ванночки, возникает риск переохлаждения. Как оказалось, данных, подтверждающих такую точку зрения, немного. В исследованиях, которые изучали последствия купания младенцев непосредственно после родов, не выявлено однозначное влияние купания на температуру тела2.
Однако, судя по всему, обтирание губкой нарушает терморегуляцию младенца в краткосрочной перспективе — то есть во время обтирания и сразу после него3. При обтирании время контакта влажной кожи с воздухом удлиняется. Плохая терморегуляция у новорожденных сама по себе не является проблемой, но может быть неверно истолкована как симптом инфекции. А это может привести к целой череде ненужных процедур. По этой причине в большинстве роддомов младенцев купают в ванночке, а обтираний избегают.
Словом, в купании нет ничего страшного, но никакой необходимости немедленно купать вашего ребенка сразу после рождения нет, разве что из соображений эстетики и вашего личного комфорта. Следы крови на коже можно просто промокнуть. Возможно, мне не стоит откровенничать, однако Финна в роддоме не мыли вообще, и мы выждали традиционные две недели, прежде чем искупали его дома. И знаете, никто не умер. Джесси вообще считает, что, судя по реакции Финна, это можно было сделать еще позже.
Обрезание
Мужское обрезание — это процедура, в ходе которой хирургически удаляется крайняя плоть пениса. Первые упоминания об обрезании встречаются еще в письменных источниках из Древнего Египта. На протяжении человеческой истории обрезание практиковали во многих регионах планеты. Происхождение этой процедуры до сих пор неясно, но есть несколько гипотез. Лично я склоняюсь к теории, что однажды у мужчины-вожака оказалось врожденное отсутствие крайней плоти, и остальные мужчины племени скопировали внешний вид его пениса. Впрочем, в других странах практика могла распространиться по иным причинам.
Обрезание проводят в разных возрастах, например в некоторых культурах существует традиция обрезать мальчика в период полового созревания в качестве ритуала инициации. В еврейский общинах этот ритуал совершается на восьмой день жизни. В США обрезание обычно делают вскоре после рождения: непосредственно в роддоме или амбулаторно через несколько дней после выписки[3].
Обрезание — необязательная процедура. Далеко не везде оно распространено, например европейцы обычно не делают его. Так сложилось исторически, что в США оно встречается довольно часто, хотя со временем его распространенность снизилась: в 1979 году доля обрезанных мальчиков оценивалась в 65%, тогда как в 2010 году она составляла уже 58%.
Если вы принадлежите к религиозному сообществу, которое соблюдает традицию обрезания, скорее всего, это будет для вас достаточной причиной поступить так же. Однако для остальных групп населения вопрос остается открытым. Часть людей активно критикуют данную практику и считают ее нанесением увечья и ненужным риском. Другие поддерживают обрезание и заявляют, что оно полезно для здоровья. Порой дебаты накаляются до предела, так что нам необходимы холодные цифры статистики.
Обрезание, как и любая хирургическая операция, сопровождается риском возникновения инфекционных осложнений. Но поскольку младенческие обрезания проводятся в госпитальных условиях, этот риск очень мал. Самые тщательные оценки дают около 1,5% несерьезных осложнений, а вероятность существенных осложнений стремится к нулю4. Причем эти цифры взяты из исследований, охватывающих ряд развивающихся стран, и можно сделать вывод, что при высоком уровне медицины такие осложнения встречаются еще реже.
Следующий риск — это эстетические дефекты, когда крайняя плоть осталась удалена не полностью и требуется дополнительная операция. Я не нашла достоверных данных о распространенности такой ситуации, но, судя по всему, она встречается чаще, чем другие осложнения5.
Очень редко у младенцев может развиться меатальный стеноз уретры. При этом осложнении уретра (канал, по которому выходит моча) оказывается суженной, что затрудняет мочеиспускание. Такое состояние чаще встречается у обрезанных мальчиков, чем у необрезанных, из чего можно сделать вывод, что оно связано с обрезанием. Но повторюсь, оно в целом очень редкое6. Для устранения меатального стеноза нужно повторное хирургическое вмешательство. Есть некоторые данные, что стеноз можно предотвратить, обильно смазывая пенис ребенка вазелином в течение первых шести месяцев7.
Кроме того, остается нерешенным вопрос о чувствительности пениса. Противники обрезания считают, что в результате процедуры она снижается. Но сведений слишком мало, чтобы подтвердить это или опровергнуть. Исследования чувствительности головки полового члена не показали значимых отличий между обрезанными и необрезанными мужчинами8. В то же время исследования подтвердили, что никому не нравится, когда им колют пенис, вне зависимости от обрезания в анамнезе. Собственно, вот мы и рассмотрели возможные риски. Кроме того, у этой процедуры есть и несколько предполагаемых плюсов. Первый — это предотвращение возникновения инфекций мочевыводящих путей (ИМП). У обрезанных мальчиков они возникают гораздо реже. В дошкольном возрасте ИМП развивается примерно у 1% необрезанных мальчиков по сравнению с показателем 0,13% у обрезанных9. Положительный эффект процедуры хорошо прослеживается, и защитная функция обрезания в этом отношении признается реальной. Однако обратите внимание, что данное преимущество незначительно в абсолютных цифрах. Чтобы предотвратить один случай ИМП, пришлось бы сделать обрезание сотне мальчиков.
У необрезанных детей порой развивается такое состояние, как фимоз — невозможность сдвинуть крайнюю плоть с головки полового члена. Для лечения, как правило, применяют гормональный крем и, возможно, обрезание в старшем возрасте. Общий риск такого исхода оценивается в 1–2%, то есть это редкое явление, тем не менее его нельзя исключать10.
И последние два преимущества обрезания — снижение риска заразиться ВИЧ и другими заболеваниями, передающимися половым путем (ЗППП), а также снижение риска развития рака полового члена. В случае ВИЧ и других ЗППП достоверные сведения собраны в странах Африки: риски у обрезанных мужчин оказались ниже. Эти данные относятся к заражению через гетеросексуальные контакты.
В США большинство случаев инфицирования происходит при гомосексуальных половых контактах[4]. Однако из материалов неясно, насколько обрезание помогает предотвратить заражение11.
Надо заметить, что рак полового члена встречается очень редко — примерно один случай на 100 тысяч мужчин. При отсутствии обрезания возрастает риск развития агрессивной формы рака, особенно если у мальчика в детстве был фимоз12. Но опять-таки, даже существенное повышение риска в теории означает очень маленькое число случаев на практике.
Американская академия педиатрии полагает, что положительный эффект обрезания перевешивает риски, но они справедливо указывают, что и польза, и вред весьма малы. Таким образом, главными факторами при принятии решения становятся личные предпочтения родителей, социальная среда или стремление сделать сына похожим на отца. Все это вполне уважительные причины.
Если вы сделаете выбор в пользу обрезания, перед вами встанет вопрос обезболивания. Раньше считалось, что маленькие дети не страдают от боли, как взрослые, поэтому обходились без анестезии. В лучшем случае ребенку давали сладкой воды. Это неверный подход, и данные подтверждают, что младенцы, перенесшие болезненное обрезание, даже через четыре — шесть месяцев демонстрировали более негативную реакцию на боль от прививок13.
В свете этого сегодня крайне рекомендуется обезболивать эту процедуру. Пожалуй, самым эффективным методом является блокада нервов пениса — обезболивающий укол в основание пениса перед обрезанием. Вдобавок к этому можно применить местный анестетик14.
Неонатальный скрининг и проверка слуха
Медицинский персонал в роддоме проведет вашему малышу как минимум два дополнительных обследования: неонатальный скрининг и проверку слуха (аудиологический скрининг).
Перечень возможных заболеваний, выявляемых с помощью неонатального скрининга, в разных странах может отличаться.
Большинство паталогий, диагностируемых в рамках неонатального скрининга, относятся к нарушениям обмена веществ, таким как неспособность переваривать определенные белки пищи или вырабатывать некоторые ферменты.
В качестве иллюстрации можно привести одно из самых распространенных заболеваний, обнаруживаемых таким способом, — фенилкетонурию. Оно является генетическим и встречается примерно в одном случае на десять тысяч детей. У людей с фенилкетонурией отсутствует фермент, расщепляющий аминокислоту фенилаланин. Для таких людей критически важна низкобелковая диета, потому что белки содержат много фенилаланина. При фенилкетонурии белок способен накапливаться в организме, в том числе в головном мозге, и вызывать тяжелые умственные нарушения, а также стать причиной смерти.
Хорошая новость состоит в том, что после диагностирования фенилкетонурии ребенок получает высокие шансы избежать ее негативных последствий, придерживаясь нужного рациона питания. Проблема же заключается в том, что если фенилкетонурию не выявить в роддоме, то практически сразу начинается поражение мозговых тканей, ведь грудное молоко и обычные детские смеси богаты белком. Без скрининга вы заметите симптомы, когда будет уже слишком поздно.
Таким образом, неонатальный скрининг — необходимая мера для улучшения прогноза при таких серьезных патологиях. Эта процедура ничем не угрожает младенцу. Если выяснится, что у вашего ребенка нет этих нарушений (согласно статистике, это самый вероятный сценарий), вы больше о них не услышите.
Следующим на очереди будет проверка слуха. Глухота встречается среди младенцев относительно часто: в среднем один — три случая на 1000 детей. Врачи стремятся выявить эти нарушения сразу после рождения, ведь раннее медицинское вмешательство (например, слуховой аппарат или специальные импланты) способно улучшить восприятие речи и снизить потребность в дальнейших процедурах.
Как вы, наверное, уже догадались, проверить слух у грудного ребенка обычными методами невозможно. Он не поднимет руку в ответ на звуковой сигнал и вообще большую часть дня спит. Именно поэтому применяют специальные ушные зонды, и приборы определяют, как реагируют на звук среднее и внутреннее ухо15.
Это обследование достаточно точно выявляет потерю слуха (оно обнаруживает от 85 до 100% случаев), однако выдает много ложноположительных результатов. По некоторым оценкам, слуховой тест не проходят 4% младенцев, но лишь 0,1–0,3% действительно имеют нарушения слуха. Если у вашего ребенка обнаружат проблему, вас, скорее всего, направят в специализированный центр, и это отличный алгоритм для раннего выявления нарушений. Но помните, что большинство детей, у которых первичный аудиологический скрининг определил проблемы со слухом, оказываются здоровыми. Получив плохой результат при первичном обследовании, попросите провести повторное, пока вы еще в роддоме. Оно часто опровергает изначальный результат.
Совместное пребывание матери и ребенка
В роддоме вы много времени проведете с малышом. Однако не факт, что вы захотите быть вместе каждую минуту. Роды здорово выматывают, и многим женщинам бывает сложно заснуть, когда младенец находится тут же, в палате. Исторически сложилась практика отправлять ребенка в палату для новорожденных, чтобы женщина могла передохнуть от ухода за ним и немного поспать.
Однако теперь ситуация меняется. За последние десятилетия набрала силу тенденция «доброжелательных к ребенку» роддомов. Вообще-то во всех роддомах должны хорошо относиться к детям, скажете вы. Но этот термин означает нечто конкретное, а именно что медперсонал в таких учреждениях должен следовать программе из десяти пунктов, способствующей налаживанию грудного вскармливания.
Данная схема включает в себя отказ от искусственных смесей, если нет медицинских показаний, отказ от сосок-пустышек и информирование всех поступающих беременных женщин о преимуществах кормления грудью. Я пока не стану углубляться в тему грудного вскармливания, так как ей будет посвящено много внимания во второй части. Там же мы обсудим весьма неоднозначную практику отказа от пустышек.
Но вдобавок к этим рекомендациям «доброжелательные к ребенку» роддома организовывают постоянное совместное пребывание матери и младенца. Малыш находится с матерью в палате круглосуточно, кроме случаев медицинской необходимости.
Вы можете подумать, что это прекрасная идея. С чего бы вам разлучаться с малышом? Высока вероятность, что вам и вправду понравится. Когда я рожала Финна, у меня в родильном зале была огромная кровать, и нам разрешили провести там целый день (спасибо сотрудницам Women and Infants Hospital!). Там хватило места даже для Джесси, и мы спали по очереди, а Финн лежал между нами. У меня остались волшебные воспоминания о первых сутках после родов. Лучшего начала жизни для ребенка и не придумаешь.
С другой стороны, это нетипичная ситуация. Скорее всего, вас с малышом переведут в палату, где для него будет стоять люлька рядом с вашей кроватью — куда менее комфортный вариант. Дети раннего возраста издают много звуков, и если ребенок находится с вами круглосуточно, то велика вероятность, что вам вообще не удастся заснуть. Перед появлением Пенелопы сразу несколько подруг посоветовали мне отправить ее в палату для новорожденных — хотя бы на несколько часов, чтобы поспать самой. (Я так и поступила: Prentice Hospital в Чикаго тогда еще не входил в число «доброжелательных».)
Политика совместного пребывания вызывает разногласия среди специалистов. Когда роддом внедряет правила, лишающие родителей выбора, это сомнительное достижение. С другой стороны, доказано, что совместное пребывание хорошо сказывается на женщинах, в особенности на тех, чьи дети страдают от неонатального абстинентного синдрома (если мать во время беременности принимала опиоидные препараты), поэтому у руководства роддомов и у женщин есть причины поощрять такую практику.
Однако в данной книге я не буду комментировать политику в здравоохранении. Для меня важны ситуации, когда у вас есть выбор. Если ваш роддом не относится к «доброжелательным», вы сами решаете вопрос совместного пребывания. В противном случае можно поменять роддом.
Очевидно, что в любом случае придется чем-то жертвовать. Совместное пребывание сократит ваш сон, но, возможно, положительно повлияет на ребенка. Это станет вашей первой дилеммой касательно сна. Достаточно ли пользы принесет совместное пребывание, чтобы оправдать недосып в течение первых дней? Чтобы ответить на этот вопрос, нам понадобятся данные о том, насколько полезно совместное пребывание.
Главное заявленное преимущество совместного пребывания — более высокие шансы на налаживание грудного вскармливания. Существует прямая корреляция: женщины, круглосуточно находящиеся вместе с младенцем, чаще кормят грудью, однако сложно утверждать, что тут имеется причинно-следственная связь, ведь эти женщины отличаются и в других отношениях. Прежде всего, женщины, намеренные кормить грудью, более склонны держать ребенка поблизости, чтобы поскорее наладить этот процесс. Таким образом, грудное вскармливание вызывает тягу к совместному пребыванию, а не наоборот.
Если обратиться к исследованиям, то мы увидим, что их результаты неоднозначны. С одной стороны, есть большая швейцарская работа, в которой сравнивают две группы младенцев: из «доброжелательных» роддомов и из обычных. Авторы обнаружили, что в первой группе дети чаще получали грудное вскармливание. С другой стороны, сложно сказать, что именно привело к этому результату: совместное пребывание матери и ребенка или же иные факторы16. «Доброжелательные» роддома отличаются во многих отношениях, а авторы исследования не проконтролировали, какие именно женщины склонны выбирать такой тип роддомов. Вероятно, это связано с их намерением кормить грудью.