Общая психопатология

Если наши фундаментальные классификации объективны, проистекают из реальности и не являются чисто теоретическими спекуляциями, сформированная ими общая картина неизбежно будет производить на читателя тем более убедительное впечатление, чем дальше он будет продвигаться в своем знакомстве с книгой.

Истинность эстетически и дидактически привлекательных классификаций может быть проверена только в их конкретном применении. Критерий их значимости – то, насколько действенно они способствуют проникновению вглубь исследуемого материала. Любая классификация, представляющая собой не просто слабо структурированную группировку данных, а нечто большее, содержит в себе объективное суждение; сама по себе она уже предполагает выбор определенной мировоззренческой установки.

Классификация должна служить выявлению наших основополагающих принципов и демонстрации того, какие точки зрения на объект являются основными, а какие – второстепенными. Определяя таким образом нашу методологическую установку, она может повысить значимость находок, на которые прежде, возможно, не обращали должного внимания. В то же время классификация способна выявить относительность всех установок подобного рода. Она должна быть организована так, чтобы в ее рамках мог найти свое место любой новый опыт.

В каждой из глав книги изложение выдерживается в рамках соответствующего метода и посвящено демонстрации явлений, обнаруженных в результате применения данного метода. В книге последовательно чередуются основные формы истолкования и анализа, разнообразные способы представления предмета исследования, то есть человека. Что касается собственно практической деятельности, то для нее подобная стройность скорее нехарактерна. Когда связанные друг с другом явления демонстрируют отношение полного взаимного соответствия, это свидетельствует о том, что классификация удалась; если же установить соответствие почему-либо не удается, мы можем сделать предварительный вывод о ее ошибочности. Необходимо быть постоянно начеку и использовать каждый подобный случай как стимул для дальнейшего научного поиска. Возможности каждого из нас ограничены тем уровнем, на котором исследовательская энергия исчерпывается из-за недостатка вдохновения; но наши последователи вполне могут извлечь пользу из наших трудов, чтобы затем превзойти нас.

Композиция книги как в целом, так и в деталях следует тщательно продуманному плану. Я очень прошу своих читателей самым серьезным образом продумать смысл используемых мною классификаций, подвергнуть критическому анализу избранный мною порядок глав и со всей внимательностью отнестись к основополагающим идеям. Только восприняв книгу как единое целое, они смогут увидеть каждую из составляющих ее частей в правильной перспективе.





(д) Общий план книги




Книга состоит из шести частей. Тема первой части – эмпирические факты психической жизни. В ней последовательно представлены: субъективные переживания и соматические симптомы, объективные показатели способностей и значащие психические проявления (под которыми подразумеваются экспрессивные проявления, внешние проявления внутреннего мира, творчество). В целом первая часть направлена на совершенствование восприимчивости психопатолога к тому, что дано его непосредственному наблюдению.

Вторая и третья части посвящены взаимосвязям в сфере психической жизни. Во второй части речь идет о так называемых понятных связях, тогда как в третьей – о причинных связях. Ни одна из этих двух разновидностей не может быть непосредственно выведена из накопленного фактического материала; для выявления связей необходим специальный анализ, направленный на верификацию фактов. Можно сказать, что вторая и третья части предназначены для развития исследовательских способностей психопатолога. Человек – это отчасти разумное, отчасти же природное существо; в нем неразрывно соединены оба этих начала. Значит, для познания человека необходимы все науки. Во второй части мы апеллируем преимущественно к гуманитарным наукам, в третьей – к биологии.

В четвертой части аналитические процедуры предшествующих разделов сменяются попыткой синтеза, которая заключается в поиске путей к целостному постижению психической жизни личности. Это всесторонний подход клинициста, воспринимающего больного как целостную личность и мыслящего его в терминах нозологии (диагноза), эйдологии (конституции), биографики (истории жизни).

Пятая часть рассматривает аномальную психическую жизнь в аспекте социологии и истории. Одно из отличий психиатрии от остальных разделов медицины состоит в том, что предмет ее изучения – человеческая душа – является порождением не только природы, но и культуры. Проявления больной психики как формально, так и содержательно зависят от культурной среды, которая, в свою очередь, также подвергается их воздействию. Задача пятой части – способствовать развитию в исследователе исторического взгляда на реалии человеческой жизни.

Наконец, шестая часть посвящена рассмотрению «человеческого» в целом. От эмпирических наблюдений мы переходим к философским размышлениям. Специфические целостности «второго ряда», выступавшие в качестве ведущих принципов во всех предшествующих главах, имеют в конечном счете лишь относительный характер. Даже при самом всестороннем подходе, который только способен продемонстрировать клиницист, «человеческое» не может быть эмпирически охвачено во всей своей целостности. Личность – это всегда нечто большее, нежели знание о ней. Поэтому заключительная часть служит не расширению наших познаний, а разъяснению нашей философской позиции, концентрирующей в себе все наше знание и понимание человека.

Таким образом, цель этой книги – показать, что же мы в действительности знаем. В приложении обсуждаются некоторые практические вопросы работы в клинике; в конце книги есть также краткий обзор истории психопатологии как науки.





(е) Пояснения к плану книги




1. Эмпиризм и философия. Я имею основания полагать, что в первых пяти частях книги я выступаю как настоящий эмпирик и, таким образом, небезуспешно противостою разного рода неглубоким спекуляциям, догматическому теоретизированию и стремлению к абсолютизации в любых формах. Но как в шестой части, так и здесь, во введении, я обсуждаю философские проблемы – ибо мы, психопатологи, непременно должны уяснить их, чтобы по-настоящему отчетливо понять наш предмет. С одной стороны, непредвзятый эмпиризм приводит нас к той грани, за которой начинается философия; с другой стороны, по-настоящему достоверное эмпирическое исследование должно основываться на достигнутой философской ясности сознания. Связь философии с наукой выражается не в том, что философские штудии могут найти свое применение в эмпирической науке – ведь любые попытки искусственного облачения результатов эмпирических исследований в философские терминологические наряды неизменно доказывали свою бесплодность. Философия может только способствовать развитию соответствующей внутренней установки и стимулировать ненасытную жажду знания. Философская логика перерастает в конкретную логику косвенным путем, в итоге структурной организации фактического материала. Психопатолог нуждается в философии не потому, что из нее он может почерпнуть позитивное знание, относящееся к области его профессиональных занятий, а потому, что она помогает ему лучше организовать свое мышление и тем самым лучше понять истинные возможности познания.

2. Частичное совпадение содержания глав. Описывая переживаемые феномены, мы нередко касаемся также их причинных и понятных связей. С другой стороны, в большинстве других глав мы так или иначе сталкиваемся с феноменологией. Так, бредовые идеи мы рассматриваем, во-первых, феноменологически, во-вторых, с точки зрения объективных показателей способностей личности и, в-третьих, в аспекте психологически понятных взаимосвязей. То же относится и к самоубийству: по-видимому, это непосредственно данный и регистрируемый факт, который, однако, может быть исследован в самых разных аспектах (например, с точки зрения мотивов, связи с возрастом, полом, временем года, развитием психоза, социальными условиями и т. д.). В разных главах мы будем обнаруживать одни и те же факты и постепенно научимся распознавать то, что остается «неизменным». Различные направления психологической мысли (психоанализ, кречмеровская теория строения тела и т. д.) также обсуждаются в разных главах в зависимости от затрагиваемого методологического аспекта. Таким образом, между главами существуют частичные совпадения; нам следует осознать их необходимость и выработать ясное понятие о том, в каком смысле и до какой степени они допустимы.

Каждой из глав соответствует тот или иной основной метод, и все внимание читателя направлено на то, что выявляется с его помощью. Но любой из методов сам по себе предполагает использование других методов; поэтому мы то и дело слышим отголоски тем, доминирующих в других разделах книги (например, феноменология того или иного расстройства памяти может быть прояснена, только если понимание фактического материала достигнуто также в аспекте психологии осуществления способностей, а функциональные дефекты памяти могут анализироваться только параллельно феноменологии определенного события психической жизни). То же самое можно выразить иначе: хотя любой метод неразрывно связан со своим объектом, то, что выявляется с его помощью, находится в определенном отношении к какому-либо иному объекту, исследуемому с помощью другого метода. Поэтому группы фактов, на первый взгляд кажущиеся однородными, появляются в различных главах и, таким образом, дополняют друг друга; рассматриваемые по отдельности с различных точек зрения, факты эти уже не должны производить впечатления однородности. Метод, взятый отдельно от других, весьма ограничен в своих возможностях. Ни один метод не может позволить своему объекту замкнуться на себе. Соответственно, мы постоянно поддерживаем связь между главами – как в частично повторяющихся описаниях, так и в форме перекрестных ссылок. Любые членения отчасти неестественны. Взаимосвязь вещей и явлений требует, чтобы множество используемых методов также ощущалось во всей совокупности внутренних взаимосвязей.

Существует еще одно фундаментальное обстоятельство: любой человек в определенном смысле есть единство, и благодаря этому все возможные связи между относящимися к нему фактами приобретают некое универсальное измерение. Чтобы постичь одного, отдельно взятого человека, мы нуждаемся во всем множестве точек зрения, изложенных в различных главах.

Членение на главы необходимо для ясности, но, чтобы постичь истину, их нужно объединить снова. Темы различных глав сопряжены друг с другом; иначе говоря, они отнюдь не находятся в состоянии механического соположения. Тем не менее в каждой из глав превалирует свой метод, свой подход, свой тип изложения и объяснения.

3. Отдельные методы и целостная картина. Позволив себе некоторое преувеличение, мы можем сказать, что в каждой главе затрагивается психопатология в целом – хотя и с одной, отдельно взятой точки зрения. Но речь идет не о готовом, законченном наборе фактов, рассматриваемом с различных сторон, а о том, что благодаря применению того или иного метода все, относящееся к нему, выявляется с достаточной ясностью, а все остальное – лишь смутно вырисовывается. Впрочем, целостность, выявляемая с помощью всех наших методов вместе взятых, не есть единая всеохватывающая действительность; не существует метода настолько универсального, чтобы с его помощью можно было получить всеобъемлющее представление о действительности. В лучшем случае мы можем рассчитывать на ясное и непротиворечивое знание об отдельных, частных реалиях, полученное с применением отдельных, частных методов.

Значит, возможности научного исследования всегда будут ограничены тем обстоятельством, что в каждый данный момент времени возможно продвижение вперед только по одной дороге. Но при этом остается множество иных, столь же доступных путей, и осознание этого факта служит непременным условием всякого критического познания. Поскольку общая картина останется всего лишь набором методов и категорий, она никогда не будет завершена; круг никогда не будет замкнут. Вопрос останется открытым не только потому, что в будущем могут появиться дополнительные данные, но и потому, что формам мышления и точкам зрения в принципе свойственно меняться. Поэтому отдельным главам настоящей книги, вероятно, будет недоставать ясности: в них могут в скрытом виде присутствовать моменты, требующие особого подхода, необходимость в котором все еще не осознана. В каждой из глав сделана попытка представить соответствующий аспект во всей полноте, но гарантию полноты дать невозможно; не исключено, что возникнет потребность в новых разделах, и в этом смысле книга может считаться незавершенной. Новые разделы должны быть разработаны не просто как дополнения к уже существующим, но как часть единого ряда методов. Только так можно будет сохранить общую картину бесконечности – картину, которая достижима не через построение системы действительности, а путем систематизации методов.

Было бы неверно считать настоящую книгу «главным руководством по феноменологии». Феноменологический аспект – один из многих; его детальному обсуждению посвящена специальная глава, поскольку он достаточно нов. Но книга в целом призвана показать, что это – лишь один из равноправных способов рассмотрения материала.





(ж) Технические принципы изложения материала




1. Использование наглядных примеров. Каждый человек – хозяин своего опыта. Книга может так или иначе подкрепить или дополнить опыт, но не заменить его. Никакой, даже самый обстоятельный текст не способен передать то, что может быть непосредственно увидено, испытано в процессе общения и диалога, подтверждено в результате анализа. Наш собственный опыт позволяет правильнее понять или вообразить опыт других людей и использовать его для лучшего познания нас самих. Описания не могут служить заменой переживаний, но рассказ о конкретных примерах помогает осознать дальнейшие возможности. Моя книга изобилует такими примерами. Она включает в себя весь опыт, накопленный мною лично в то время, когда я был еще относительно молод, и дополнена рядом характерных и ярких примеров, почерпнутых из трудов других ученых.

Описанные примеры помогут читателю накопить собственный запас опыта. Конечно, одних описаний для этого мало, но без них он не достигнет необходимого уровня подготовки; данные и их толкования, содержащиеся в литературе, помогут ему подтвердить его собственные находки.

Существует фундаментальное требование: любая идея должна быть реализована на опыте. Не должно быть ни опытов без теоретического обоснования, ни теорий, не подтвержденных опытом. Мы нуждаемся в гибком, пластичном взгляде на действительность – четко структурированном, не заключающем в себе никаких излишеств и в то же время не страдающем неполнотой. Должны существовать «путевые столбы», направляющие нашу мысль по верной дороге даже в тех случаях, когда наша ориентация затруднена. При этом условии мы придем к осознанию наших понятий и представлений и сумеем найти для них подходящее словесное выражение.

2. Форма представления материала. Труд, посвященный всесторонней демонстрации материала, должен читаться по возможности легко. Он не должен быть простым справочником. Поэтому от начала и до конца следует строго придерживаться единой линии изложения и сосредоточиваться на самом существенном. Желательны определения, по своей краткости и точности сопоставимые с юридическими формулировками.

Не следует упускать из виду, что любая формулируемая нами идея извлекается из бесконечного множества фактов и случайных событий. Перечисление этих фактов и событий должно играть минимальную роль, но они должны так или иначе упоминаться, а их присутствие – ощущаться. От опасности впасть в процессе анализа в дурную бесконечность нам не уйти; но, представляя наш материал, мы должны постоянно помнить о тех реально существующих, хотя и не освоенных элементах, которые достаточно важны и должны рано или поздно найти свое место. Среди наших данных есть и интересные случайности – пусть даже на сегодняшний день мы можем разве что сказать о них с удивлением: «Оказывается, бывает и такое…» Мы не должны забывать, что не получившие определения, неосвоенные элементы и кажущиеся необъяснимыми происшествия всегда указывают на наше недопонимание.


В каждой из глав превалирует определенная точка зрения. Желательно, чтобы читатель ознакомился со всей их совокупностью. Но если в отдельных главах ему захочется, исходя из субъективных интересов, пропустить тот или иной отрывок, он может руководствоваться оглавлением.

3. Ссылки на литературу. Справиться с постоянно нарастающим потоком публикаций нелегко. Объем литературы – даже если исключить из него бесконечные повторения, случайные мотивы, пустые дискуссии и индифферентную, бесструктурную регистрацию фактов – очень обширен. Чтобы извлечь из этого множества то, что представляет реальную ценность, мы должны обращать внимание на следующие моменты: во-первых, на факты, клинические случаи, биографические данные, самоописания, сообщения и другие материальные свидетельства; во-вторых, на все по-настоящему новые соображения; в-третьих, на яркие наблюдения, картины, формы, типы, выразительные формулировки; в-четвертых, на фундаментальные установки, исходя из которых были сделаны новые открытия, на общую «атмосферу» работы, выраженную в ее стилистике и в выборе критериев. В публикации может найти свое выражение неосознанное понимание целого, какая-то скрытая философская или мировоззренческая установка, обусловленная социальным статусом исследователя, его призванием или родом занятий, равно как и практическая установка, проистекающая из потребности в действии или желания помочь.

Какие же публикации, ввиду невозможности охватить все их множество, следует упомянуть обязательно? Обзоры последнего времени выросли до совершенно неподъемных размеров[13]; что касается настоящей книги, то она преследует иную цель. Мы стремимся к полноте в том, что касается не столько самих фактов, сколько их типологии; поэтому наше использование литературы должно быть избирательным. Во-первых, мы обязаны охватить все те работы, которые стали классикой, составили эпоху в развитии науки и заложили основу для новых исследовательских школ. Во-вторых, мы должны упомянуть сводные обзоры последнего времени, содержащие библиографические разделы, которые вводят нас в соответствующие области науки. В-третьих, в поле нашего зрения оказываются образцы, репрезентативные для разных областей науки; в последнем случае наш выбор отчасти случаен и не предполагает оценочных суждений.

Осуществить полноценный обзор литературы – огромная задача, которой еще и не начинали толком заниматься. В отдельных науках положение дел выглядит примерно так же, как и в больших библиотеках. Необходимо разработать иерархию ценностей, чтобы суметь сразу распознать по-настоящему ценную породу и не дать ей затеряться среди шлака. Менее существенные материалы также следует как-то систематизировать, чтобы ими могли пользоваться специалисты. В настоящее время не приходится надеяться на окончательную оценку или формальную «чистку» со стороны какого-нибудь ученого синедриона. Вполне возможно, что в будущем ученые найдут что-то важное среди «шлака» наших дней. На нынешнем уровне развития психопатологии мы должны удовлетвориться недифференцированным сводом литературных источников.





(з) Психопатология и культура




Всесторонний обзор нужен не только для того, чтобы обогатить читателя знанием, но и для того, чтобы повысить его общий культурный уровень. Хотелось бы, чтобы психопатологи всячески совершенствовали свое мышление, учились дифференцировать свои познания, дисциплинировали свою наблюдательность и методологически упорядочивали свою работу. Сохранить великую традицию – это значит каждый раз формировать ее заново. Знание как таковое чего-то стоит только при условии, что оно повышает культуру видения и мышления.

Я хотел бы, чтобы моя книга способствовала развитию в читателе широкой психопатологической культуры. Вообще говоря, нет ничего особенно сложного в том, чтобы выучить формулы и технические термины и делать вид, будто знаешь ответы на все вопросы. Профессиональная культура лишь постепенно вырастает из умения определять границы внутри области отчетливо дифференцированного знания. Она состоит в способности мыслить объективно во всех направлениях. В понятие психиатрической культуры входят не только личный опыт и постоянная готовность наблюдать – чего нам не дадут никакие книги, – но также четкость используемых понятий, широта и разносторонность видения; надеюсь, что именно в этом отношении мой труд может принести пользу.





Часть I

Отдельные факты психической жизни




Введение




Эмпирические факты составляют основу нашего знания. Эмпирическое исследование зависит от нашей способности выявлять факты, ибо только факты могут служить средством для проверки ценности наших идей.

Накопление фактов – это всегда накопление единичных фактов. Последние далеко не единообразны, и потребность в выработке более или менее определенного взгляда на все их множество заставляет нас группировать их согласно некоторым основным типам. Классификация может носить внешний характер; так, за основу может браться источник сведений (истории болезни, материалы следствия, собственные записи больных, фотографии, официальные досье, школьные отчеты, статистические материалы, протоколы экспериментальных тестов). Но существенное значение имеет только такая классификация, которая исходит из природы наблюдаемых явлений. Имея это в виду, мы распределяем интересующие нас явления по четырем основным группам: субъективные переживания больных, объективные показатели осуществления способностей, соматическое сопровождение психической жизни и значащие объективные проявления (экспрессивные проявления, поведение и творчество).



Группа 1. Одно из явлений психической жизни – переживание (Erleben). Метафорически мы называем его потоком сознания, единственным в своем роде нерасчлененным потоком событий, протекающим по-своему у любого из великого множества людей. Что нужно сделать, чтобы его познать? Постепенно события психической жизни кристаллизуются, обретая для нас форму объективных феноменов с относительно устойчивыми признаками. Мы можем говорить о галлюцинациях, аффекте, мысли так, словно имеем дело с определенным объектом, существующим по меньшей мере в течение краткого промежутка времени. Феноменология изучает субъективные переживания больных, то есть все, что присутствует или происходит в их сознании.

Эти субъективные данные о переживаниях противопоставляются другим, объективным фактам, регистрация которых осуществляется благодаря тестированию способностей, наблюдению за соматическим состоянием больного и пониманию его экспрессивных проявлений, поведения и разнообразных актов творчества.

Группа 2. Проявления психических способностей – таких, как способность к восприятию, память, работоспособность, интеллект, – обеспечивают материал для той области науки, которую мы называем психологией осуществления способностей (Leistungspsychologie). Проявления способностей доступны качественной и количественной оценке. В любом случае итог трактуется как выполнение задания, исходящего от самого исследователя или обусловленного сложившейся ситуацией.

Группа 3. Соматическое сопровождение событий психической жизни обеспечивает материал для той области исследований, которую мы называем соматопсихологией, то есть изучением событий соматической сферы. Предметом наблюдения служат соматические события, не выражающие душевную жизнь и не осмысленные. Они не могут быть поняты с психологической точки зрения; они лишь находятся в фактической связи с событиями психической жизни или совпадают с ними.

Группа 4. Значащие объективные проявления – это воспринимаемые феномены, имеющие психологически понятный смысл. Они делятся на три типа: телесные проявления и движения, которые мы понимаем непосредственно (их изучает психология экспрессии – Ausdruckpsychologie), осмысленные действия и поведение, которые мы понимаем в контексте личностного мира (их изучает психология душевного мира личности – Weltpsychologie), и осмысленные порождения литературного, художественного, технического творчества (их изучает психология творчества – Werkpsychologie).

Все эти основные группы будут последовательно рассмотрены в четырех главах первой части. По ходу изложения мы убедимся, что:

(а) любой факт, будучи однажды описан, сразу же порождает вопросы: почему это так? как это возникло? для чего это? Ответы на эти вопросы станут предметом обсуждения в последующих частях книги. Факты как таковые нас не удовлетворяют; в то же время нам свойственно испытывать особое удовлетворение от самого процесса установления фактов: «Это факт!», «Нам удалось кое-что найти!». В конечном счете, однако, область фактов оказывается бесконечно более обширной, чем та область, в пределах которой факты могут быть полноценно поняты в совокупности своих взаимосвязей;

(б) внешне идентичные феномены могут иметь различное происхождение; соответственно, уяснение взаимосвязей может пролить свет на факты как таковые и выявить различия, которые на первый взгляд незаметны. Внешние факты, такие как убийство, самоубийство, галлюцинация, видение и т. д., заслоняют гетерогенную реальность. Поэтому даже на стадии поиска фактов мы обязательно выходим за рамки простого процесса сбора материала;

(в) специфика отдельных фактов определяется той целостностью, которой они принадлежат. Так, переживания черпают свою специфику из сознания, соматические симптомы – из единства тела и души, проявления способностей – из интеллекта, экспрессивные проявления, поведение и творчество – из того целого, которое называют «уровнем развития» (или «уровнем формы», Formniveau), «психической целостностью» или обозначают иными терминами аналогичного рода.





Глава 1

Субъективные явления больной душевной жизни (феноменология)





Феноменология[14] решает следующие задачи: она в наглядной, образной форме представляет психические состояния, реально переживаемые больными; она рассматривает взаимосвязи между психическими состояниями, по возможности четко очерчивает их, дифференцирует и разрабатывает соответствующую терминологию. Нам не дано воспринять психический и физический опыт других людей непосредственно; мы можем только пытаться составить о нем представление. Необходим акт эмпатии («вчувствования», Einfühlen), понимания, к которому, в зависимости от обстоятельств, можно добавить перечисление внешних признаков психического состояния или условий, при которых возникают те или иные феномены; мы можем прибегнуть к наглядным, содержательным сопоставлениям, к использованию символов или к суггестивному представлению данных. Основную помощь во всем этом нам окажут рассказы больных о себе (так называемые самоописания), на которые мы можем вызвать их в процессе личных бесед. Из этих рассказов мы можем извлечь наиболее ясные и надежные данные. Описания, излагаемые больными на бумаге, могут иметь более богатое содержание, и мы должны принимать их такими, каковы они есть. Лучше всех описывает психический опыт тот, кто сам его пережил. Никакие формулировки, придуманные психиатром, наблюдающим за больным со стороны, не заменят такого описания.