Как мы умираем

Рассветает. Санджив указывает на окно и говорит:

— Мы почти у цели, Арья. Скорее, мы должны одеть детей, чтобы показать их маме.

Он встает с кровати. В этот момент появляется доктор, чтобы сказать Сандживу и Арье, что у нее есть результаты лабораторных исследований, которые она хочет обсудить. Она пытается убедить Санджива вернуться в постель, но он непреклонен, считая, что должен умыться, одеться и подготовить документы для прибытия в Дели. Врач возвращается на пост медсестры за помощью.

Помощь приходит в виде новой смены, которой передают дела медсестры ночной смены. Я тоже здесь, пришла пораньше, чтобы проверить показатели пациента до утренней конференции. Медсестра ночной смены кратко резюмирует ночное путешествие Санджива: все началось с внезапного пробуждения, когда произошла остановка сердца у соседа по палате, затем он думал, что находится в отеле, а позже твердо решил, что едет в поезде по дороге в Дели, к своим родителям, которые скончались 40 лет назад. Доктор добавляет, что анализ крови показал полный отказ почек, уровень калия в крови может привести к учащению сердечного ритма и вероятной остановке сердца. Она предлагает ввести препарат для снижения уровня калия и, возможно, провести диализ. Его бред связан с критической почечной недостаточностью. Я спрашиваю, согласен ли Санджив на диализ. Молодая доктор озадачена. «Ему необходим диализ», — отвечает она.

Я соглашаюсь, что если это надолго продлит его жизнь, возможно, диализ нужен.

— Разве это то, чего он хотел? — спрашиваю я. — Он уже сказал консультанту, что не хочет продолжать лечение и понимает, что умрет от остановки сердца. Возможно, он умрет от отказа почек.

Молодая доктор устало смотрит на меня.

— Вам нужен кофе. А Сандживу нужно принять решение. Давайте выпьем по чашке вместе с Сандживом и его женой, и выясним, что будет лучшим решением.

Доктор еле стоит на ногах, до конца ее смены еще час, и медсестры видят, что она на пределе. Это важное медицинское решение, когда мнение пациента должно быть учтено. Но может ли Санджив принять его, если думает, что направляется на поезде на другой континент? Я разговаривала со многими пациентами и объясняю, что нам нужно понять его точку зрения настолько четко, насколько это возможно, а затем мы можем позвонить его консультанту и принять решение.

Мы берем чашки и идем к постели Санджива. Доктор обеспокоена, что это выглядит непрофессионально, но я убеждаю ее в обратном, уверяя, что это знак того, что мы готовы выслушать пациента, а Сандживу сейчас нужны сигналы языка тела, чтобы чувствовать себя комфортно. Я представляюсь и спрашиваю Санджива, как он себя чувствует.

Когда ищешь подход к пациенту, не всегда важно, профессионально или нет выглядят твои действия, если они помогают пациенту облегчить страдания и установить контакт.

— Нужно собираться. Мы почти приехали, — говорит он.

Я отвечаю, что мы уже оформляем документы, и я помогу Арье упаковать его чемодан, так что не нужно торопиться. Спрашиваю его о сердце.

— О, мой старый моторчик. Никаких проблем, — Арья испугана, он продолжает. — Оно стареет вместе со мной. Я не могу больше суетиться, и мои ноги опухли, но оно не болит. Я просто устал. Я так устал...

Теперь настала очередь молодого врача удивляться: несмотря на то, что пациент едет в поезде в Индию, он может обсуждать состояние своего сердца.

— Что будет с вашим сердцем в будущем? — спрашиваю я его.

Санджив смотрит на Арью и говорит:

— Конечно, я умру. Мы оба это знаем. Как и то, что реанимация меня не спасет. Я должен сказать это своим родителям. Я взял Арью, чтобы сказать им.

— Если было бы лечение, которое поможет прожить дольше, Санджив, что бы вы сделали? — спрашиваю я.

Санджив размышляет. Он снова смотрит на Арью и говорит:

— У меня была очень долгая жизнь. Я многое успел. Удача сопутствовала мне. У меня был счастливый брак и двое сыновей, — он улыбается Арье. — Но жизнь — это не все, если тебя одолевает слабость. Она захватила меня. Я больше никогда не буду сильным. Есть ли смысл продлевать бесполезное существование? Есть ли лекарство, которое сделает меня снова сильным? Нет. Есть ли лекарство, которое вернет мне молодость? Нет. Вы можете сделать меня сильным и стройным? Нет, не можете, и это то, что все мы должны принять. Так что долгая жизнь, если ты инвалид, — вовсе не благо.

Молодой врач, задумчивая и бледная, отпивает кофе. Когда Санджив делает глоток чая, она беспокоится и шепчет: «Баланс жидкостей». Кивая и давая понять, что услышала, я спрашиваю Арью:

— Это то, что вы обсуждали ранее? Вы обсуждали это вместе?

— Мы много говорили об этом, когда наш консультант, доктор Абель, рассказал о реанимации, — Арья говорит, не отрывая глаз от Санджива, — и мы оба согласились. Оставаться живым, потеряв качество жизни, не стоит того. Мы благодарны за то, что доктор Абель был с нами честен. Сан— джив объяснил все сыновьям, и мы все приготовили. Когда Санджив умрет... — она проглатывает ком в горле и продолжает: — Когда это произойдет, я перееду к младшему сыну. Он рядом. Я буду чувствовать, что Санджив рядом, пока не настанет моя очередь.

Наступает молчание. Кофе выпит. Около постели царит атмосфера единения. Звуки утра наполняют отделение: шаги, тележки, имена и названия лекарств, произнесенных вслух, работающий аппарат измерения артериального давления.

— Санджив, Арья, проблема, с которой мы столкнулись сегодня, заключается в следующем. — начинаю я.

— Мы пропустили станцию?! — резко спрашивает Санджив. — Где мои билеты?

— Нет, путешествие продолжается, — говорю я. — Это проблема со здоровьем, а не с путешествием. Могу я спросить вас о ней?

— Конечно, — отвечает Санджив.

— Ну, — говорю я, — из-за сердечной недостаточности ваши почки перестали работать должным образом. Это может быть довольно серьезно.

Я делаю паузу. Арья кивает. Санджив спрашивает:

— Насколько серьезно?

— Достаточно серьезно, чтобы сократить вашу жизнь, — говорю я намеренно спокойно и четко.

— Насколько укоротить? — спрашивает он. — Где мои билеты?

— Возможно, без лечения вам остается несколько дней, — говорю я.

Он смотрит на меня, переводит взгляд на Арью и снова на меня.

— Ну тогда, — объявляет он, — мы должны вернуться домой из Индии как можно скорее.

— Вы хотите продолжить лечение дома? — спрашиваю я.


Он поднимает руку, качает головой и говорит:

— Нет, нет, нет. Арья и я обсуждали это много раз. Я хочу умереть дома. Никакой больше госпитализации. Никаких аппаратов. Никакой больше пищащей ерунды. Дома. С моими родителями. Как мы и планировали.

— С родителями? — спрашиваю я, а он размышляет, прежде чем сказать:

— Вы пытаетесь меня поймать? Мне за 80. Мои родители были кремированы в Индии много лет назад. Я собираюсь отдать дань уважения.

— Извините, Санджив. Возможно, я вас не услышала. Я думала, вы сказали, что хотите быть со своими родителями, когда умрете.

— Глупенькая, — он гладит меня по руке. — Я всегда со своими родителями, я несу их в своем сердце. Я хочу быть дома с семьей. Посмотрите на мою любимую жену, доктор. Она знает, как ухаживать за мной. Отправьте меня домой.

Я говорю ему, что сделаю все возможное, и мы с молодым доктором уходим, чтобы позвонить консультанту Санджива. Он хорошо знает пару и спрашивает, как я считаю, способен ли Санджив принять решение о продолжении лечения. Я отвечаю, что, несмотря на то, что путается во времени и пространстве, он очень четко озвучивает свое мнение о сложной с медицинской точки зрения смерти, которое уже высказывал консультанту.

Доктор Абель говорит, что гемодиализ (фильтрация и очистка крови с помощью аппарата) — инвазивная процедура, и, возможно, Санджив не той в форме, чтобы перенести ее. Мы обсуждаем лучший способ избавить его от таких симптомов почечной недостаточности, как тошнота и икота. Я заверяю доктора Абеля, что организую визит представителя паллиативной группы на дом к Сандживу сегодня вечером, если мы сможем выписать его из больницы утром. Согласовано. Сын Санджива позаботится о транспорте; усталый младший доктор отправляется домой спать.

Санджив руководит сборами, а Арья забирает его лекарства в больничной аптеке. Доктор Абель приходит в палату и спрашивает, как он. Санджив еще раз начинает искать свои билеты, а консультант говорит, что билеты не нужны, потому что он почетный гость. Санджив дарит улыбки медсестрам, пока его вывозят в кресле на парковку.

Сотрудник паллиативной группы звонит мне на следующее утро. Санджив продолжал искать билеты дома, прежде чем согласился лечь в постель. Его сыновья и Арья собрались вокруг, и он уснул рядом с уставшей Арьей, обнимавшей его. А когда она проснулась, Санджив уже не дышал.

— Он прибыл в пункт назначения, — сказала Арья сыновьям. — Он будет ждать нас там.

Обсуждение действий при реанимации — серьезный вопрос взаимодействия пациента, врача и семьи. Чрезвычайно важно, чтобы семья знала о решении пациента и причинах, чтобы в случае возникновения неотложной ситуации не возникало споров и неприятностей. Согласие на дальнейшее лечение, как и отказ от него, — значительная часть планирования ухода.





С любовью к тебе




Предвидение смерти может позволить умирающему рассмотреть возможные варианты и составить четкие планы относительно того, какую помощь он хотел бы получить. Для некоторых людей это может означать «Старайтесь изо всех сил, чтобы сохранить мне жизнь», но для большинства (особенно для тех, кто видел спокойную смерть) это будет означать «Сосредоточьтесь на моем спокойствии и комфорте, а не на продолжительности жизни». Можно обсудить, где бы пациент предпочел провести остаток жизни: это может быть свой дом или дом любимого человека. Некоторые из них могут потребовать дополнительных ресурсов приюта или хосписа. Большинство людей не хотят заканчивать жизнь в больнице, но без плана, что делать в чрезвычайной ситуации, многие оказываются в больнице вопреки своим предпочтениям.

Люди, которые умирают, несмотря на все усилия врачей при поступлении в больницу, могут сделать выбор только в том случае, если команда больницы четко понимает их перспективы. Заблаговременное планирование требует от больного человека, его близких и медицинских консультантов смелости (и профессиональных умений) вести честные и ясные разговоры о том, что можно предложить, а что нет. Только тогда умирающий и его близкие могут сделать осознанный выбор.

Поздним утром терапевт звонит мне из дома пациента. Она была там в течение часа, и за это время пожилому человеку становилось все хуже и хуже. У него давнее заболевание печени, и он постепенно умирает. У него есть «План неотложной медицинской помощи», который ясно дает понять, что в его приоритете комфорт, а не героические усилия по спасению жизни. Сегодня у него сильная тошнота, мешающая лежать. Могу ли я что-то предпринять по поводу его тошноты? Мы обсуждаем некоторые медицинские детали, я советую несколько вариантов и сообщаю, что смогу добраться до них за 20 минут.

Я пытаюсь припарковаться у дома пациента: он находится в тихом пригороде, построенном без подъездных парковок или гаражей, и машины припаркованы вдоль дороги. На дворе лето, и дети играют на тихой узкой улице, прыгая, катаясь на велосипедах и играя во что-то, что предполагает рисование мелом на дороге и много смеха. Дверь, ведущая на крыльцо, открыта, входная дверь тоже. Я стучусь и кричу:

— Добрый день! Это доктор Мэнникс. Могу я войти?

Заплаканная женщина в нелепой пижаме с героями мультиков широко распахивает дверь.

— Спасибо, что пришли так быстро, — говорит она. — Извините за пижаму.

Сбоку от короткого коридора я вижу кухню, где Дейдра, сестра по уходу из местного округа, горячо любимая командой паллиативного ухода за добрый, профессиональный подход, замечает меня и кричит:

— Отлично! Проходите сюда!

Я подчиняюсь. Все всегда так делают.

Дейдра тихим голосом резюмирует, что происходит с Уолтером — пациентом, который хорошо известен команде медсестер. Она говорит, что он лежит в кровати в гостиной, рядом две его дочери (закатывает глаза, показывая, что они очень эмоциональны) и подруга Молли. Врач сделал Уолтеру укол от тошноты после нашего телефонного разговора и ушел к другим пациентам. Теперь Уолтера тошнит меньше, и он может лежать. Дейдра проводит меня в гостиную.

Думать о возможной смерти или собственном критическом состоянии может быть трудно. Однако это поможет вам и близким понять, как действовать в трудной ситуации, когда обсудить уже нет возможности.

Комната уходит в глубину дома. Серебряные занавески на больших окнах, превращающие яркий дневной свет в белое свечение, освещают пожилую женщину в халате и сетке для волос, сидящую в кресле у окна. Это Молли. Ее взгляд устремлен на односпальную кровать в дальнем конце комнаты, в которой тихо лежит бледный худой человек с желтоватой кожей и тонкими белыми волосами. Он опирается на груду подушек и тяжело дышит, глаза закрыты, губы сжаты. Он выглядит намного старше своих 60 с небольшим лет.

Молодая женщина в пижаме рыдает на стуле рядом с кроватью, другая, в нарядном костюме (что странно выглядит на пижамной вечеринке), стоит рядом, поглаживая ее руку. Дейдра представляет меня, затем удаляется на кухню, чтобы продолжить делать записи об утренних обходах.

Приветствуя женщин, я иду к кровати и встаю рядом на колени. Дочери протестуют, предлагают кресло, но мне удобно здесь, рядом с пациентом и большим черно-белым колли, который тихо лежит под кроватью Уолтера. Всегда полезно подружиться с хозяйской собакой. Он обнюхивает мою руку, смотрит на меня злобным взглядом и меняет позу, освобождая место для моих колен. Мне говорят, что это Свип — спутник Уолтера на протяжении десяти лет, которого обычно пускают только на кухню. Но он выл все утро, поэтому решено было его впустить. Заняв этот пост недалеко от Уолтера, он с тех пор не двигается.

— Добрый день, Уолтер, — приветствую я усталого пациента. — Я доктор Кэтрин из команды паллиативной помощи. Я здесь, чтобы проверить, сможем ли мы облегчить ваши симптомы тошноты. Сможете немного поговорить со мной?

Уолтер открывает глаза, и меня поражает глубокий желтый цвет его белков и бледно-голубая радужка на контрасте. Он вдыхает и прочищает горло.

— Я попытаюсь...

— Вижу, что вы очень устали, Уолтер, поэтому я могу начать говорить с вашей семьей, а вы поправите нас, если мы неправы. Хорошо? — предлагаю я, и Уолтер соглашается.

Молли прерывает меня: «Я не семья», и дочь в костюме мягко отвечает:

— Молли, папа любит тебя, и мы тоже. Вы действительно важный член нашей семьи, — ее глаза наполняются слезами, сестра кивает — она слишком растрогана, чтобы говорить.