Как мы умираем
Часть 12 из 36 Информация о книге
Для доступа к библиотеке пройдите авторизацию
― Извините за корову, — говорит она.
― Это не вы, это ситуация, — отвечаю я.
Я не плачу, пока она не уезжает домой, чтобы рассказать Парню. У матери не может быть худшего разговора.
Утекающий сквозь пальцы
Отделение неотложной помощи — это своего рода сортировочная. Здесь нужно очень быстро определить нуждающихся в помощи больных людей, чтобы успеть спасти им жизнь, и тех, кто неизбежно умирает, чтобы оказать максимальную поддержку в последние моменты их жизни. Среди пациентов, приезжающих в отделение, которые, вероятно, уже не покинут его живыми, встречаются те, кто еще надеется на улучшение, те, кто никогда ранее не подозревал, что болен, и те, кто в последнее время испытал проблемы со здоровьем и слабость. Только наша честность в отношении вероятных результатов предлагаемого лечения может позволить пациентам и их семьям сделать правильный выбор, когда они принимают факт того, что жизнь подходит к концу.
Не каждая смерть наступает гладко и запланировано. Хотя последние моменты жизни следуют по относительно последовательной схеме потери сознания и искусственной поддержки дыхания, путешествие до этой точки может пойти по менее предсказуемому пути. Почти 25 %с всех смертей наступает внезапно, слишком быстро, чтобы располагать временем для какого-либо лечения. Тем не менее даже в таких случаях часто есть заболевание, ставшее причиной, к примеру болезнь сердца или просто возраст, который может сделать смерть непредсказуемой, однако предвещает ее наступление.
Итак, если большинство смертей наступает в конце периода обострения болезни или в результате диагностированного серьезного заболевания, почему мы все равно так часто бываем не готовы?
Я работала вместе с Кэтлин, одной из наших медсестер, и давала рекомендации персоналу о пациенте, хорошо известном городским службам паллиативной помощи. Взволнованная дочь доставила его в отделение неотложной помощи, и знакомый младший врач с розовым лицом пробежал мимо нас, выкрикивая: «Остановка сердца, секция 2! Паллиативщики, вы нам нужны!»
Когда я получила квалификацию врача, специальность паллиативной медицины еще не появилась, и такого рода помощь была концепцией, ограничивающейся несколькими хосписами, получающими финансирование от благотворительных фондов. Сейчас я консультант по этому направлению, и врачи приходят на стажировку в нашу команду паллиативной помощи в больнице. Как изменились времена! Каждый год мы принимаем трех новых врачей на четырехмесячную стажировку.
Восемнадцать месяцев назад в наш офис пришла Лисл, робкая и напуганная идеей паллиативной помощи. Четыре месяца спустя она овладела новыми коммуникативными навыками, научилась проводить всестороннюю оценку боли и симптомов, начала разрабатывать собственный сценарий разговоров о смерти и стала называть членов нашей команды паллиативщиками. Нам нравится наблюдать, как в стажере растут уверенность и опыт, и он лучше понимает роль паллиативной помощи в рамках своей медицинской практики. Теперь Лисл была стажером в травматологической хирургии — навыки паллиативной помощи полезны во всех медицинских дисциплинах.
Мы приняли приглашение Лисл и присоединились к реаниматологам, бегущим по коридору в направлении второй секции. Бригада скорой помощи привезла пожилого мужчину. Его сердце остановилось в машине, две медсестры провели реанимацию. Лисл, будучи анестезиологом, была готова установить дыхательную трубку в горло пациента. Бригада скорой как раз делилась информацией с командой отделения неотложной помощи, когда мы пришли. В другом конце комнаты я заметила мужчину средних лет в рубашке и галстуке, с белым лицом, в ужасе наблюдающим за разворачивающейся сценой. Родственник пациента?
Я наблюдаю, как мой бывший стажер спрашивает испуганного человека, обсуждал ли с ним его отец реанимационные меры. Вижу, как он отрицательно качает головой, а реанимация разворачивается как телевизионная драма. Лисл подключает капельницу и берет кровь для анализа у пациента, одновременно задавая сыну дополнительные вопросы, чтобы заполнить пробелы в анкете бригады скорой помощи.
Выжить во время реанимации вовсе не то же самое, что выжить и потом выздороветь. Реанимационные действия могут оказаться лишь временной мерой, которая не может повлиять на ход болезни, а только отсрочит неизбежное.
Выясняется, что пациенту 82 года, диагностировано заболевание сердца, в прошлом — два сердечных приступа. Он находится на лечении в связи с высоким давлением и обычно ограничивается прогулками на небольшие расстояния, пока боль в груди не останавливает его — классическая история запущенного заболевания сердца. Сегодня он внезапно начал невнятно говорить, его левая рука ослабла, а затем случился приступ. Его жена вызвала скорую помощь, а один из сыновей поехал с ним в больницу — тот самый мужчина, опирающийся на стену. Его братья и мать едут на машине. Мое сердце замирает — они будут долго искать парковочное место и могут прийти слишком поздно.
Затем реанимационная бригада отступает. Кривая на мониторе показывает, что сердце пациента перезапустилось, но давление очень низкое, и нет никаких признаков эффективности. Лекарства, поддерживающие его слабое сердце, поступают через капельницу. Он дышит без медицинской помощи; кислородная маска у лица. Мы диагностируем инсульт и, возможно, еще один инфаркт. Его шансы выжить невелики; выжить и быть здоровым — еще меньше. Нужно принять трудное решение.
Приходит консультант, который сегодня отвечает за отделение неотложной помощи. Суммируя историю пациента, Лисл сопоставляет диаграммы пульса, артериального давления, уровня кислорода, препаратов и вводимых жидкостей. Консультант кивает, когда слышит заключение, что это запущенная болезнь сердца, которое слабо функционировало еще до сегодняшних событий. Пациенту не поможет интенсивное лечение, он не кандидат на пересадку сердца. Его медицинская история и некоторые физические признаки указывают на случившийся утром инсульт — либо в результате сердечного приступа, либо предшествуя ему. Следовать обычному протоколу действий при инфаркте с использованием лекарств для разжижения крови очень рискованно: это может спровоцировать потенциально смертельный инсульт. Консультант соглашается, что состояние пациента требует поддерживающего ухода до тех пор, пока время и события не покажут, есть ли у него какой-либо потенциал. Он спрашивает Лисл, сможет ли она объяснить все это семье. Она кивает, показывая рукой на двух сотрудников паллиативной помощи посреди напряженной схватки. Он улыбается нам, говорит: «Очень вовремя!» и уходит на следующую консультацию. Мужчина в костюме осторожно подходит к отцу. Он слышал слова Лисл, но я пока не знаю, что они для него значат.
Дверь снова открывается. Еще двое мужчин средних лет и пожилая женщина заглядывают в палату — прибыла оставшаяся часть семьи. Я не хочу уводить их в офис, чтобы поговорить: вдруг пациент умрет, пока их нет рядом. Кэтлин понимает, что нет стульев, и уходит за ними. Остальная часть команды разбегается, чтобы собрать лекарства, сделать телефонные звонки, проверить других пациентов. В палате остаются только члены семьи пациента, Лисл, я и медсестра отделения. Я представляюсь врачом-консультантом больницы и объясняю, что, вполне вероятно, у их отца/мужа случился инсульт, затем его сердце перестало биться и теперь недостаточно хорошо работает. Кэтлин приносит стулья; мужчины садятся, но их мать остается стоять рядом с мужем. Я тронута тем, как молодой доктор встает рядом, берет ее за руку, чтобы положить на руку мужа, неподвижно лежащую на груди, а затем мягко кладет свою руку поверх их, давая понять, что это разрешено — это ее время с мужем.
Сестра отделения бесшумно перемещается между мигающим экраном монитора, трубками капельницы и пациентом, реагируя на падение артериального давления, учащенное сердцебиение, колебание уровня кислорода в крови. Она регулирует поток кислорода; меняет пакеты для капельницы; общается с Лисл с помощью кивков и жестов, чтобы не мешать нашему деликатному разговору. Кэтлин садится на стул среди мужчин и задумчиво смотрит, полная сочувствия.
Я спрашиваю мужчин, знали ли они, что у их отца проблемы с сердцем, и они кивают, бормоча, что он жил со скрипом много лет. С тех пор, как два года назад у него случился второй инфаркт, они ждали звонка из больницы в любой момент. Я спрашиваю, как их отец чувствовал себя в последнее время, и они отвечают, что из-за боли в груди и истощения он был ограничен четырьмя стенами. Поэтому они понимали, что это дело времени, продолжаю я, и они кивают в ответ. Для них это не стало сюрпризом.
― Итак, — спрашиваю я, — что сказал бы ваш отец насчет дальнейших действий в случае ухудшения состояния его сердца, приступа и поступления в больницу?
Следует долгая напряженная пауза. Мужчины сидят, ссутулившись, сложив руки перед собой, и смотрят на меня испуганными глазами. Они качают головами, не зная, чего хотел бы их отец.
― Упоминал ли он о чем-то, что помогло бы узнать, что нам делать сейчас? — спрашиваю я так мягко, как только могу, и один из них отвечает хриплым голосом:
― Он пытался. О Боже, он пытался поговорить об этом, и я сказал ему, чтобы он не был таким плаксивым...
Его голос срывается, а плечи поднимаются. Кэтлин нежно касается его плеча. Брат перехватывает нить разговора.
― Не только ты, Сэм, — говорит он. — Папа попросил меня сделать одну из доверенностей у адвоката на случай, если маме когда-нибудь понадобится помощь, и я ответил, что он будет с нами всегда и не стоит быть таким мрачным.
Его голос стихает.
Все молчат, и это душераздирающе. Пожилые люди знают, что смерть не за горами, и многие из них пытаются заговорить о своих надеждах и желаниях. Но часто встречают отпор у молодых, которые не могут даже слушать и думать о тех вещах, которые являются постоянными спутниками пожилых или больных.
Затем заговорила их мать. Она смотрела на мужа, внимательно слушала и время от времени переводила взгляд на меня, когда я разговаривала с ее сыновьями.
― Дайте ему уйти, — тихо говорит она.
Мужчины смотрят с удивлением, один начинает возражать, но она поднимает свободную руку и просит его замолчать.
― Он не живет. Он не счастлив и часто говорит, что готов умереть, — говорит она им. Затем поворачивается ко мне:
― Он знает, что парни позаботятся обо мне, и уверен, что со мной будет все в порядке. Он уже давно готов умереть.
Полное молчание прерывается всхлипыванием одного из мужчин.
― Расскажите, что бы он сказал, если бы пришел сейчас в сознание, — подбадриваю я ее.
Она смотрит на его лицо с привычной нежной улыбкой, когда отвечает.
― Он говорит мне это почти каждую неделю: «Джинни, у нас была прекрасная жизнь. Теперь пора уходить. Я надеюсь, что скоро, надеюсь, внезапно, надеюсь, рядом с вами...» И я отвечаю: «Джерри, я надеюсь, что не сильно отстану от тебя». Потом мы обнимаем друг друга и чувствуем покой.
Она делает паузу и спрашивает:
― Он еще придет в сознание, доктор?
― Думаю, это маловероятно, — говорю я, осознавая, что из-за спешки у нас не было времени представиться. Кажется бесцеремонным называть ее Джинни.
― Видите этот монитор?
Лисл указывает диаграмму сердечного ритма.
― Он показывает, что сердце Джерри пытается биться, но оно недостаточно сильно, чтобы обеспечить правильную и хорошую циркуляцию крови. Без хорошего кровоснабжения мозга мы не можем бодрствовать. Джерри без сознания. Он очень, очень болен... Достаточно болен, чтобы умереть.
Она делает паузу и дает возможность семье переварить эту новость.
Иногда люди даже без сознания слышат то, что происходит вокруг. Быть может, он слышит вас, и рад вашему присутствию. Но необходимо решить, какое лечение продолжать, и мы хотим знать, чего он хотел бы сам. Мы не можем его спросить, потому что он без сознания. Вот почему мы нуждаемся в вас — тех, кто знает его лучше всех, чтобы передать его волю. Мы не просим вас принять решение — это забота врачей. Но если вы считаете, что есть методы лечения, которые он хотел бы исключить, мы примем это во внимание.
Иногда самое лучшее, что можно сделать для пациента в критическом состоянии, — это дать ему умереть. Спокойно и с достоинством, без судорожных попыток продлить жизнь еще на несколько мгновений.
Мужчины тревожно переглядываются, их мать смотрит на них. Лисл продолжает:
― Через несколько минут мы переложим его на кровать вместо носилок и найдем палату, где вы сможете с ним остаться. Сейчас я решу все эти вопросы. Скорее всего, ему осталось мало — есть ли кто-то еще, кто должен быть с ним сейчас?
Она ждет, пока они, ошеломленные, молча с тоской смотрят друг на друга.
― Почему бы вам не подумать об этом, пока я узнаю о палате для него?
Я наблюдаю за тем, как она управляется с этой смертью в отделении неотложной помощи, восхищаюсь ее уверенностью и спокойным состраданием — наш бывший стажер, применяющий техники паллиативной помощи на практике.
Кивнув каждому заплаканному лицу, она выходит, оставляя меня с семьей, чтобы потом продолжить разговор с места, где сама остановилась.
― Иногда, когда времени остается мало, люди просто хотят побыть вместе с семьей, — говорю я. — У некоторых есть религиозные убеждения, они просят, чтобы пришел священник или просят прочитать молитву. Некоторым нужна музыка, другие предпочитают тишину. Мы хотим помочь вам сделать этот момент как можно комфортнее, поэтому сообщите, пожалуйста, что мы можем сделать.
Пауза. Слишком многое нужно осмыслить, и часто необходимо повторить все сказанное. Медсестра открывает еще один пакет, чтобы прикрепить его к капельнице, и я вижу, что давление Джерри почти незаметно. Он быстро угасает.
Две медсестры вкатывают кровать в комнату и умело перекладывают Джерри вместе с клубком трубок от капельницы. Они приглашают семью следовать за ними и отвозят Джерри в тихую палату. Кэтлин приглядывает за сыновьями, а Лисл берет за руку их мать. Палата реанимации остается безлюдной. Медсестра отделения сразу начинает уборку, пополняет запасы лекарств и готовится к следующей спасательной операции. На слезы нет времени.
Кэтлин и я уходим из неотложки через полчаса. Джерри в комнате со своей семьей, и врачи объясняют, что он, вероятно, умрет в течение следующих 24 часов после последнего инфаркта, подтвержденного анализами крови и состоянием сердца. Он слишком нестабилен для сканирования, чтобы определить, был ли инсульт, но это вопрос научный. Его жена стала воплощенным олицетворением желания Джерри не допустить, чтобы его смерть была отложена из-за лечения. Сыновья смирились с его последними просьбами, которые он пытался обсудить с ними. Медицинская команда учла желание пациента, приняв решение не продолжать интенсивную терапию, с помощью которой они, безусловно, могли отсрочить смерть, но вряд ли восстановили бы его здоровье.
Я позвонила Лисл, прежде чем уйти домой, — мне хотелось сказать ей, что она прекрасно справилась с этим сложным разговором. Она была рада получить обратную связь. Джерри умер несколькими часами ранее, и Лисл сообщила:
― Он сделал то, что делают многие люди. Выбрал правильный момент. Вы знаете — семья была с ним с момента, когда случился приступ, в неотложке, а затем и в палате. А потом, когда его сыновья пошли за едой, а жена вышла на улицу покурить, он просто умер. Он остался один буквально на две минуты.
Это явление происходит так регулярно, что приходится предупреждать семьи, что это может случиться, особенно когда пациент умирает на протяжении несколько дней. Мы не понимаем этого, но признаем, что иногда люди могут позволить себе умереть только тогда, когда остаются одни. Их как-то держат заботливые узы наблюдателей? Присутствие близких в комнате задерживает их между жизнью и смертью? Выбирают ли они момент? Мы не знаем ответов, но видим закономерность.
― Можно ли когда-нибудь привыкнуть к этому? — спрашивает она меня. — Станут ли эти разговоры о смерти для меня обыденными?
Я рада ответить «нет». Ты никогда не привыкнешь к тому, что находишься так близко к горю других людей. Работа перед лицом смерти всегда будет ощущаться тяжелой, бессмысленной, а иногда и невыполнимой — вот почему мы работаем в команде. Но ты можешь осознать, что предлагаешь нечто жизненно важное, преобразующее и даже духовное: возможность встретиться со смертью и наблюдать ее с осознанием, которое мы теряем, если лжем себе. Страшная реальность, облаченная в слова, произнесенные открыто и с состраданием, позволяет пациентам и их семьям делать выбор, основанный на правде, вместо того чтобы поощрять вводящее в заблуждение безнадежное стремление к медицинскому чуду, которое способствует бесполезному лечению, затягивает смерть и запрещает прощаться.
Сегодня в неотложке навыки Лисл были сосредоточены не на спасении жизни любой ценой, а на предоставлении возможности прощаться. В конце концов, иногда это все, что мы можем предложить.
Разговор о том, что нельзя упоминать
Одним из многих путешествий в параллельную реальность для меня стало путешествие в подростковую жизнь своих детей и знакомство с самыми разными сторонами их человеческого существования. К ним можно отнести вопросы о том, как грязные носки с пола спальни превращаются в чистые в шкафу, почему важно кормить золотую рыбку определенным кормом в строго фиксированном количестве, откуда на самом деле берутся дети, почему важно быть честным. И главное — их знакомство со смертью на примере золотой рыбки, пожилых людей, и тех, кого мы любим и по кому будем скучать.
Рассказывать детям о смерти неприятно, но важно. Мы хотим защитить их от бед, подготовив при этом к жизни. Способность детей понимать такие понятия, как время, постоянство, наличие незримых явлений и универсальность, развивается с годами, поэтому то, что мы говорим, они будут воспринимать и переживать по-разному в зависимости от возраста. Несмотря на то, что я знала об этом в теории, иногда меня удивляло переосмысление разговоров одним из детей.
Вот несколько примеров из нашего семейного путешествия, которые показывают, как эти ранние переживания могут привести к пониманию смерти и как недоразумения в некоторых случаях могут быть смешными.
Что-то неладное
― Это не вы, это ситуация, — отвечаю я.
Я не плачу, пока она не уезжает домой, чтобы рассказать Парню. У матери не может быть худшего разговора.
Утекающий сквозь пальцы
Отделение неотложной помощи — это своего рода сортировочная. Здесь нужно очень быстро определить нуждающихся в помощи больных людей, чтобы успеть спасти им жизнь, и тех, кто неизбежно умирает, чтобы оказать максимальную поддержку в последние моменты их жизни. Среди пациентов, приезжающих в отделение, которые, вероятно, уже не покинут его живыми, встречаются те, кто еще надеется на улучшение, те, кто никогда ранее не подозревал, что болен, и те, кто в последнее время испытал проблемы со здоровьем и слабость. Только наша честность в отношении вероятных результатов предлагаемого лечения может позволить пациентам и их семьям сделать правильный выбор, когда они принимают факт того, что жизнь подходит к концу.
Не каждая смерть наступает гладко и запланировано. Хотя последние моменты жизни следуют по относительно последовательной схеме потери сознания и искусственной поддержки дыхания, путешествие до этой точки может пойти по менее предсказуемому пути. Почти 25 %с всех смертей наступает внезапно, слишком быстро, чтобы располагать временем для какого-либо лечения. Тем не менее даже в таких случаях часто есть заболевание, ставшее причиной, к примеру болезнь сердца или просто возраст, который может сделать смерть непредсказуемой, однако предвещает ее наступление.
Итак, если большинство смертей наступает в конце периода обострения болезни или в результате диагностированного серьезного заболевания, почему мы все равно так часто бываем не готовы?
Я работала вместе с Кэтлин, одной из наших медсестер, и давала рекомендации персоналу о пациенте, хорошо известном городским службам паллиативной помощи. Взволнованная дочь доставила его в отделение неотложной помощи, и знакомый младший врач с розовым лицом пробежал мимо нас, выкрикивая: «Остановка сердца, секция 2! Паллиативщики, вы нам нужны!»
Когда я получила квалификацию врача, специальность паллиативной медицины еще не появилась, и такого рода помощь была концепцией, ограничивающейся несколькими хосписами, получающими финансирование от благотворительных фондов. Сейчас я консультант по этому направлению, и врачи приходят на стажировку в нашу команду паллиативной помощи в больнице. Как изменились времена! Каждый год мы принимаем трех новых врачей на четырехмесячную стажировку.
Восемнадцать месяцев назад в наш офис пришла Лисл, робкая и напуганная идеей паллиативной помощи. Четыре месяца спустя она овладела новыми коммуникативными навыками, научилась проводить всестороннюю оценку боли и симптомов, начала разрабатывать собственный сценарий разговоров о смерти и стала называть членов нашей команды паллиативщиками. Нам нравится наблюдать, как в стажере растут уверенность и опыт, и он лучше понимает роль паллиативной помощи в рамках своей медицинской практики. Теперь Лисл была стажером в травматологической хирургии — навыки паллиативной помощи полезны во всех медицинских дисциплинах.
Мы приняли приглашение Лисл и присоединились к реаниматологам, бегущим по коридору в направлении второй секции. Бригада скорой помощи привезла пожилого мужчину. Его сердце остановилось в машине, две медсестры провели реанимацию. Лисл, будучи анестезиологом, была готова установить дыхательную трубку в горло пациента. Бригада скорой как раз делилась информацией с командой отделения неотложной помощи, когда мы пришли. В другом конце комнаты я заметила мужчину средних лет в рубашке и галстуке, с белым лицом, в ужасе наблюдающим за разворачивающейся сценой. Родственник пациента?
Я наблюдаю, как мой бывший стажер спрашивает испуганного человека, обсуждал ли с ним его отец реанимационные меры. Вижу, как он отрицательно качает головой, а реанимация разворачивается как телевизионная драма. Лисл подключает капельницу и берет кровь для анализа у пациента, одновременно задавая сыну дополнительные вопросы, чтобы заполнить пробелы в анкете бригады скорой помощи.
Выжить во время реанимации вовсе не то же самое, что выжить и потом выздороветь. Реанимационные действия могут оказаться лишь временной мерой, которая не может повлиять на ход болезни, а только отсрочит неизбежное.
Выясняется, что пациенту 82 года, диагностировано заболевание сердца, в прошлом — два сердечных приступа. Он находится на лечении в связи с высоким давлением и обычно ограничивается прогулками на небольшие расстояния, пока боль в груди не останавливает его — классическая история запущенного заболевания сердца. Сегодня он внезапно начал невнятно говорить, его левая рука ослабла, а затем случился приступ. Его жена вызвала скорую помощь, а один из сыновей поехал с ним в больницу — тот самый мужчина, опирающийся на стену. Его братья и мать едут на машине. Мое сердце замирает — они будут долго искать парковочное место и могут прийти слишком поздно.
Затем реанимационная бригада отступает. Кривая на мониторе показывает, что сердце пациента перезапустилось, но давление очень низкое, и нет никаких признаков эффективности. Лекарства, поддерживающие его слабое сердце, поступают через капельницу. Он дышит без медицинской помощи; кислородная маска у лица. Мы диагностируем инсульт и, возможно, еще один инфаркт. Его шансы выжить невелики; выжить и быть здоровым — еще меньше. Нужно принять трудное решение.
Приходит консультант, который сегодня отвечает за отделение неотложной помощи. Суммируя историю пациента, Лисл сопоставляет диаграммы пульса, артериального давления, уровня кислорода, препаратов и вводимых жидкостей. Консультант кивает, когда слышит заключение, что это запущенная болезнь сердца, которое слабо функционировало еще до сегодняшних событий. Пациенту не поможет интенсивное лечение, он не кандидат на пересадку сердца. Его медицинская история и некоторые физические признаки указывают на случившийся утром инсульт — либо в результате сердечного приступа, либо предшествуя ему. Следовать обычному протоколу действий при инфаркте с использованием лекарств для разжижения крови очень рискованно: это может спровоцировать потенциально смертельный инсульт. Консультант соглашается, что состояние пациента требует поддерживающего ухода до тех пор, пока время и события не покажут, есть ли у него какой-либо потенциал. Он спрашивает Лисл, сможет ли она объяснить все это семье. Она кивает, показывая рукой на двух сотрудников паллиативной помощи посреди напряженной схватки. Он улыбается нам, говорит: «Очень вовремя!» и уходит на следующую консультацию. Мужчина в костюме осторожно подходит к отцу. Он слышал слова Лисл, но я пока не знаю, что они для него значат.
Дверь снова открывается. Еще двое мужчин средних лет и пожилая женщина заглядывают в палату — прибыла оставшаяся часть семьи. Я не хочу уводить их в офис, чтобы поговорить: вдруг пациент умрет, пока их нет рядом. Кэтлин понимает, что нет стульев, и уходит за ними. Остальная часть команды разбегается, чтобы собрать лекарства, сделать телефонные звонки, проверить других пациентов. В палате остаются только члены семьи пациента, Лисл, я и медсестра отделения. Я представляюсь врачом-консультантом больницы и объясняю, что, вполне вероятно, у их отца/мужа случился инсульт, затем его сердце перестало биться и теперь недостаточно хорошо работает. Кэтлин приносит стулья; мужчины садятся, но их мать остается стоять рядом с мужем. Я тронута тем, как молодой доктор встает рядом, берет ее за руку, чтобы положить на руку мужа, неподвижно лежащую на груди, а затем мягко кладет свою руку поверх их, давая понять, что это разрешено — это ее время с мужем.
Сестра отделения бесшумно перемещается между мигающим экраном монитора, трубками капельницы и пациентом, реагируя на падение артериального давления, учащенное сердцебиение, колебание уровня кислорода в крови. Она регулирует поток кислорода; меняет пакеты для капельницы; общается с Лисл с помощью кивков и жестов, чтобы не мешать нашему деликатному разговору. Кэтлин садится на стул среди мужчин и задумчиво смотрит, полная сочувствия.
Я спрашиваю мужчин, знали ли они, что у их отца проблемы с сердцем, и они кивают, бормоча, что он жил со скрипом много лет. С тех пор, как два года назад у него случился второй инфаркт, они ждали звонка из больницы в любой момент. Я спрашиваю, как их отец чувствовал себя в последнее время, и они отвечают, что из-за боли в груди и истощения он был ограничен четырьмя стенами. Поэтому они понимали, что это дело времени, продолжаю я, и они кивают в ответ. Для них это не стало сюрпризом.
― Итак, — спрашиваю я, — что сказал бы ваш отец насчет дальнейших действий в случае ухудшения состояния его сердца, приступа и поступления в больницу?
Следует долгая напряженная пауза. Мужчины сидят, ссутулившись, сложив руки перед собой, и смотрят на меня испуганными глазами. Они качают головами, не зная, чего хотел бы их отец.
― Упоминал ли он о чем-то, что помогло бы узнать, что нам делать сейчас? — спрашиваю я так мягко, как только могу, и один из них отвечает хриплым голосом:
― Он пытался. О Боже, он пытался поговорить об этом, и я сказал ему, чтобы он не был таким плаксивым...
Его голос срывается, а плечи поднимаются. Кэтлин нежно касается его плеча. Брат перехватывает нить разговора.
― Не только ты, Сэм, — говорит он. — Папа попросил меня сделать одну из доверенностей у адвоката на случай, если маме когда-нибудь понадобится помощь, и я ответил, что он будет с нами всегда и не стоит быть таким мрачным.
Его голос стихает.
Все молчат, и это душераздирающе. Пожилые люди знают, что смерть не за горами, и многие из них пытаются заговорить о своих надеждах и желаниях. Но часто встречают отпор у молодых, которые не могут даже слушать и думать о тех вещах, которые являются постоянными спутниками пожилых или больных.
Затем заговорила их мать. Она смотрела на мужа, внимательно слушала и время от времени переводила взгляд на меня, когда я разговаривала с ее сыновьями.
― Дайте ему уйти, — тихо говорит она.
Мужчины смотрят с удивлением, один начинает возражать, но она поднимает свободную руку и просит его замолчать.
― Он не живет. Он не счастлив и часто говорит, что готов умереть, — говорит она им. Затем поворачивается ко мне:
― Он знает, что парни позаботятся обо мне, и уверен, что со мной будет все в порядке. Он уже давно готов умереть.
Полное молчание прерывается всхлипыванием одного из мужчин.
― Расскажите, что бы он сказал, если бы пришел сейчас в сознание, — подбадриваю я ее.
Она смотрит на его лицо с привычной нежной улыбкой, когда отвечает.
― Он говорит мне это почти каждую неделю: «Джинни, у нас была прекрасная жизнь. Теперь пора уходить. Я надеюсь, что скоро, надеюсь, внезапно, надеюсь, рядом с вами...» И я отвечаю: «Джерри, я надеюсь, что не сильно отстану от тебя». Потом мы обнимаем друг друга и чувствуем покой.
Она делает паузу и спрашивает:
― Он еще придет в сознание, доктор?
― Думаю, это маловероятно, — говорю я, осознавая, что из-за спешки у нас не было времени представиться. Кажется бесцеремонным называть ее Джинни.
― Видите этот монитор?
Лисл указывает диаграмму сердечного ритма.
― Он показывает, что сердце Джерри пытается биться, но оно недостаточно сильно, чтобы обеспечить правильную и хорошую циркуляцию крови. Без хорошего кровоснабжения мозга мы не можем бодрствовать. Джерри без сознания. Он очень, очень болен... Достаточно болен, чтобы умереть.
Она делает паузу и дает возможность семье переварить эту новость.
Иногда люди даже без сознания слышат то, что происходит вокруг. Быть может, он слышит вас, и рад вашему присутствию. Но необходимо решить, какое лечение продолжать, и мы хотим знать, чего он хотел бы сам. Мы не можем его спросить, потому что он без сознания. Вот почему мы нуждаемся в вас — тех, кто знает его лучше всех, чтобы передать его волю. Мы не просим вас принять решение — это забота врачей. Но если вы считаете, что есть методы лечения, которые он хотел бы исключить, мы примем это во внимание.
Иногда самое лучшее, что можно сделать для пациента в критическом состоянии, — это дать ему умереть. Спокойно и с достоинством, без судорожных попыток продлить жизнь еще на несколько мгновений.
Мужчины тревожно переглядываются, их мать смотрит на них. Лисл продолжает:
― Через несколько минут мы переложим его на кровать вместо носилок и найдем палату, где вы сможете с ним остаться. Сейчас я решу все эти вопросы. Скорее всего, ему осталось мало — есть ли кто-то еще, кто должен быть с ним сейчас?
Она ждет, пока они, ошеломленные, молча с тоской смотрят друг на друга.
― Почему бы вам не подумать об этом, пока я узнаю о палате для него?
Я наблюдаю за тем, как она управляется с этой смертью в отделении неотложной помощи, восхищаюсь ее уверенностью и спокойным состраданием — наш бывший стажер, применяющий техники паллиативной помощи на практике.
Кивнув каждому заплаканному лицу, она выходит, оставляя меня с семьей, чтобы потом продолжить разговор с места, где сама остановилась.
― Иногда, когда времени остается мало, люди просто хотят побыть вместе с семьей, — говорю я. — У некоторых есть религиозные убеждения, они просят, чтобы пришел священник или просят прочитать молитву. Некоторым нужна музыка, другие предпочитают тишину. Мы хотим помочь вам сделать этот момент как можно комфортнее, поэтому сообщите, пожалуйста, что мы можем сделать.
Пауза. Слишком многое нужно осмыслить, и часто необходимо повторить все сказанное. Медсестра открывает еще один пакет, чтобы прикрепить его к капельнице, и я вижу, что давление Джерри почти незаметно. Он быстро угасает.
Две медсестры вкатывают кровать в комнату и умело перекладывают Джерри вместе с клубком трубок от капельницы. Они приглашают семью следовать за ними и отвозят Джерри в тихую палату. Кэтлин приглядывает за сыновьями, а Лисл берет за руку их мать. Палата реанимации остается безлюдной. Медсестра отделения сразу начинает уборку, пополняет запасы лекарств и готовится к следующей спасательной операции. На слезы нет времени.
Кэтлин и я уходим из неотложки через полчаса. Джерри в комнате со своей семьей, и врачи объясняют, что он, вероятно, умрет в течение следующих 24 часов после последнего инфаркта, подтвержденного анализами крови и состоянием сердца. Он слишком нестабилен для сканирования, чтобы определить, был ли инсульт, но это вопрос научный. Его жена стала воплощенным олицетворением желания Джерри не допустить, чтобы его смерть была отложена из-за лечения. Сыновья смирились с его последними просьбами, которые он пытался обсудить с ними. Медицинская команда учла желание пациента, приняв решение не продолжать интенсивную терапию, с помощью которой они, безусловно, могли отсрочить смерть, но вряд ли восстановили бы его здоровье.
Я позвонила Лисл, прежде чем уйти домой, — мне хотелось сказать ей, что она прекрасно справилась с этим сложным разговором. Она была рада получить обратную связь. Джерри умер несколькими часами ранее, и Лисл сообщила:
― Он сделал то, что делают многие люди. Выбрал правильный момент. Вы знаете — семья была с ним с момента, когда случился приступ, в неотложке, а затем и в палате. А потом, когда его сыновья пошли за едой, а жена вышла на улицу покурить, он просто умер. Он остался один буквально на две минуты.
Это явление происходит так регулярно, что приходится предупреждать семьи, что это может случиться, особенно когда пациент умирает на протяжении несколько дней. Мы не понимаем этого, но признаем, что иногда люди могут позволить себе умереть только тогда, когда остаются одни. Их как-то держат заботливые узы наблюдателей? Присутствие близких в комнате задерживает их между жизнью и смертью? Выбирают ли они момент? Мы не знаем ответов, но видим закономерность.
― Можно ли когда-нибудь привыкнуть к этому? — спрашивает она меня. — Станут ли эти разговоры о смерти для меня обыденными?
Я рада ответить «нет». Ты никогда не привыкнешь к тому, что находишься так близко к горю других людей. Работа перед лицом смерти всегда будет ощущаться тяжелой, бессмысленной, а иногда и невыполнимой — вот почему мы работаем в команде. Но ты можешь осознать, что предлагаешь нечто жизненно важное, преобразующее и даже духовное: возможность встретиться со смертью и наблюдать ее с осознанием, которое мы теряем, если лжем себе. Страшная реальность, облаченная в слова, произнесенные открыто и с состраданием, позволяет пациентам и их семьям делать выбор, основанный на правде, вместо того чтобы поощрять вводящее в заблуждение безнадежное стремление к медицинскому чуду, которое способствует бесполезному лечению, затягивает смерть и запрещает прощаться.
Сегодня в неотложке навыки Лисл были сосредоточены не на спасении жизни любой ценой, а на предоставлении возможности прощаться. В конце концов, иногда это все, что мы можем предложить.
Разговор о том, что нельзя упоминать
Одним из многих путешествий в параллельную реальность для меня стало путешествие в подростковую жизнь своих детей и знакомство с самыми разными сторонами их человеческого существования. К ним можно отнести вопросы о том, как грязные носки с пола спальни превращаются в чистые в шкафу, почему важно кормить золотую рыбку определенным кормом в строго фиксированном количестве, откуда на самом деле берутся дети, почему важно быть честным. И главное — их знакомство со смертью на примере золотой рыбки, пожилых людей, и тех, кого мы любим и по кому будем скучать.
Рассказывать детям о смерти неприятно, но важно. Мы хотим защитить их от бед, подготовив при этом к жизни. Способность детей понимать такие понятия, как время, постоянство, наличие незримых явлений и универсальность, развивается с годами, поэтому то, что мы говорим, они будут воспринимать и переживать по-разному в зависимости от возраста. Несмотря на то, что я знала об этом в теории, иногда меня удивляло переосмысление разговоров одним из детей.
Вот несколько примеров из нашего семейного путешествия, которые показывают, как эти ранние переживания могут привести к пониманию смерти и как недоразумения в некоторых случаях могут быть смешными.
Что-то неладное