ГОРМОНичное тело

При гипотиреозе назначается заместительная терапия гормонами щитовидной железы:

• чаще всего – монотерапия синтетическим тироксином (L-Т4);

• реже – комбинированная терапия препаратами трийодтиронина (Т3) и L-Т4;

• еще реже на сегодняшний день – сухими экстрактами щитовидной железы животных, что, по сути, тоже является вариантом комбитерапии, т. к. в этих экстрактах присутствуют и Т3, и Т4.

Поверьте моему опыту, большинство пациентов на монотерапии тироксином хорошо компенсируются и чувствуют себя прекрасно, если решены все сопутствующие проблемы со здоровьем (устранены анемия, дефицит нутриентов, депрессия и проч.). Однако до 15 % пациентов продолжают испытывать симптомы гипотиреоза, несмотря на нормальный уровень ТТГ. Это называется синдром OTAST (on Thyroxine & still tired – «на тироксине, но все равно усталый»). Объяснений этому может быть несколько.

Во-первых, здоровая щитовидная железа производит и Т4, и Т3 примерно в соотношении 14:1. В сутки из щитовидной железы выделяется примерно 6,5 мкг Т3, еще 26,5 мкг синтезируется на периферии из Т4 под действием фермента (де-йодиназы). Недостаток Т3, который связан с отсутствием его синтеза и/или снижением активности дейодиназы 2-го типа (например, при особом виде мутации ее гена) может вести к сохранению симптомов гипотиреоза на фоне монотерапии Т4. Кроме того, в последние годы все большее внимание уделяется следующим показателям: неактивному реверсивному Т3, кишечным метаболитам Т4 (3-йодтиронамин), а также метаболитам тиреоидных гормонов в моче – изменение их концентраций также может изменять тиреоидный статус больного и ухудшать его самочувствие, однако диагностика всего этого (кроме реверсивного Т3) нам пока не очень доступна.

Часто мне задают вопрос: всем ли нужна комбитерапия гипотиреоза? Я (и большинство экспертов в этой области) считаю, что нет. Потенциальными кандидатами являются следующие группы:

• синдром OTAST;

• гипотиреоз после тиреоидэктомии (не всегда);

• низкий Т3 на фоне монотерапии L-Т4 (большой вопрос, так как анализ на Т3, особенно свободный, не очень информативен и исследования этой группе пациентов не проводились).





Комбитерапия сопряжена с рядом проблем.




1. Т3 действует коротко. Поэтому через 2,5 часа после приема препарата Т3 его уровень в крови значительно повышается, а потом быстро снижается. Теоретически нам бы хотелось создать постоянную, стабильную концентрацию Т3 в крови, но для этого нужно либо принимать маленькие дозы Т3 3–4 раза в день (что очень неудобно, учитывая пожизненность терапии) либо использовать формы Т3 с замедленным высвобождением, которых в настоящее время просто нет.

2. Непонятно, какой параметр в крови нужно контролировать, проводя комбитерапию. Чем дальше, тем яснее, что ТТГ в данном случае будет недостаточно (ТТГ на фоне комбитерапии сильно варьирует в течение дня, в зависимости от времени приема тиреоидных гормонов, кроме того, сам ТТГ все же больше регулируется уровнем Т4, а не Т3. Предлагается использовать соотношение свТ4/свТ3 в крови, а также ориентироваться на самочувствие пациента. Но, на мой взгляд, если мы ориентируемся в лечении на самочувствие, а не на анализы, значит, мы вообще ничего не понимаем.

3. Использование в качестве заместительной терапии гипотиреоза сухих экстрактов щитовидных желез животных представляется не физиологичным, поскольку соотношение Т4:Т3 у животных составляет примерно 4:1, то есть гораздо меньше, чем у человека.

При переводе пациента с монотерапии Т4 на комбитерапию Т4+Т3 следует учитывать, что активность Т3 примерно в 3 раза больше, чем Т4, например, 25 мкг Т3 соответствует примерно 75 мкг Т4.



На данный момент неизвестны какие-либо преимущества комбитерапии в отношении здоровья и физиологических функций и параметров. Справедливости ради нужно сказать, что и исследований по комбитерапии мало (около 13), они недостаточно крупные и длительные, чтобы с точностью выяснить все ее преимущества и риски. Так что пока практических вопросов остается достаточно много.



Есть, конечно, перспективы: в настоящее время ведутся работы по созданию настоящих фолликулов щитовидной железы, выращенных из стволовых клеток. Если эти эксперименты увенчаются успехом, то можно будет лечить гипотиреоз не гормонами, а подсадить человеку здоровые, управляемые фолликулы щитовидной железы и навсегда избавить его от этого заболевания. Здорово, правда? Но это все в очень долгосрочной перспективе.





С. FAQ про тироксин: когда показан, как принимать




Основные вопросы, касающиеся приема препаратов тироксина:

1. Тироксин (L-тироксин, эутирокс, баготирокс) необходимо принимать ежедневно утром натощак за 30–40 минут до еды, запивая водой. Между приемом препарата и вашим завтраком может быть больший промежуток времени, но не меньший. Делить таблетку крайне нежелательно (и нет необходимости, в настоящее время эутирокс, например, выпускается в 9 дозировках!).

2. Если вы забыли принять тироксин утром, не нужно увеличивать дозировку на следующий день, продолжайте принимать его в обычном режиме. Однако необходимо по возможности избегать таких ситуаций.

3. Дозу тироксина подбирают таким образом, чтобы нормализовать уровень ТТГ (0,4–4,0 мЕД/л вне беременности). ТТГ контролируется через 2–3 месяца после первого назначения тироксина или изменения его дозы/смены производителя тироксина, впоследствии – ежегодно. Изменение дозы тироксина в зависимости от времени года неприемлемо.

4. Контролировать уровни св. Т4, св. Т3, а также антитиреоидных антител на фоне приема тироксина не нужно.

5. Ориентировочная необходимая доза тироксина назначается сразу полностью, за исключением очень пожилых пациентов с серьезной сердечной патологией, для которых может быть применена схема постепенной титрации (увеличения) дозы. Потребность в гормонах щитовидной железы индивидуальна, однако в среднем полная заместительная доза тироксина (то есть в условиях отсутствия или полного «выключения» собственной щитовидной железы) составляет около 1,6 мкг/кг массы тела (для беременных – 2,3 мкг/кг).

6. При правильном подборе дозы препараты тироксина не имеют побочных эффектов, т. к. они идентичны собственному гормону щитовидной железы. С другой стороны, если у вас на фоне приема тироксина в течение нескольких недель – месяцев сохраняются симптомы гипотиреоза или, наоборот, появились признаки тиреотоксикоза – это повод сдать анализ крови на ТТГ; возможно, вам необходима коррекция дозы препарата.



Мой директ в Instagram завален вопросами и просьбами, как «слезть с тироксина». Ребята, я не могу ответить на эти вопросы, более того, уверена, что в большинстве случаев, если доктор назначает тироксин, значит, это нужно.


Я не против тироксина, я безмерно люблю и уважаю его и назначаю его довольно часто! Чтобы вам было понятнее, «кому и когда», попробую перечислить показания к его применению.

Первое назначение: гипотиреоз, т. е. снижение функции щитовидной железы или ее отсутствие. Если щитовидная железа удалена по каким-либо показаниям, кроме дифференцированного рака, тироксин назначается сразу, в физиологической дозе (1,5–1,8 мкг/кг), пожизненно! Это аксиома.

Если тиреоидэктомия проведена по поводу дифференцированного рака щитовидной железы, то достаточно часто тироксин назначается в большой (супрессивной) дозе. В таком случае целевой уровень ТТГ может составлять 0,1–0,5 и даже ниже. Степень и длительность супрессии устанавливается строго индивидуально на основании определения рисков рецидива болезни. Если у человека имеется манифестный гипотиреоз, то есть ТТГ более 10, а свободный Т4 снижен, тироксин ему тоже назначается, даже если мы точно не понимаем, почему щитовидная железа не хочет работать. Далее уместный вопрос: это навсегда? Чаще всего, к сожалению, да, потому что самая распространенная причина гипотиреоза – АИТ, который мы, как ни прискорбно, лечить не умеем. Но бывают и счастливые исключения.

Например, реальная ситуация: наблюдалась у меня девушка. Пришла с ТТГ под 100 (я не шучу!), зобом 30 мл, повышенными антителами к ТПО. С чистой совестью ставим диагноз АИТ, гипотиреоз, назначаем тироксин. И что? В течение года, на основании регулярного контроля ТТГ, постепенно снижаем дозу до полной отмены, зоба тоже нет. Никаких суперфудов, БАДов и диет я ей, к слову, не назначала. Чудо? Да никакое не чудо.

Просто это был не гипотиреоз в исходе АИТ, а гипотиреоидная фаза какого-то деструктивного тиреоидита, начало которого мы пропустили.

Далее: тироксин показан в вышеописанной ситуации, т. е. во время гипотиреоидной фазы деструктивного тиреоидита. Таких тиреоидитов тьма: послеродовый, цитокин-индуцированный, молчащий, может быть деструкция при АИТ, приеме ряда препаратов (амиодарон). Они протекают по-разному, но суть одна: клетки щитовидной железы разрушились, из них в кровь повытекали гормоны, и сначала этих гормонов в крови много (деструктивный тиреотоксикоз). Затем этот избыток гормонов вывелся из организма естественным образом, а разрушенные, поврежденные клетки не могут синтезировать их в достаточном количестве. Развивается гипотиреоз. Как правило, постепенно функция щитовидной железы восстанавливается, но на этапе гипотиреоза человека нужно лечить тироксином, потому что в гипотиреозе ходить нехорошо.

При гипотиреозе, даже субклиническом, во время беременности, тироксин тоже показан. Как правило, его назначают даже в отсутствие повышенных титров АТ-ТПО/АТ-ТГ. Потому что это абсолютно безопасно, а потенциальная польза тироксина превышает вред даже от минимального недостатка тиреоидных гормонов для беременности и плода.

Тироксин может назначаться при стойком субклиническом гипотиреозе, когда другие лечебные стратегии не дают результатов, а человек предъявляет «гипотиреоидные» жалобы. И ничего плохого в назначении тироксина в данном случае нет!

Тироксин может использоваться для лечения диффузного или диффузно-узлового эутиреоидного зоба, то есть когда ТТГ и свободный Т4 в норме, но увеличен объем щитовидной железы. В этих случаев тироксин может использоваться отдельно или вместе с препаратами йода.

Ну и наконец, при болезни Грейвса (ДТЗ) тироксин назначается вместе с тиреостатиками в рамках схемы «блокируй и замещай», когда мы блокируем выработку собственных тиреоидных гормонов и возмещаем тироксином их недостаток. Очень хорошая схема. У беременных не используется.





Диета при гипотиреозе




Сперва немного о сути вопроса и моем отношении к этому: я никогда не назначаю диету как панацею от гипотиреоза.

Гипотиреоз не лечится диетой!



Я не очень верю, что реальный гипотиреоз можно вылечить теми или иными диетическими мероприятиями. Конечно, если речь не идет о белково-энергетической недостаточности, как, например, у голодающих в Африке. Тем не менее, диета при гипотиреозе необходима и вполне оправданна в ряде ситуаций. Особенно если гипотиреоз де- и субкомпенсированный и сопровождается комплексом метаболических нарушений.

Запомните: при манифестном гипотиреозе, стойком субклиническом гипотиреозе с «гипотиреоидными жалобами», при гипотиреозе у беременных тироксин нужен, но параллельно неплохо бы соблюдать определенные принципы питания. Это официальная позиция диетологов и эндокринологов.

Дело в том, что при гипотиреозе создаются предпосылки для развития очень нехороших процессов и состояний:

• замедления основного обмена, увеличения массы тела;

• запоров;

• задержки жидкости в организме и развития отеков;

• анемии;

• повышения уровня «плохого» холестерина, развития атеросклероза;

• относительного или абсолютного дефицита ряда нутриентов, таких как белок, витамины А, С, В6, В1, ряда минералов (фосфора, магния, калия, хрома).

Таким образом, наша лечебно-диетическая стратегия будет зависеть от преобладающей проблемы! Это важно, поверьте. Грубо говоря, чем хуже компенсирован гипотиреоз и от больного поступает больше сопутствующих проблем/жалоб, тем более строгие и направленные рекомендации по питанию мы, эндокринологи, даем.

Еще один важный вывод: у такой диеты должна быть строгая индивидуальность! Например, есть модный тренд – исключение из диеты молочных продуктов и глютена у всех пациентов с повышенным титром антитиреоидных антител, даже при сохранной функции щитовидной железы и отсутствии жалоб, которые потенциально можно привязать к аллергии на молочный белок, целиакии и лактазной недостаточности. Никаких убедительных доказательств оправданности такого подхода и свидетельств его эффективности в лечении или профилактике АИТ и гипотиреоза в настоящее время не существует.

В чем же суть диеты при гипотиреозе?

1. При сопутствующем избыточном весе нужно снизить калорийность рациона за счет ограничения простых сахаров и насыщенных жиров. Но без фанатизма! Снижение должно быть умеренным, плавным.

2. Необходимо повышенное содержание белка в рационе (в районе 20 %, в среднем 110–120 г/сут), полноценный (животный) белок – до половины от суточной нормы. Так что ешьте мясо.

3. При запорах – дополнительно введите в рацион пищевые волокна (около 30 г/сут) – сырые овощи, ягоды, несладкие фрукты, орехи, отруби, клетчатка, цельнозерновые продукты, камеди/пектины и т. д.

4. Ограничьте употребление поваренной соли до 5 г (особенно – при склонности к отекам).

5. Ограничьте легкоусвояемые углеводы (сладости, выпечка и т. д.). В идеале – до нуля!

6. Ограничьте продукты, богатые холестерином из «вредных» источников, таких как колбасы, например. При этом жиры не должны значимо ограничиваться, но упор нужно делать на «правильный жир» – растительные масла, особенно с Омега-3 и Омега-9 (оливковое, льняное), орехи, семена и т. д., рыбий жир.

7. Введите в рацион продукты, богатые:

• йодом (морская рыба, морепродукты, морская капуста);