Общая психопатология

Так, неспособность узнавать людей возникает при изменениях сознания (делириях), в форме конфабуляций при амнестическом синдроме, в форме «дурашливого» поведения при маниакальных состояниях, в форме измененных (иллюзорных) восприятий при острых психозах, в форме бредовых восприятий при шизофрении. Типы переживаний столь же многообразны, сколь и причины, обусловливающие эти переживания.





§ 3. Память[95]





Психологическое введение. Различаются:

(1) Способность к запоминанию (способность регистрировать, примечать, Merkfähigkeit): способность добавлять новый материал к тому, который уже хранится в памяти. Далее, в рамках данной способности различаются: способность к обучению (повторяющееся представление материала) и способность к запоминанию в более узком смысле (одноразовое представление материала). (2) Память (Gedähtnis): обширный резервуар длящихся диспозиций, которые при подходящем случае могут войти в сферу сознания. (3) Способность к воспроизведению (способность вспоминать, Reproduktionsfäahigkeit): способность выводить определенный материал в определенный момент при определенных обстоятельствах из памяти в сферу сознания. Способность к регистрации и способность вспоминать – это функции, тогда как собственно память – это длящееся во времени обладание диспозициями. Все три сферы подвержены патологическим расстройствам. Обобщенно мы называем последние «расстройствами памяти», но по существу они различны по своему характеру. Уже в норме память бывает с изъянами; она немыслима без ограничений и флюктуаций достоверности (надежности), долговременности, готовности (пригодности). Благодаря масштабным экспериментальным исследованиям в области психологии был установлен ряд важных законов: это законы запоминания (например, зависимость запоминания от внимания, интереса, от того, усваивается ли в процессе обучения целое или часть, ухудшение запоминания вследствие одновременного установления другой ассоциации: генеративное торможение) и законы воспроизведения в памяти (ухудшение воспроизведения под воздействием других одновременно протекающих психических процессов, торможение под воздействием ассоциаций, стремящихся одновременно выйти в сферу сознания: процессуальное торможение). Нам следует осознать, что памяти как способности вообще не существует; в действительности память состоит из ряда специальных факторов памяти. Так, у слабоумных иногда обнаруживается феноменальная долговременная память.

До сих пор, говоря о памяти, мы имели в виду некий механизм, работающий либо хорошо, либо плохо. Но память также выказывает психологически понятную связь с аффектом, значением, желанием забыть. Ницше говорил: «Моя память утверждает, что я сделал это; моя гордость утверждает, что я не мог этого сделать; в конце концов моя память уступает». Одно дело – память в аспекте того, что было усвоено как знание, и совсем другое – память в аспекте опыта, пережитого данной личностью, то есть в аспекте воспоминаний. У одного и того же человека эти два аспекта могут выказывать весьма существенное различие. Воспоминания могут быть свежими, действенными, значимыми, не дистанцированными от данной личности, но они же могут стать объективными, превратиться в «историческое», отстраненное знание. Многие из доступных пониманию связей исследованы экспериментально; к их числу относится, например, связь между привлекательностью переживания и его способностью удерживаться в памяти[96]. Приятные переживания удерживаются лучше, чем неприятные, а последние – лучше, чем безразличные. Согласно старой поговорке, горе быстро забывается. Память по природе оптимистична: мы стремимся прежде всего вспоминать приятное. Воспоминания о страшных болях при тяжелой операции, при родах или при особо тяжелых эмоциональных переживаниях быстро утрачивают всякую остроту. В конечном итоге мы просто знаем, что в свое время испытали нечто страшное, мучительное и необычное, но ничего не помним о самом переживании. Возникает вопрос: можно ли утверждать, что неприятные переживания плохо запоминаются с самого начала, или мы просто испытываем относительно большие трудности с их воспроизведением в памяти? Или: забываем ли мы их быстрее просто оттого, что реже о них думаем? Ситуацию, когда мы забываем о своих обязанностях, о неприятных задачах и мучительных сценах, поскольку не думаем о них, следует отличать от непреднамеренного подавления неприятных материй, которое может привести к действительному «отщеплению» соответствующего содержания (и последующей невозможности воспроизвести его в памяти).



Рассматривая расстройства памяти, мы должны отличать те из них, которые проистекают из аномальных состояний сознания (амнезии), от тех, которые не связаны с такими состояниями.





(а) Амнезии




Этим термином обозначаются расстройства памяти, относящиеся к определенному ограниченному отрезку времени, о котором ничего (или почти ничего) не удается вспомнить; кроме того, под «амнезией» понимаются менее жестко привязанные к определенному времени переживания. Возможны следующие случаи: (1) никакого расстройства памяти нет вообще; есть состояние глубоко расстроенного сознания, совершенно не способного к апперцепции и, соответственно, к запоминанию; никакое содержание не получает выхода в память; соответственно, ничто не вспоминается; (2) апперцепция становится возможна на какой-то ограниченный промежуток времени, но способность к запоминанию серьезно нарушена, вследствие чего никакое содержание не удерживается в памяти; (3) в условиях аномального состояния возможно мимолетное, едва заметное запоминание, но материал, отложившийся в памяти, разрушается под воздействием органического процесса; наиболее отчетливо это проявляется при ретроградных амнезиях – например, после травм головы, когда все, что было пережито в течение последних часов или дней перед получением травмы, совершенно угасает; (4) имеет место только расстройство способности вспоминать. Содержание в полном объеме присутствует в памяти, но способность к его воспроизведению утрачена; успешное воспроизведение этого содержания становится возможным под воздействием гипноза. Амнезии этого последнего типа были исследованы Жане[97]. Больные не могут вспомнить некоторые переживания (систематическая амнезия), или какие-то определенные периоды своей жизни (локализованная амнезия), или свою жизнь в целом (общая амнезия). Наблюдая за больными, страдающими последней разновидностью амнезии, мы обнаруживаем, что они не ведут себя так, будто действительно утратили отложившийся в памяти материал. Они не кажутся субъективно пораженными амнезией. Их отношение к собственной амнезии характеризуется безразличием и изобилует противоречивыми моментами. В конце концов амнезия может исчезнуть – либо сама собой (нередко она периодически исчезает и появляется вновь), либо под влиянием гипноза.

Некоторые из этих четырех разновидностей амнезии могут выступать одновременно, но в большинстве случаев одна из них преобладает. Особенно характерен способ сохранения того, что относится к амнестическому периоду. Амнезия очень редко бывает полной: та или иная подробность может всплыть. Различаются два вида спонтанных воспоминаний[98]: (1) суммарное воспоминание: смутное, не детализированное воспоминание о самом существенном; (2) воспоминание о массе разрозненных, мелких, несущественных подробностей, при котором ни их взаимоотношение во времени, ни их контекст не выявляются. Эти два типа соответствуют тому, что может быть выявлено благодаря стимуляции или использованию некоторых поддерживающих память элементов: (1) существуют средства (наиболее поразителен среди них гипноз), благодаря которым мы умеем выявлять целостные систематические контексты, целостные комплексы переживаний; (2) воздействуя на самые различные ассоциативные пути и тем самым вызывая к жизни изобилующие подробностями образы, мы иногда можем выявлять многочисленные частности; что касается течения времени и контекста, то они выявляются с огромным трудом или не выявляются вовсе. Первый метод подходит главным образом к истерическим амнезиям и амнезиям, наступающим после особо сильных аффектов, тогда как второй метод применим скорее к амнезиям у эпилептиков, амнезиям, обусловленным органическими состояниями, к случаям расстройства сознания и т. д.

Стоит заметить, что благодаря гипнозу могут иногда сниматься даже органически обусловленные амнезии. Подобный эффект неоднократно отмечался в связи с эпилептическими амнезиями[99]; известен также сходный случай с ретроградной амнезией у лица, выжившего после попытки повеситься[100].





(б) Расстройства способности вспоминать, способности хранить в памяти, способности к запоминанию




Ограниченные во времени амнезии встречаются редко; значительно чаще мы сталкиваемся с расстройствами памяти в относительно простой форме преувеличенной повседневной забывчивости, ухудшенной (по сравнению с обычной) способности к запоминанию и т. д. Здесь также действительна та классификация, согласно которой различаются способность вспоминать, способность хранить в памяти и способность запоминать.

1. Расстройства способности вспоминать. Больные, страдающие гебефренией, говоря невпопад или, выказывая мимоговорение и шперрунги, производят обманчивое впечатление лиц, утративших память; нечто аналогичное происходит и с меланхоликами, всецело занятыми своими личными жалобами, и с больными манией, обнаруживающими неконтролируемую скачку идей и отсутствие способности к концентрации[101]. Во всех подобных случаях способность к воспроизведению содержания памяти может временно ослабеть, но сама память сохраняется и по истечении расстройства возвращается неповрежденной. Больные утрачивают разум лишь на некоторое время. Расстройства способности вспоминать наблюдаются и у психастеников. Они все знают, но в тот самый момент, когда хотят воспользоваться своим знанием – например, во время экзамена, – не могут ничего вспомнить. о неспособности к воспроизведению содержания памяти при истериях мы уже говорили в связи с амнезиями. Данный тип неспособности всегда бывает связан с рядом целостных комплексов и представляет собой не столько мгновенный пробел в памяти, сколько диссоциацию или отщепление определенной, четко отграниченной области содержания воспоминаний.

2. Расстройства памяти в узком смысле. Возможности нашей памяти возрастают или усиливаются благодаря нашей способности к запоминанию; одновременно, однако, наша память постоянно стремится к дезинтеграции. Отложившиеся воспоминания с течением времени угасают и забываются. В старости и при органических процессах память подвергается особенно значительной дезинтеграции. Больной обнаруживает, что у него отнята память о его прошлом, начиная с событий самого последнего времени. От этого страдает также его словарный запас: в первую очередь из памяти исчезают конкретные термины, тогда как абстрактные термины, союзы и другие служебные слова сохраняются значительно дольше. Общие понятия, обороты и категории сохраняются, а все непосредственно наблюдаемое и индивидуальное утрачивается. Из числа личных воспоминаний те, которые относятся к самому последнему времени, исчезают первыми; более отдаленные воспоминания поглощаются медленнее, а воспоминания детства и юности сохраняются дольше всех и иногда характеризуются особенной живостью.

3. Расстройства способности к запоминанию. Больные больше ничего не запоминают, хотя предшествующее содержание памяти, возможно, остается в их распоряжении. Расстройства этого рода исследовались экспериментально. В частности, один из тестов заключается в запоминании пар слов – как бессмысленных, так и осмысленных; результаты оценки этой способности доказали свою плодотворность. Таким образом создается возможность количественной оценки расстройств памяти.

Г. Э. Штерринг[102] наблюдал случай изолированной, полной утраты способности к запоминанию при отсутствии каких бы то ни было иных расстройств, помимо тех, которые были обусловлены этой катастрофической утратой. Судя по превосходному описанию, данный случай уникален и одновременно необычайно поучителен:

31 мая 1926 года 24-летний слесарь отравился газом. В 1930 году он подвергся обследованию. Воспоминания, предшествовавшие дню отравления, сохранились, но с того времени к ним ничего не добавилось. Любое новое впечатление улетучивалось через две секунды. Любой более или менее развернутый вопрос забывался еще до того, как его успевали сформулировать. Больной мог отвечать только на самые краткие вопросы. «Вчера» для него было всегда 30 мая 1926 года; все, противоречащее этой убежденности, на мгновение озадачивало его, но противоречие тут же забывалось. После случившегося инцидента его невеста вышла за него замуж. Он не знал, что это действительно произошло, и на вопрос «Вы женаты?» отвечал: «Нет, но я собираюсь вот-вот жениться». Последнее слово фразы он произносил с некоторой неуверенностью: он уже не знал, почему он его говорит. Глядя в окно на зимний пейзаж, он правильно определял время года как «зиму»; но стоило ему закрыть глаза, как он говорил «лето»: ведь «стоит такая жара». Мгновением позже, глядя на огонь в камине, он говорил: «Сейчас зима, потому что горит огонь». Во время обычного исследования кожи с использованием болезненных стимулов – таких, как булавочные уколы и т. п., – каждый укол мгновенно забывался, хотя неприятное ощущение оставалось. Ничего не подозревая, он протягивал руку для укола снова н снова, но за суммацией неприятного чувства в конечном счете следовал элементарный страх и реакция отдергивания.

Пока целостный опыт прошлой жизни был в его распоряжении, он сохранял правильную апперцепцию, узнавал предметы окружающего мира, верно судил о вещах в момент апперцепции. Он узнавал людей, которых знал до 1926 года, – тогда как те люди, с которыми он впервые встретился позднее (например, врачи), несмотря на свои частые контакты с ним, каждый раз вызывали у него удивление как незнакомые, новые лица. Он не был ни туп, ни апатичен; напротив, он характеризовался внимательностью, полным присутствием и активным участием в ситуациях, наблюдательностью, способностью радоваться жизни, спонтанностью движений и речи. Его эмоциональная жизнь не претерпела изменений; его личность, реакции, ценности, симпатии и антипатии остались теми же, что и прежде. По сравнению с прошлым отмечалась возросшая интенсивность чувства (его жена утверждала, что он начал чувствовать глубже, чем прежде). Любая ситуация в его сознании изолировалась, не включаясь ни в прошлое, ни в будущее; любое переживание было внезапным и поэтому более острым. Его чувства были менее сложными, чем прежде, когда они обусловливались непосредственным прошлым. Он жил всецело в настоящем, но не во времени. Центральные чувства, тесно связанные с его личностью, были больше «на виду» по сравнению с периферическими, относительно более безразличными чувствами. Его личность ощущалась окружающими очень сильно, так как он внушал им большую симпатию. Прежде он обладал спокойным темпераментом; теперь же его действия стали порывистыми и торопливыми. С самого начала он выказывал явные внешние признаки беспокойства: благодаря феномену суммации порывы его чувств внезапно разряжались по достижении соответствующей степени интенсивности. Сам больной не сознавал, что его память нарушена, и не замечал этого обстоятельства. Впрочем, если бы он это даже заметил, он бы об этом мгновенно забыл; он, однако, ничего не замечал, так как любое впечатление улетучивалось еще до того, как он успевал его продумать. В итоге его беспомощность и беспокойство в связи с определенными ситуациями обусловливались не осознанием им собственной забывчивости, а чувством, что он собирался что-то сделать, в соединении с незнанием о том, что именно ему предстояло или хотелось сделать, – разве что другие каждую секунду сообщали ему об этом снова и снова. Чувство беспомощности было постоянно написано на его лице. Штерринг уподобляет этот случай внезапно окаменевшей восковой табличке: прежние отпечатки все еще читаются, но сделать новые уже невозможно.



Расстройства часто затрагивают способность запоминать и способность вспоминать одновременно; при этом уже существующие в памяти диспозиции затухают. Картина станет более ясной, если мы представим память как целостную способность, а также опишем частные случаи поведения, обусловленного этой способностью. Например, В. Шайд[103] дает прекрасное описание недостаточности памяти при алкогольном синдроме Корсакова. Возникают бесчисленные «островки» памяти; провалы и случаи успешного осуществления способности к запоминанию распределяются абсолютно неупорядоченно. Полная потеря памяти встречается и после некоторых особенно тяжелых переживаний – хотя память на мелкие подробности может сохраняться. Во всех случаях осуществления такой способности, как память, важную роль играют ситуация и жизненная установка личности.





(в) Ложные воспоминания




До сих пор мы описывали провалы памяти только в применении к общему объему знаний и воспоминаний данной личности. Теперь перейдем к феноменам принципиально иного порядка – ложным воспоминаниям (Erinnerungsfälschungen). Они то и дело возникают и у здоровых людей. Эксперименты по снятию свидетельских показаний[104] выявили удивительно высокую степень их распространенности. Эксперименты, о которых идет речь, подобно большинству экспериментов в психологии, включают определенную «задачу», дают своего рода «разрез» психической жизни личности, позволяют рассмотреть некоторые явления более отчетливо, чем это возможно в результате обычного клинического исследования, и наглядно представить их количественные характеристики[105].


Ложные воспоминания играют существенную роль в душевных болезнях[106]. Прогрессивный паралич часто сопровождается хвастливыми байками, параноидное слабоумие – бесконечно долгими и беспорядочными фантазиями, представляемыми как воспоминания и пересказываемыми в качестве таковых; кроме того, встречаются ложные воспоминания, аналогичные галлюцинациям (см. выше, § 1 раздела 1 главы 1). При определенных условиях нам может показаться, что мы хорошо понимаем, каким образом больные после серьезных расстройств способности к запоминанию с одновременной утратой прежних воспоминаний пытаются заполнить пробелы первым приходящим на ум содержанием (так называемыми конфабуляциями). При этом они сохраняют прежний уровень умственных способностей, мышления, способности к суждению. Они понимают ситуацию, но не могут прийти к верным выводам, поскольку не обладают жизненно необходимым набором ассоциаций. Они непреднамеренно выдумывают то, что кажется им подходящим для каждого данного момента; даже если больной провел целую неделю в постели, он может говорить, что этим утром он был на рынке или работал на кухне и т. д.

В. Шайд (Scheid) наблюдал истинные, хотя и искаженные, как при конфабуляции, воспоминания у больного алкогольным синдромом Корсакова; в представлениях больного эти воспоминания, однако, были неотличимы от сновидений, хотя он и спрашивал себя: «А не приснилось ли мне все это?» То, что описывает Шайд, – это, по существу, действительное переживание воспоминания. В норме мы вспоминаем прошлое как то, что произошло в определенный момент времени в непрерывном ряду с другими событиями, предшествовало определенным точкам на временной оси и следовало за другими точками на той же оси. Некоторые конфабуляции, возможно, также могут переживаться как воспоминания аналогичного рода, но, вообще говоря, они характеризуются значительно меньшей степенью несомненности: конфабуляции – это воспоминания без всякого действительного основания, не имеющие временных и причинных связей с памятью как целым. Правда, мы можем вспоминать отдельные вещи вне контекста, не локализуя их во времени; но в тех случаях, когда установить связь между ними и другими нашими воспоминаниями не удается, мы остаемся в неуверенности относительно того, не приснились ли они нам. Именно так обстояло дело у упомянутого больного с синдромом Корсакова. Отсутствие связей заставляло его думать, что его действительные воспоминания – это всего лишь сны.





§ 4. Двигательная активность (Motorik)





С точки зрения психической рефлекторной дуги все события психической жизни в конечном счете выливаются в двигательные проявления, с помощью которых итог процесса внутренней переработки стимулов находит выход во внешний мир. С точки зрения внутреннего смысла субъективное осознание воли преобразуется в движение. Этот волевой акт подчинен внесознательному двигательному механизму, от которого зависит его действенность.

Соответственно, мы можем исследовать многообразные, часто нелепые движения душевнобольных с двух различных точек зрения. Во-первых, мы можем сосредоточиться на расстройствах самого двигательного механизма, которые часто совершенно не зависят от какой бы то ни было психической аномалии; таков подход, принятый в неврологии. Во-вторых, мы можем попытаться познать аномальную психическую жизнь через доступные нашему наблюдению движения, которые выражают осознание больным собственной воли (Willensbewußtsein). В зависимости от того, насколько хорошо мы улавливаем взаимосвязи, движения могут стать для нас формой психологически понятного поведения: так обстоит дело, например, с наслаждением, которое доставляет маниакальному больному изобилие совершаемых им движений, или со стремлением как можно больше двигаться у больных, испытывающих тревогу. Между неврологическими феноменами, рассматриваемыми как расстройства двигательного аппарата, и психологическими феноменами, рассматриваемыми как следствия воздействия психической аномалии на неповрежденный двигательный аппарат, локализуются психотические двигательные феномены, которые мы регистрируем, не будучи в состоянии удовлетворительно постичь тот или иной из их взаимодополняющих аспектов. Неврологические феномены мы называем расстройствами двигательной способности (Motilität), психотические феномены – расстройствами двигательной активности (Motorik). Явления психологического характера рассматриваются не как первичные двигательные явления, а как экспрессивные проявления, которые необходимо понять.





(а) Неврологические расстройства двигательной способности




Двигательная способность и ее регуляция находятся в зависимости от трех систем: пирамидной системы (в результате ее поражения развивается простой паралич), экстрапирамидной системы базальных ганглиев и ствола головного мозга (ее заболевания выражаются в изменениях тонуса, мимики, жестикуляции и координации – например в исчезновении автоматического маятникового движения рук при ходьбе, в хореических и атетотических движениях) и системы спинного мозга и мозжечка (заболевания этой системы выражаются в атаксии – расстройстве двигательной координации вследствие нарушения чувствительности). Психопатологи должны хорошо знать эти расстройства двигательной способности, чтобы не поддаваться соблазну интерпретировать их психологически. Например, такие автоматические движения, как навязчивый смех при бульбарном параличе, ни в коей мере не являются выражением психических факторов; они всецело обусловлены локализованным поражением мозга.





(б) Апраксии




Осваивая уровни нервной системы один за другим, неврология постепенно приближается к центру осознания воли, то есть к психике как таковой. Апраксин – это расстройства на высшем из всех до сих пор описанных уровней[107]. Апраксии состоит в неспособности больного осуществлять движения, адекватные его представлению о цели, – притом что у него нет ни атаксии, ни паралича, то есть его психическая жизнь не повреждена, а двигательные способности, начиная от коры головного мозга и вплоть до периферии, не нарушены. Например, он хочет зажечь спичку; но вместо этого он закладывает спичечный коробок себе за ухо. «Модель движения», координирующая его жестикуляцию, не действует. Липман локализовал данное расстройство в головном мозге и даже наблюдал его односторонние проявления: больной может успешно осуществлять движения только одной рукой, тогда как механизм, ответственный за движения второй руки, поражен апраксией.

Неврологические расстройства при апраксии имеют общие черты с психотической и нормальной двигательной активностью. Мы можем распознать их как чистые расстройства двигательного механизма, только если они имеют место у лица, которое в остальном вполне здорово, и если они анатомически точно локализуются в мозге. Вполне возможно, что между описанными механизмами апраксии и осознанным волевым импульсом существует целый спектр внесознательных функций. Наше знание в данной области движется снизу вверх, но стоит нам выйти за пределы двигательной апраксии, как мы оказываемся в совершенно незнакомой области.





(в) Психотические расстройства двигательной активности




Помимо чисто неврологических двигательных явлений у душевнобольных, а также феноменов, оставляющих впечатление внешнего выражения событий психической жизни и доступных пониманию как нечто имеющее нормальную мотивацию, существует большое количество удивительных явлений, доступных в настоящее время в лучшем случае регистрации, описанию и гипотетической интерпретации[108]. Вернике различал акинетические и гиперкинетические расстройства двигательной активности; кроме того, в качестве формы, контрастной по отношению к обоим этим видам, он выделял паракинетические расстройства, обозначая этим термином безуспешную, неадекватную двигательную активность.

1. Описание. Акинетические состояния. (а) Мышечный тонус. Челюсти прочно стиснуты, кулаки сжаты, веки крепко-накрепко сомкнуты, шея напряжена, голова неподвижна. Попытка слегка сдвинуть с места руку или ногу больного наталкивается на сопротивление. Напряженность подобного рода служит характерным признаком так называемой кататонии. Впрочем, в настоящее время термином «кататонические симптомы» обозначается не только эта напряженность, но и все множество психологически непонятных моторных явлений. (б) Восковая гибкость (flexibilitas сеrеа): легкая, без труда преодолимая напряженность; конечностям можно придать любое положение, и они сохраняют это положение. Данное явление называют также каталепсией. Это, несомненно, переходное явление, непосредственно ведущее к таким психическим феноменам, которые доступны психологическому пониманию: больные пассивно сохраняют случайное положение или то положение, которое им было придано извне; они не сопротивляются движениям, а позволяют их на основе своего рода естественной «кооперации». (в) Безвольная неподвижность. Больные лежат без движения, как в описанных выше случаях; мы можем, иногда с удивительной легкостью, приводить в движение все их конечности, после чего они вновь оседают согласно закону гравитации. (г) Странные, статуарные позы. Кальбаум сравнивает некоторых больных с египетскими статуями. Их позы абсолютно ничего не выражают; один сидит в такой позе на подоконнике, другой стоит в углу и т. д.

Гиперкинетические состояния. В связи с состояниями моторного возбуждения говорят о «натиске движения» («Bewegungsdrang»). Мы, однако, обычно ничего не знаем об этом «натиске» и поэтому считаем более предпочтительным нейтральный термин «моторное (или двигательное) возбуждение». В прошлом был распространен термин «двигательное безумие» («Bewegungstollheit»). Движения этого типа разнообразны, бесцельны и, судя по всему, не имеют психического сопровождения в форме радостных или тревожных аффектов или в какой-либо иной форме. Если неподвижные больные кажутся иногда египетскими статуями, то такие сверхподвижные больные похожи скорее на бездушные механизмы. Исследование отдельных случаев внушает прочное впечатление, что иногда мы имеем дело с чисто нейронными явлениями, иногда же – с психологически понятными действиями. Бывает, что оба объяснения кажутся верными, поскольку нейронные явления, по-видимому, дополняются экспрессивными движениями; Вернике называл случаи такого рода «дополнительными движениями» («Ergänzungsbewegungen»). Как бы там ни было, в связи с такими движениями любые суждения общего характера бессодержательны. В настоящее время мы вынуждены удовлетвориться лишь описанием наблюдаемых движений во всем многообразии их разновидностей.

По внешним признакам многие из этих движений напоминают нам те атетотические, хореические и принудительные движения, с которыми мы сталкиваемся у больных с поражением мозжечка или исходящих из него нервных путей. Больные корчатся, катаются по земле, напряженно вытягивают спины, нелепо выкручивают пальцы, выбрасывают конечности. Другие движения оставляют скорее впечатление реакций на соматические ощущения: корчась и извиваясь, больные внезапно кладут руки на живот, на бок, нажимают на гениталии, ковыряют в носу, широко открывают рот и что-то там щупают, крепко закрывают глаза, наклоняются над чем-то или хватаются за что-то, словно пытаясь удержаться на ногах и не упасть. Далее, встречаются и такие движения, которые оставляют скорее впечатление экспрессивных. К ним принадлежат самые разнообразные гримасы, нелепые жесты, которые долгое время считались особенно характерным признаком безумия, выражение восторга или ужаса на лице или глупая, инфантильная шутливость. Больные бьются головой о стену, размахивают руками, принимают позу фехтовальщика или проповедника; большинство движений быстро прерывается и сменяется новыми, а иногда отдельные движения непрерывно повторяются в течение целых недель или месяцев. К этому разряду движений относятся пританцовывание, неестественное, как бы манерное подпрыгивание и подскакивание, движения наподобие гимнастических упражнений и прочие ритмические движения. Следующая группа движений может быть отнесена к категории стереотипов, каким-то образом связанных с чувственными впечатлениями. Больные трогают все, что попадается им под руку, вертят предметы так и этак, прощупывают пальцами их контуры, подражают движениям, которые видят (эхопраксия), или бездумно повторяют все, что слышат (эхолалия). Они произносят названия всех предметов, на которые падает их взгляд. Все эти движения осуществляются беспрерывно, путем стереотипных повторений. Наконец, существует группа движений, характеризующихся сложностью и сходством с целенаправленными действиями. Больной подпрыгивает и сбивает с головы прохожего шляпу, другой принимается шагать по-военному, третий внезапно выкрикивает бранные слова. В подобных случаях мы говорим об импульсивных действиях. Особенно заметны они после того, как больной провел много дней в неподвижности. Он внезапно осуществляет однократное импульсивное действие, чтобы сразу после него вновь вернуться в состояние полной неподвижности.



Иногда кажется, что все до сих пор описанные расстройства двигательной активности ограничиваются определенными областями. Так, больные могут беспрерывно и бессмысленно говорить, но сохранять полное спокойствие в движениях или, наоборот, быть в постоянном движении и в то же время молчать. Повышенный мышечный тонус часто бывает локализован в отдельных группах мышц: например, веки и челюсти крепко сжаты, тогда как движения рук вполне свободны.

Заслуживает упоминания еще одно наблюдение. При акинетических состояниях существенно то, что спонтанные движения (по терминологии Вернике – движения, обусловленные собственной инициативой, Initiativbewegungen) отличаются от движений, осуществляемых по требованию (реактивных движений, Reaktivbewegungen). Больной справляет свои естественные потребности, глотает пищу, сам подносит пищу ко рту – притом что в остальном он абсолютно неподвижен. При наличии такого рода спонтанных движений больной не реагирует ни на какие требования. Когда во время тестирования врач пытается вызвать больного на те или иные движения, ставя перед ним соответствующее требование или «задание», больной может начать движение и тем самым создать впечатление, будто он понял свою задачу и направил свое движение к нужной цели; движение, однако, не находит завершения, внезапно прерывается другим движением, или просто «зависает», или сменяется напряжением всех мышц или противоположно направленным движением (негативизм); может случиться и так, что после длительного колебания, сопровождаемого значительным мышечным напряжением и судорожными движениями, осуществляется слабая попытка в нужном направлении, и в конечном счете требуемое движение выполняется вполне корректно. Все это удается наблюдать, в частности, в ответ на обращенную к больному просьбу просто поднять руку. Во время таких тестов может показаться, что больной напрягает все свои силы: он краснеет, покрывается потом, часто бросает на врача своеобычные взгляды без определенного выражения. У больных с кататонией часто наблюдаются так называемые реакции последнего мгновения (Клейст [Kleist]): когда врач после долгого сидения у постели больного встает, чтобы уйти, больной что-то говорит, но стоит врачу обернуться, как больной замолкает и в дальнейшем из него уже ничего невозможно вытянуть. Поэтому в связи с больными кататонией у врачей укоренилась привычка быть особенно внимательными как раз в момент ухода, чтобы суметь уловить хотя бы какой-нибудь обрывок информации. Больной, который никогда не говорит, может записать свой ответ, а неподвижный больной может сообщить, что он не может сдвинуться с места. Но в таких случаях у нас возникает впечатление, что мы имеем дело всего лишь с механическими двигательными расстройствами наподобие двигательных апраксий; проявления этого типа представляют собой большую редкость в ряду тех многочисленных феноменов, которые все еще озадачивают нас и для обозначения которых мы все еще прибегаем к явно упрощенному термину «двигательные расстройства».

Первоначальное, ограниченное по своему содержанию понятие «кататонии» было впоследствии существенно расширено и в итоге включило все многообразие этих психологически непонятных двигательных явлений. Последние обычны у больных с различными разновидностями шизофренических процессов. Судя по всему, нечто аналогичное обнаруживается и при глубокой идиотии. Согласно описанию Пласкуды[109], среди двигательных проявлений у идиотов наиболее обычны ритмические покачивания туловища, верчение головой, гримасничанье, щелканье языком, стучание зубами, верчение руками, топанье, дерганье, вращательные движения ногами, ритмические подпрыгивания, бег по кругу. Каталепсии, сопровождаемые помрачением сознания, наблюдаются и у детей с соматическими заболеваниями[110].



2. Интерпретация. Мы уже достаточно ясно указали на то, что в настоящее время возможна интерпретация далеко не всех описанных двигательных феноменов. Неврологические интерпретации, разработанные в рамках учения Вернике о психозах, связанных с расстройствами способности передвигаться, были применены Клейстом в его новой теории апраксии; однако, несмотря на наличие превосходно выполненных описаний, его работу в данном направлении в целом трудно признать успешной. Возможно и даже вероятно, что при некоторых кататонических расстройствах одним из факторов служат неврологические расстройства. В таких случаях речь идет не о психических явлениях, а о расстройствах механизма, с которыми лишь затем сталкивается воля субъекта; но есть и другие случаи, когда расстройства механизма связываются непосредственно с расстройствами психической жизни и воли. Аномалии движения имеют место при чисто неврологических болезнях подкорковых нервных узлов (corpus striatum); одновременно они бывают связаны с некоторыми психическими аномалиями (такими, как отсутствие инициативы) и сравнимы с кататонией. Но различия психологического свойства кажутся очевидными. Сравнение может быть плодотворным только при условии более точного описания того, что принадлежит сфере неврологии, – ведь только тогда, по контрасту, удастся яснее понять природу кататонического психического расстройства[111]. Расстройства движения после перенесенного энцефалита внешне очень похожи на кататонию и весьма показательны:

Обнаруживаются мышечная ригидность, отсутствие спонтанных движений. Клиническая картина поначалу выглядит как кататония: «лежание на спине с наклоненной вперед головой так, что голова не соприкасается с подушкой. Длительное пребывание в приданных извне позах, в том числе неудобных; фиксация последней позы после совершения того или иного действия или “замораживание” позы посреди действия: в момент, когда ложка подносится ко рту, рука застывает на полпути, или руки при ходьбе остаются совершенно неподвижными»[112]. Но внутреннее состояние не имеет ничего общего с кататонией. Больные сохраняют объективную точку зрения на те расстройства, от которых они страдают; хотя спонтанные движения представляют для них огромную трудность, они способны осуществлять их по требованию другого лица (таким образом больные применяют к себе разного рода психологические уловки: они самовозбуждаются, доводят себя до состояния ярости или восторга оттого, что движение им удается). Стоит им отвлечь свое внимание, как тонус повышается и движения становятся более затрудненными. Возрастание мышечного тонуса бывает особенно мучительно, когда они хотят уснуть. Если, благодаря вмешательству чужой воли, удается сосредоточить внимание больного на осуществлении нужного движения, напряженность ослабевает и движение выполняется относительно легко. Часто наблюдаются повторяющиеся (реитеративные) проявления: ритмическое надувание щек, щелканье пальцами, ритмическое высовывание и втягивание языка. Больные ощущают эту свою неспособность остановиться как некое принуждение. Их сознание не нарушено, мышление упорядоченно, ориентировка соответствует норме, поведение не выказывает психотических черт, таких как негативизм, сопротивление и противодействие.

В описаниях тяжелых случаев энцефалита мы то и дело сталкиваемся с моментами, напоминающими о кататонии: «физически эти люди почти полностью заторможенны», у них «неподвижная мимика и устремленный в одну точку взгляд», они «не произносят ни звука и неподвижны, как статуи». Часто отмечаются «приступы ярости, внезапные, явно немотивированные крики, беспричинный плач, даже спонтанные порывы задушить кого-то из своего окружения (последнее особенно часто наблюдается у молодых больных энцефалитом)» (Dorer).