Как мы умираем

Вскрытие




Исследование тела после смерти может помочь установить ее причины. Чаще всего это относится к внезапной смерти, что редко случается в сфере паллиативной помощи. Тем не менее, несмотря на очевидность угасания пациента, после могут остаться вопросы, на которые даст ответы вскрытие.

Конечно, для самого пациента никакой пользы от посмертных ответов нет, и это вызывает вопрос — какой в этом смысл? Думаю, что ответ — во взаимозависимости, дающей пользу этих слишком запоздалых ответов другим людям. Это и более глубокое понимание того, как болезнь повлияла на человека по мере приближения к смерти. Ответ на вопрос о влиянии такого лечения, как хирургическая операция или лучевая терапия. Это новые открытия причин симптоматики, которые было сложно выявить при жизни. Это не праздное любопытство: вскрытие предлагает ответы, которые могут стать полезными для будущих пациентов, помочь исследованиям и успокоить скорбящих. Но если мы боимся обсуждать смерть, как можем просить разрешения на окончательное исследование мертвого тела и болезни, которая привела к смерти?

И кроме всего прочего, какого цвета рак?

Мойра в бешенстве. Она краснеет и сжимает кулаки. Смотрит на меня, пока мы сидим в комнате для персонала в хосписе, и практически проливает свой кофе, когда резко вскакивает и кричит мне в лицо.

— Как вы можете? Нет, правда, как вы можете? Она что, недостаточно страдала? Я не могу поверить, что вы хотите сделать эту... эту... ужасную вещь!

Она начинает плакать, внезапно садится и нащупывает в кармане медсестринской формы платок. Остальные члены команды смотрят в пол, обходят взглядом сестру, смотрят на меня, потом на Мойру, снова на меня, пытаясь понять, чем все это закончится.

— Мойра, скажите, почему вам это кажется настолько ужасным? — спрашиваю я.

Она снова вспыхивает.

— Мы должны были ей помогать. Мы сделали достаточно вреда, не сумев избавить ее от ужасных болей. Но вскрыть ее после того, как она умерла — в чем польза для нее? И еще спросить разрешения у ее семьи. Они расстроятся еще больше после этого. Я просто не ожидала этого от вас. Нет, не ожидала! Я в шоке.

Она замолкает, ее губы дрожат, а глаза снова наполняются слезами.



Наша пациентка Руби умерла прошлой ночью. Это было предсказуемо: у нее была терминальная стадия рака, и последние три дня она только половину времени находилась в сознании. Она пробыла в хосписе три недели, и мы сумели уменьшить ее боли — так она могла сидеть в инвалидном кресле, которое катали по саду члены ее семьи, и обсуждать все детали похорон с сыном. Но мы так и не смогли ничего сделать с главным источником боли — странной точкой снизу и чуть в сторону от пупка. Из-за нее она часто плакала, начинала тереть это место, морщилась от боли и внезапно вскрикивала. Мы перепробовали многое: тепло (больно), лед (больно), лекарства (никакого эффекта, даже от дозировок, вызывающих сонливость), стимуляцию нервов (очень больно), гипнотерапию (кратковременный эффект), отвлечение внимания (прерывается криком), массаж (нельзя прикоснуться).

Я была ее новым консультантом. Команда, состоящая из нескольких медсестер, физиотерапевта, наблюдающего терапевта, работала вместе несколько лет и доверяла друг другу. Привлечение новых консультантов в сложившийся коллектив хосписа было новой идеей, и я до сих пор проходила испытательный срок. До этого момента казалось, что все проходит гладко. И вот девять месяцев спустя внезапно случается это.

Даже если пациенту не получилось помочь избавиться от боли, его вскрытие может пролить свет на причину и помочь многим другим людям в схожей ситуации.

Забота о Руби для всех нас была испытанием. Ее боль не совпадала с описаниями в учебниках — казалось, что она появляется, когда другие пациенты в палате получают больше внимания, а также во время посещения ее семьей, всегда требовавшей «что-то сделать», будто мы не стараемся.

— Я не уверена в том, что семья может скорбеть еще больше, чем сейчас, — ответила я. — И мы все расстроены тем, что нам не удалось избавить ее от этой боли, поэтому я хочу знать, упустили ли мы что-то. Я знаю, что ей это не поможет, но поможет нам, и возможно, семье, когда они услышат причину. Эти знания могут помочь и другим пациентам. Вот почему я хочу попросить разрешения на вскрытие.

— Как они могут отказать вам? — возражает Мойра. — Конечно, это их расстроит, но если консультант просит, как они могут ответить «нет»?

Я еще не думала над соблюдением баланса в разговорах такого рода, но Мойра была права. Я пока не привыкла к новому статусу, который дает должность консультанта.

— Хотите пойти со мной и выступить на стороне семьи? — спросила я, когда у меня возникла еще одна идея. — По сути, все вы знаете их лучше меня. Вы можете предложить им вариант узнать об источнике боли больше, и если они согласятся, подойду я, объясню процедуру и подпишу согласие.

Мойра удивлена, но сестра говорит:

— Отличная идея. Они доверяют вам, Мойра, и могут честно отказать, разве нет?

Позже утром, когда семья Руби приезжает, чтобы забрать вещи, свидетельство о смерти и принять наши соболезнования, Мойра, нервничая, встречается с ними в комнате ожидания. Через десять минут она возвращается в отделение и говорит:

— Что ж, я удивлена, но они хотят задать вопросы о вскрытии. Вы можете подойти?

Люблю Мойру за ее честность, ведь она могла просто пойти на поводу чувств и уклониться от сложного вопроса.

В светлой и просторной комнате отдыха в алькове вокруг кофейного столика собралась семья Руби, традиционно распивающая «чай с сочувствием». Я сажусь на колени возле дивана рядом с сыном и невесткой Руби и спрашиваю, о чем они хотели бы узнать. Мойра присаживается на подлокотник кресла.

— Вскрытие... — начинает он. — Это что-то вроде разрезания ее?

— Да, все верно. Это поможет узнать причины той ужасной боли, от которой мы так и не смогли ее избавить. Вскрытие поможет увидеть вещи, не видные на аппарате. Область, которая меня интересует, — внутренняя сторона ее брюшной стенки и все нервы, к ней примыкающие. При полном вскрытии обследуется все тело — брюшная полость, грудной отдел, голова. Но мы можем провести выборочное исследование, если вы предпочитаете его.

Все они соглашаются с тем, что черепную коробку Руби не нужно вскрывать, и я уверяю их, что мы не будем. Они хотят знать, где и когда пройдет вскрытие.

— Процедура будет проведена в местной больнице опытными экспертами. Так что вы можете навестить ее сегодня в хосписе, а после — в больнице. Вскрытие сделают сегодня или завтра, чтобы не задерживать похороны. И я вместе с Мойрой или другим членом команды врачей узнаю, что конкретно они выяснят.

Мойра снова удивленно вскидывает брови — я не упоминала этого в предыдущем разговоре.

Признавая факт, что процедура уже не поможет Руби и вся команда сожалеет о том, что не смогла помочь с болями, я объясняю, что вскрытие поможет узнать причину, и таким образом мы сможем помочь другим людям. Каждое вскрытие больных раком помогает врачам понять болезнь немного лучше.

— Один важный момент, — я немного нервничаю. — Я могу выдать вам сертификат о смерти уже сегодня, для этого не нужно делать вскрытие. Если вы считаете, что это огорчит вас, можете отказаться.

Мойра кивает в знак одобрения.

— Нет, мы решили, что это хорошая идея, — отвечает сын Руби. — Мы будем постоянно об этом думать. И мама всегда хотела, чтобы мы помогали людям, поэтому ей бы понравилась идея помощи сейчас. Все в порядке. Вы можете назначить вскрытие.

Я даю им форму согласия и объясняю, как будет происходить вскрытие. Врачи сделают один большой разрез, чтобы извлечь внутренние органы. Затем они будут тщательно исследованы, врач возьмет маленькие образцы, чтобы изучить их под микроскопом. Этот анализ может занять несколько дней, поэтому все, за исключением образцов, будет помещено обратно в тело и зашито. Разрезы и швы будут незаметны ни при осмотре тела в больнице, ни на службе в часовне, поэтому похороны можно проводить в назначенную дату.


Сын Руби подписывает форму, я говорю семье, что мы будем рады обсудить результаты исследования. Лучше дождаться результатов всех анализов, включая исследование образцов под микроскопом, поэтому стоит назначить встречу через несколько недель. Я прошу их перезвонить нам, когда они будут готовы. Затем я ставлю дату на сертификате о смерти и возвращаюсь в отделение, пока Мойра объясняет, как зарегистрировать смерть. Позже, когда мы еще раз собираемся в офисе, Мойра хочет кое-что сказать.

— Я не хотела показать неуважение к вам, когда накричала, — начинает она, и нотки шотландского диалекта еще больше подчеркивают ее неловкость. — Медсестра не должна разговаривать так с врачом...

Меня глубоко трогают такие слова столь опытной и мудрой коллеги. Если мы команда, то должны свободно высказывать свою точку зрения, даже несогласие. Ни один доктор не должен игнорировать слова коллег-медсестер. Медсестры проводят гораздо больше времени с пациентом и его семьей, и каждый член команды должен быть уверен в том, что его выслушают с должным уважением. Удалось ли мне стать частью этой команды?

— Мойра, пожалуйста, не думайте, что медсестра не может привлечь доктора к ответственности. Это неправильно! — отвечаю я.

Она вспыхивает и улыбается.

— А что конкретно мы будем искать? — спрашивает она, но в ее голосе уже нет злости, а беспокойство по поводу нарушения границ дозволенного тоже ушло.

— Ну мы хотим все знать, верно? Поэтому пойдем и посмотрим. Хотите присоединиться?

— Я не уверена... — отвечает она, и я предлагаю сначала позвонить в патологоанатомическое отделение, назначить время для нас, а потом она сможет решить, хочет ли прийти.

Выезжая на вскрытие тем же вечером, я звоню в отделение, чтобы узнать, кто из медсестер на дежурстве и хочет поехать со мной. Мойра и старшая сестра уже в пальто, немного растерянные, но решительные. Они по-прежнему исполняют свою миссию, желая убедиться в том, что к их пациенту относятся с уважением и в больничном морге. Мы договариваемся встретиться на парковке через пять минут, что дает мне время добежать до офиса секретаря, набрать администратора морга и предупредить, что я приеду с двумя медсестрами, и что это их первое вскрытие. Я знаю Кита много лет, он убеждает меня, что все будет «высший класс, как обычно». Затем я забираю коллег и еду в больницу.

Поскольку мой муж — патологоанатом, я близко знакома со всей командой морга, каждый член которой обладает золотым сердцем и искренним желанием относиться к клиентам в последние дни их существования с достоинством и уважением. К ним попадают тела стариков и младенцев; кто-то тяжело болел, кто-то был ранен или убит; кого-то любили, а кого-то нет — все усопшие города. Они заботятся о каждом теле: Кит собственноручно нашел применение прозрачному клею, которым соединяет разрезы у младенцев, чтобы их семьи могли держать их на руках, не ощущая под пижамой швов. Тина разговаривает с каждым телом, которое помещает на полку холодильника, где оно будет храниться. Эми не оставляет тела детей в одиночестве — это обещание, которое она дает их мамам, когда их руки наконец отпускают каталку в смотровой комнате. Это Царство мертвых, и это место преданной доброты. Я знаю, что медсестры не найдут здесь ничего лишнего.

Кит встречает нас у черного входа, который известен только работникам похоронного бюро и сотрудникам Царства. Он приветствует Мойру и сестру и говорит, что Руби и доктор Сайкс уже ожидают нас. Он просит надеть бахилы и специальные халаты, и внезапно я понимаю, что мы будем наблюдать не из галереи, через стекло (что обеспечивает отсутствие запаха), а окажемся прямо в комнате для вскрытий.

Это не то, чего я ожидала. Я уже готовлюсь к реакции медсестер, когда они увидят четыре стола с обнаженными телами, которые потрошат и исследуют.

Вскрытие — не акт вандализма и неуважения по отношению к мертвому ради бездушной науки, а способ помочь всем тем, кто еще жив.

Это было глупо. Кит распахнул дверь, и мы увидели четыре тела, каждое из которых было накрыто простыней так, что видны были только голова и ноги. Руби была ближе всего к нам, и Кит попросил медсестер подойти к нему и встать рядом с доктором Сайксом. Глядя на них напротив, я вижу, что лицо сестры бледное, а Мойры — ярко-красное. Доктор Сайкс выглядит как хирург, за исключением того, что на его ногах не сабо, а белые резиновые сапоги. На краю раковины рядом с ним я вижу накрытый поднос, в котором находятся органы, извлеченные из тела Руби. Какое счастье, что нам не нужно участвовать во вскрытии.

Доктор Сайкс объясняет, что первый этап он уже провел. После вскрытия он обнаружил многочисленные метастазы в легких, печени и кишечнике Руби. Он призывает медсестер подойти ближе к накрытому подносу у мойки. Я уже готовлюсь к их реакции. Он убирает крышку, и перед нашими глазами открывается шведский стол пурпурного и серого мяса: печень, легкие, сердце, кишки, почки. Я вижу, как сестра отшатывается назад и тянется к платку, но Мойра подходит ближе, чтобы рассмотреть. Доктор Сайкс указывает на сегмент кишечника Руби, откуда была удалена часть кишки с опухолью, а затем кишку снова сшили — крошечные блестящие раковые жемчужины покрывали сверкающую поверхность наподобие шипов, заполняя лимфатические узлы; длинным ножом он аккуратно вскрывает выступающий из печени раковый шар, разрезая печень на тонкие кусочки наподобие веера, чтобы показать сверкающие белые метастазы размером от мяча для гольфа до булавочной головки, — «метель» раковых метастазов в легких.

Мойра охвачена восхищением, она вся во внимании.

— Белый! — восклицает она. — Никогда бы не подумала, что рак белого цвета. Я всегда представляла его себе красным или черным — зловещих цветов. Я всю жизнь ухаживаю за пациентами с раком, но никогда не знала, как он выглядит на самом деле...

Она пристально смотрит, качая головой.

Доктор Сайкс говорит, что обнаружил метастазы в позвоночнике Руби, и я вслух размышляю над тем, могло ли это стать причиной странных болей в брюшной полости. Он предлагает взглянуть на позвоночник.

— Где он? — спрашивает Мойра, продолжая осматривать содержимое подноса.

— До сих пор внутри нее, — отвечает доктор Сайкс, поднимая простынь.

Кит делает шаг назад, чтобы помочь, и ловко складывает простыню вдвое на уровне талии Руби. Сестра отворачивается, а Мойра поворачивается, чтобы лучше рассмотреть. Мы смотрим внутрь грудной клетки Руби.

— Привет, Руби, — говорю я. — Я взяла с собой сестру и Мойру, мы хотим узнать, что было причиной боли.

Доктор Сайкс указывает на позвоночник, который похож на детские строительные кубики, выложенные в полости тела Руби. Один из блоков деформирован, и на нем есть странный блестящий выступ, похожий на кристалл в скале — это раковые отложения. Он находится не на том уровне, чтобы вызывать боли в брюшной полости, но объясняет боли в спине.

Доктор Сайкс задает мне дополнительные вопросы о ее болях в брюшной полости, затем медленно скользит пальцами в перчатках по внутренней стороне нижних ребер Руби. Он останавливается и говорит «Ага!», предлагает нам надеть перчатки и пропальпировать то же самое место. С внутренней стороны одиннадцатого ребра справа есть маленькая шишка, незаметная снаружи. Нижняя часть каждого ребра образует крошечный защитный желоб, вдоль которого проходит тонкий уязвимый нерв, передающий ощущения от этого сегмента тела. В этом конкретном нерве, в этом крошечном пространстве под ребром Руби, есть раковое отложение размером с ячменное зернышко. Оно как раз в правильном месте, чтобы раздражать нервы той части тела, которая затрагивает область ниже пупка, затем по диагонали вверх под ребро и вокруг спины до позвоночника. Это маленькое раковое отложение и было причиной боли Руби. Невропатическую боль всегда трудно описать, тяжело переносить и часто сложно лечить. Мягкие касания (как массаж) или стимуляция нервов сегмента увеличивают сенсорные сообщения и болезненное раздражение — как мы могли наблюдать в последние недели жизни Руби. Сейчас у нас есть ответ. Спасибо, доктор Сайкс. Спасибо, семья Руби. Спасибо, Мойра.

В машине по пути домой Мойра продолжала восторженно говорить:

— Не могу поверить, что рак — белый! И кто бы мог подумать, что на ее нерве есть такая маленькая шишка? Неудивительно, что мы не могли остановить боль!

Нет лучшего сторонника, чем новообращенный, и после успешной идентификации неожиданной причины боли Мойра стала ярым сторонником вскрытия.

— Я так рада, что теперь мы можем что-то ответить ее семье, — говорит она. — И теперь мы всегда будем думать о том, что странная боль может быть следствием повреждения нерва — я знаю, что теперь можно помочь большему числу пациентов. Это было... просто... невероятно. Я так рада, что пришла посмотреть.

Я была очень рада тому, что команда патологоанатомов приняла нас с такой открытостью, а Мойра была такой преданной медсестрой.

Это было одно из нескольких приключений после смерти. Мойра проследила за тем, чтобы все медсестры знали о возможности выявления причин неэффективного лечения при помощи вскрытия и всегда поддерживала их желание принять участие в процедуре. Не у всех случилось «обращение на пути в Дамаск», но для всех этот опыт стал полезным для понимания болезни, с которой они сталкивались ежедневно.

Сейчас Мойра — старшая медсестра-преподаватель в университетской школе для медсестер. Ее студенты должны хотя бы единожды принять участие во вскрытии.





Иглы и булавки




Наследие — сложная концепция. Осязаемый ли это объект? Составляют ли его воспоминания других людей о нас? Или это те перемены, которые мы привнесли в их жизни? Как может оставить наследие подросток? Что ж, один все же сумел. Эта история — одна из частей его наследия.