Всё хорошо! Как избежать ненужных переживаний в первые годы жизни ребенка

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Если, подобно многим женщинам, вы сталкиваетесь с трудностями при кормлении, то, скорее всего, вы уже знаете много разных способов, как с ними справиться. Некоторые из этих стратегий имеют научное обоснование, другие — просто распространенные стереотипы. Что же говорит статистика?

Вопросы о методах, повышающих успех грудного кормления, можно разделить на две категории. Часть вопросов очень конкретны: эффективны ли защитные накладки на соски? помогает ли пажитник увеличить лактацию? Другие вопросы являются общими: можно ли заранее принять какие-то меры, чтобы повысить шансы на успешное грудное вскармливание?

На последний вопрос я могу ответить: да, есть две вещи, подтвержденные исследованиями, которые вы можете сделать. С них и начнем.

Во-первых, есть несколько рандомизированных исследований, которые подтверждают, что тактильный контакт с ребенком улучшает лактацию. Тактильный контакт организуют в роддоме, обычно сразу после родов, кладя голенького малыша на обнаженную грудь матери. Механизм основан на том, что физическая близость и запахи послужат ребенку сигналом начинать сосать грудь. Существенная часть данных по этому вопросу получена из развивающихся стран, где общая доля кормящих матерей иная, чем в развитых государствах (как и родовспомогательные технологии). Однако кормление грудью — общечеловеческий опыт, и у нас нет причин отбрасывать опыт женщин из других регионов. В ходе одного рандомизированного исследования наблюдали за 200 женщинами в Индии. Женщин разделили на две группы: в одной матери держали младенца «кожа к коже» в течение 45 минут непосредственно после родов, а во второй ребенка сразу помещали в аппарат для обогрева новорожденных1. Женщины из первой группы с большей вероятностью кормили грудью через шесть недель (72% против 57%), а кроме того, реже испытывали болевые ощущения во время зашивания вагинальных разрывов.

Эти результаты подтверждаются обзором многочисленных небольших исследований2. Если мы соберем вместе все результаты, то можно сделать вывод, что контакт «кожа к коже» матери и ребенка действительно увеличивают шансы на успешное становление лактации, даже в случае кесарева сечения.

Во-вторых, существуют данные (пусть и в меньшем количестве), что помощь и поддержка по вопросам грудного вскармливания — со стороны врача, акушерки или консультанта — повышают вероятность того, что мать попробует кормить грудью, а затем продолжит это делать3. Такие результаты демонстрирует ряд работ, в которых предпринимались разные виды поддержки кормления грудью. Ввиду этого разнообразия трудно выделить конкретные эффективные методики. Но основной принцип таков, что одним женщинам для успешного налаживания лактации может потребоваться больше времени, чем другим. И если рядом есть опытный наставник, который может научить и подсказать, то матери с большей вероятностью преодолеют распространенные трудности. Банально, но факт: ваша помощница может яснее видеть ситуацию, потому что, в отличие от вас, в последние несколько суток хорошо спала, и даже не один раз. (Это работает и в других вопросах касательно вашего малыша.)

Пара небольших научных статей посвящена различиям между обучением навыкам кормления грудью в домашних условиях и в роддоме. Авторы обнаружили, что у консультаций на дому есть дополнительные преимущества4. Находясь в роддоме, вы не сталкиваетесь с определенными проблемами, а дома сможете проработать конкретные ситуации в привычной обстановке.

От случая к случаю поддержка грудного вскармливания дает осечки. Некоторые женщины охарактеризовали своих консультантов по грудному кормлению как категоричных и осуждающих. Другие были полностью ими довольны. Если вы не получаете необходимой помощи, продолжайте искать «своего» специалиста. И если у вас получится организовать себе качественную поддержку, вы почувствуете огромное облегчение. Возможно, это будет доула[14] по рекомендации подруги или консультант по грудному вскармливанию, с которой вы общались до родов.

Наконец, стоит упомянуть рекомендацию о совместном пребывании в роддоме. Как я уже писала в первой главе, у нас нет данных, что это повышает вероятность успешного кормления грудью5.





ПРИКЛАДЫВАНИЕ К ГРУДИ

Если вы планируете кормить грудью, первым рубежом станет прикладывание к груди. Чтобы ребенок мог нормально получать молоко, ему нужно широко открыть рот и захватить весь сосок целиком, а дальше сосать, используя язык и губы. На практике это выглядит совсем не так деликатно, как я себе представляла. Младенец не аккуратно посасывает кончик соска — выражаясь словами моей подруги Джейн, вам приходится проталкивать грудь ему в рот.

На иллюстрации ниже видно, что грудь должна заполнить практически весь рот ребенка, хотя и необязательно совать ее с силой. Я сказала бы, что, пока вы не увидите процесс своими глазами, никакое объяснение не передаст его в полной мере.





Многие младенцы неправильно берут грудь. А ведь без качественного прикладывания не получится накормить малыша, кроме того, вам самой может быть очень больно. Как понять, что ребенок нормально взял грудь? После некоторой практики вы научитесь этому. А еще вы запомните характерный звук типа вздоха, который издает ребенок, когда хорошо присосался. Но до этого… пусть рядом будет женщина, которая разбирается в этом вопросе. Она подскажет. В интернете вы прочитаете, что правильное прикладывание к груди не бывает болезненным. Я еще вернусь к этому вопросу, но пока просто знайте: на первых порах бывает больно. Многие кормящие женщины пару недель чувствуют дискомфорт, даже если ребенок берет грудь правильно; так что боль не является показателем качества прикладывания.

Почему у детей возникают проблемы с прикладыванием? Это может быть вызвано недоношенностью младенца, каким-либо заболеванием или родовой травмой. А может, дело в материнских сосках: у некоторых женщин они плоские или втянутые, что может усложнить младенцу задачу. И наконец, у некоторых детей встречается короткая уздечка языка и короткая уздечка губы. Из-за этого им сложно взять сосок в рот.

А может, ваш ребенок просто ненавидит вас! Ладно, шучу. Но порой вам будет так казаться.

Одним из возможных решений, хотя бы в какой-то мере, является продолжение попыток прикладывания к груди под присмотром знающего человека. Акушерка, доула, консультант могут очень здорово помочь. У большинства со временем начинает получаться, и, если вы будете терпеливы по отношению к себе и ребенку, дело точно пойдет лучше.

Если же проблемы с прикладыванием к груди длятся долго, есть два распространенных выхода: защитные накладки для сосков и быстрая хирургическая операция по рассечению уздечки.

Многие женщины молятся на накладки для сосков, ведь на первых порах это настоящее спасение. Как правило, они сделаны из силикона и повторяют форму соска, а в центре есть дырочки. Вы накладываете их на грудь, и ребенок сосет, не причиняя боли. В принципе, многим детям так даже удобнее.

Главный недостаток накладок, кроме необходимости постоянно их мыть, это влияние на выработку молока. Накладка выступает барьером и уменьшает стимуляцию груди, поэтому молока становится меньше6. У этого механизма есть четкие физиологические причины, и он прослеживается в рандомизированных исследованиях.

Тем не менее вопрос об эффективности накладок остается открытым, поскольку нашей изначальной проблемой было прикладывание к груди, а не количество молока. К сожалению, надежных сведений об их пользе нет. Лучшая научная работа из тех, что я нашла, анализирует кормление грудью 34 недоношенных детей. Авторы имели доступ к статистике, сколько молока младенцы получали при использовании накладок на соски и без них. Результаты оказались обнадеживающими: в первом случае младенцы съели вчетверо больше молока. Но, увы, исследование было нерандомизированным, выборка — маленькой, а группа детей — специфической7.

Зато я нашла много квалитативных исследований[15]. В них участниц подробно расспрашивали об их опыте использования накладок на соски, и женщины подтверждали, что благодаря им они смогли продолжать кормление грудью, справились с болью и научились прикладывать ребенка правильно8. Однако, как обстоят дела на самом деле, сказать сложно.

С накладками плохо то, что от них бывает сложно отказаться. Если вы с ребенком привыкли к ним, процесс отвыкания может затянуться. Если вас все устраивает и ребенку достаточно молока, то переживать не о чем, однако все же накладки — это вспомогательный инструмент в налаживании лактации. По этой причине, пожалуй, их нельзя рекомендовать в качестве универсального решения. Совсем не обязательно каждой матери их использовать. А вот если возникла проблема, то стоит к ним обратиться.

Следующий способ решения проблемы — хирургическая процедура пластики короткой уздечки языка или губы. Разумеется, ее проведут, только если у вашего ребенка действительно обнаружится такой дефект. Язык прикреплен к дну ротовой полости связкой, которая называется уздечкой. У некоторых людей эта связка от рождения очень короткая, что ограничивает подвижность языка. Младенцам с короткой уздечкой бывает трудно сосать грудь, поскольку тут нужны определенные движения языком. Короткая уздечка языка — достаточно частое явление, и в серьезных случаях она даже затрудняет развитие речи. Короткая уздечка губы встречается реже, но суть та же самая: связка, соединяющая верхнюю губу с челюстью, либо слишком коротка, либо очень низко расположена, из-за чего ребенку трудно двигать губой.

Лечится это просто: хирург перерезает связку, после чего язык или верхняя губа могут двигаться свободно. Операция распространенная, безопасная и с физиологической точки зрения выглядит вполне оправданно9.

Однако сведения, подтверждающие ее эффективность, весьма ограниченны. Было проведено четыре рандомизированных исследования этой процедуры, все на маленьких выборках, и лишь три из них изучали влияние операции на грудное вскармливание10. В итоге две работы показали отсутствие взаимосвязи, а одна — улучшение процесса кормления грудью. Тем не менее все четыре статьи демонстрируют положительное влияние на материнские ощущения: женщины говорили, что боль во время кормления уменьшилась. Немногочисленные сведения позволяют предположить, что к данной процедуре стоит прибегать еще реже, чем к накладкам на соски, даже в случаях, когда уздечка действительно коротковата.

У большинства женщин первое время будет болеть грудь, даже если их дети быстро разберутся, что к чему. Однако боль должна утихать через одну-две минуты после начала кормления, а не сохраняться на протяжении всего процесса. Продолжительную боль вызывают определенные заболевания — например, кандидоз сосков, но это лечится. Не мучайтесь и, если боль не проходит, обратитесь к врачу.

Бывает, что соски трескаются и покрываются ранками, они могут кровоточить. Эту проблему не решишь взмахом волшебной палочки. Многих женщин выручает ланолин, разнообразные гелевые подушечки и прокладки в бюстгальтер, но не проводилось рандомизированных исследований о том, насколько эти меры эффективны11. Единственное решение, которое было научно подтверждено, — это регулярно смачивать соски грудным молоком. Однако должна предупредить вас, что это единственная работа, и выборка в ней очень маленькая12.

Конечно, нет причин не попробовать ланолин или грудное молоко, чтобы успокоить раздраженные соски. Если вам кажется, что это помогает, или вы просто хотите попробовать — вперед. Когда я пожаловалась на эту проблему своей подруге Хилари, она написала капслоком: «ПОСТОЯННО УВЛАЖНЯЙ ИХ!»

Отличная новость: у большинства женщин через пару недель раздражение сосков проходит само собой, независимо от мазей и припарок, либо снижается до терпимого уровня. Проводились исследования, в которых ученые наблюдали женщин с серьезными травмами сосков (кровоточивость, открытые раны). Так что, даже если ваши соски в плохом состоянии, можно ожидать, что они вскоре сами заживут13.

Собранные данные говорят о том, что острая боль спустя две недели после начала кормления нетипична, и на нее уже нельзя не обращать внимания. Если это ваш случай, сообщите о проблеме врачу. Боль в сосках следует отличать от мастита — воспаления молочной железы, которое может возникнуть на любом этапе лактации. Некоторые факторы повышают риск возникновения мастита: неполное опустошение груди во время кормления, избыточное количество молока, недостаточно частое сцеживание. Но во многих случаях мастит появляется независимо от этих причин. Диагностировать его нетрудно. Симптомами мастита являются красные, раздувшиеся, болезненные молочные железы и повышение температуры тела. Возможно, вам понадобится пропить курс антибиотиков. Мастит бывает крайне мучительным, и игнорировать его нельзя.






ОТКАЗ ОТ ГРУДИ В ПОЛЬЗУ БУТЫЛОЧКИ

Если вы совмещаете кормление грудью с использованием бутылочки, то, несомненно, услышите страшилки о том, что ребенок может привыкнуть к бутылочке до такой степени, что разучится брать грудь. Во многих источниках пишут, что следует по возможности избегать искусственных заменителей сосков — бутылочек или сосок-пустышек, потому что они сбивают младенца с толку, и он может отказаться сосать грудь.

В этой дискуссии важно различать докармливание из бутылочки (когда ребенок узнаёт, что можно получать еду из другого источника) и использование пустышки, которая не ассоциируется с едой.

Несмотря на грозные предупреждения, нет сведений, что пустышка как-то влияет на налаживание грудного вскармливания. Такие результаты показывает не одно рандомизированное исследование14, включая работы, где младенцам давали пустышку сразу после рождения. Как минимум одно из таких испытаний позволяет понять, почему некоторые люди делают ошибочный вывод, будто пустышка влияет на процесс лактации. Выборка охватывала 281 женщину. Одной группе советовали давать ребенку пустышку, а другую предупреждали, что этого делать не стоит. Во второй группе использование пустышки встречалось реже15. Ученые сравнили долю трехмесячных детей на грудном вскармливании в группе, где пустышку рекомендовали, и в группе, где от нее отговаривали. Результаты, представленные на диаграмме слева, показали, что пустышка не влияет на налаживание грудного вскармливания. В обеих группах, как мы видим, около 80% матерей кормили грудью через три месяца после родов, несмотря на то что в одной из групп гораздо чаще давали младенцам пустышки.

Дальше авторы делают нечто замечательное. Они отказываются от рандомизации и объединяют данные, как если бы вообще не делили женщин случайным образом на две группы. По сути, они проверяют, как выглядел бы результат, если бы испытание было нерандомизированным. И сопоставляют использование пустышек с кормлением грудью.

Итог такого анализа представлен парой столбцов, расположенных справа. И тут мы внезапно видим, что матери, дающие ребенку пустышку, реже кормят грудью по достижении трехмесячного возраста. Исследователи делают вывод, что на раннее отлучение от груди и на использование пустышки влияет некий третий фактор. Например, учитывая негативный информационный фон вокруг пустышек, логично предположить, что женщины, выбиравшие пустышки, меньше стремились к налаживанию кормления грудью.

Мы должны основываться на рандомизированных данных, а они говорят, что пустышка не оказывает влияния на успех лактации. Но, поскольку многие другие данные в научной литературе базируются на этих наблюдаемых корреляциях, неудивительно, что столько людей поверили в огромный вред пустышки.

Что касается влияния бутылочки, то его определить сложнее, поскольку имеются два фактора: докармливание смесью и привыкание к питанию из бутылочки. Предположим, что женщины, которым сложнее кормить грудью, чаще прибегают к кормлению смесью из бутылочки. В таком случае дети, которых рано начали докармливать смесью, реже остаются на грудном вскармливании в долгосрочной перспективе, однако это не будет связано с отвыканием от сосания груди.





Качественное рандомизированное исследование учитывает этот момент с помощью простого метода16. Детей, которым было необходимо докармливание смесью, случайным образом разделили на две группы: одной давали смесь в бутылочке, а других поили из чашечки: считается, что чашечка не вызывает отвыкания от груди[16]. Авторы выяснили, что в целом вид сосуда не имел значения. В обеих группах матери кормили грудью около четырех месяцев, из них две-три недели — исключительно грудью. Что бутылочка, что чашечка — результаты оказались одинаковыми, и это позволяет говорить о том, что бутылочка не является причиной отказа от груди.





КОЛИЧЕСТВО МОЛОКА

Моя мама в 1980-х годах всегда имела под рукой книгу доктора Спока. У бабушки была своя настольная книга: шесть томов «Энциклопедии матерей», впервые увидевшей свет в 1933 году. Увлекательное чтиво! Там есть советы на все случаи жизни — от возникновения кори и аппендицита до пребывания ребенка в летнем лагере. А главное, все расположено в алфавитном порядке, поэтому сразу после описания кесарева сечения можно почитать про командный спорт.

Много внимания в этой энциклопедии уделено количеству грудного молока. В частности, авторы отмечают, что у «современных» женщин его часто не хватает, и обвиняют в этом расхожую рекомендацию кормить строго через каждые четыре часа и только из одной груди за раз. Пожалуй, лучший момент книги — рассуждение о «примитивных»[17] матерях, которые кормят детей по первому требованию — в любой ситуации и при любых обстоятельствах!

Авторы энциклопедии отмечают, что «примитивный» метод очень хорошо сказывается на выработке молока, хотя предостерегают, что никто не стал бы рекомендовать такой подход современным родителям. Это отличная иллюстрация изменчивости наших представлений о грудном вскармливании. Сегодня кормление по требованию является общепринятой рекомендацией, по крайней мере на первых порах, пока молоко не начнет приходить стабильно. Приучение к режиму питания в мягкой форме современные специалисты советуют начинать позже.

Физиологический механизм прочно связывает частоту прикладывания ребенка к груди с количеством вырабатываемого молока. Вся система построена на положительной обратной связи: молока приходит больше, если ребенок требует еще. По этой причине матери, желающие увеличить количество молока, порой прибегают к сцеживанию после кормления. Таким образом они обманывают организм, создавая впечатление, что ребенку нужно больше молока, чем требуется на самом деле.

С точки зрения эволюции это логичный механизм, однако он работает небезупречно. Во-первых, иногда прихода молока нужно ждать довольно долго. Во-вторых, даже когда оно появилось, зачастую его не хватает. А в-третьих, ситуация может измениться, и молока окажется слишком много.

После родов у вас начнет выделяться небольшое количество молозива — вещества, богатого антителами. (Точнее, вы заметите его выделение уже в конце беременности.) Когда вы начнете кормить младенца, организм должен перестроиться с выработки молозива на образование грудного молока — и в нормальном количестве. Теоретически этот переход происходит в первые 72 часа после родов. По-научному это называется второй стадией лактогенеза, а в быту говорят: молоко пришло. Если этого не произошло, вам скажут, что у вас отсроченный лактогенез.

В реальности у большинства женщин этот процесс затягивается. На диаграмме ниже показано, на какой день после родов у женщин появлялось молоко (исследование включало опрос 2500 матерей). Почти у четверти женщин лактогенез оказался отсроченным — молоко пришло после третьих суток. А если роды первые, то отсроченный лактогенез характерен примерно для 35% женщин17.





Позднее начало лактации статистически коррелирует с повышенной вероятностью раннего прекращения грудного вскармливания18. Это может происходить потому, что отсутствие молока в первые дни приводит к более выраженной потере веса у новорожденных. В свою очередь, это затрудняет дальнейшее кормление грудью. Другая причина может быть в том, что часть женщин изначально не испытывают особого желания кормить грудью, и этого затруднения достаточно, чтобы бросить дальнейшие попытки.

Но, независимо от причин, отсроченный лактогенез может вызывать досаду вплоть до отчаяния. Ему сопутствуют несколько факторов19.

Курение во время беременности и лишний вес матери замедляют выработку молока. Женщины, чей малыш появился на свет путем кесарева сечения, чаще сталкиваются с отсроченным лактогенезом. Риск позднего прихода молока повышается, если во время родов делалась эпидуральная анестезия. С другой стороны, кормление по требованию и прикладывание к груди в течение первого часа после родов снижают вероятность задержки молока. Важно помнить, что это лишь корреляции, а не причинно-следственные связи. Следовательно, если у вас есть показания к эпидуральной анестезии, не стоит от нее отказываться. Ведь даже если все перечисленные факторы к вам не относятся, приход молока все равно может задержаться.

Когда молоко появилось, могут возникнуть новые проблемы. Его может быть слишком мало или, наоборот, слишком много.

Женщинам, у которых недостаточно молока, врачи первым делом рекомендуют сцеживаться после каждого кормления или хотя бы через раз, чтобы убедить организм в том, что нужно больше молока. Учитывая знания физиологии, это может помочь, хотя я не смогла найти исследований о том, какие схемы работают эффективнее.

Кроме того, вы найдете множество рекомендаций в интернете. Часто советуют попить травки, самая популярная из которых — пажитник, хотя встречаются и другие варианты, например крапивный чай. Имеется также много рекомендаций по употреблению определенных продуктов (таких как темное пиво) и общий совет пить больше жидкости.

Следить за водным балансом в организме всегда полезно, однако нет данных, что интенсивное потребление жидкости усиливает выработку молока20. Что касается пива, оно лишь ухудшает ситуацию (подробности ниже).

Сведения об эффективности различных травяных чаев противоречивы21. Рассмотрим данные о пажитнике: в статье 2016 года проанализированы два небольших рандомизированных исследования о влиянии отвара этой травы на лактацию. В первой работе показано, что выработка молока действительно повысилась. Во втором исследовании никакого эффекта замечено не было. Информация об эффективности других растительных препаратов — шатавари (спаржи кистевидной) и моринги масличной — также неоднозначна. Впрочем, ни одна из этих трав не дает побочных эффектов в рекомендованных дозах, так что можете их попробовать, но не ждите чудес.

Есть более надежные данные о воздействии фармацевтических препаратов. В частности, один из них — ­«Домперидон» — стимулирует выработку молока, что доказано несколькими рандомизированными исследованиями22.

Тем не менее есть вероятность, что, несмотря на все усилия, молока все равно окажется недостаточно. Такие ситуации случаются, и женщины часто оказываются застигнуты этим врасплох. Диагноз обычно звучит как «недостаточность железистой ткани молочной железы»: это означает, что у женщины слишком мало клеток молочных желез для выработки достаточного количества молока. У некоторых женщин это врожденная патология, и в этом случае кормления молочной смесью, скорее всего, не избежать — хотя бы частично.

Женщины, у которых была операция по уменьшению или изменению формы груди, также могут столкнуться с нехваткой молока. Это зависит от объема проведенной операции. Опять же, может понадобиться докорм смесью из бутылочки23.

С другой стороны, у вас может быть слишком много молока. Иногда это происходит само собой, а порой — как результат слишком активных стараний повысить сниженный уровень лактации. Совет сцеживаться после каждого кормления с первых дней может выйти боком: я знаю нескольких женщин, которые фанатично сцеживались с самого начала и вскоре обнаружили, что их грудь переполнена и это очень неприятно.

Две главные проблемы избытка молока — физический дискомфорт и повышенный риск возникновения лактостаза или мастита. Грудь набухает от молока, становится твердой, горячей и болезненной. Сцеживание помогает снять эти симптомы, но запускает механизм обратной связи: организм воспринимает это как требование дополнительной выработки молока, и проблема никуда не девается. Если вы хотите избежать этого, придется принимать какие-то меры.

Существуют разнообразные рекомендации: акупунк­тура, акупрессура, специальный массаж, холодные примочки, горячие компрессы, специальные накладки по форме груди, капустные листья и прочее24. Сведения об их эффективности оставляют желать лучшего. Есть несколько рандомизированных исследований, но большинство из них небольшие и имеют признаки ангажированности. Горячие и холодные компрессы, судя по всему, действительно могут принести облегчение, как и капустные листья — холодные или комнатной температуры. (Да, вы не ослышались: капуста. Кладете листья капусты в холодильник, а затем оборачиваете ими грудь. Никто не обещал, что материнство будет гламурным.)