ГОРМОНичное тело

В 2011 г. Американская тиреоидологическая ассоциация (АТА) рекомендовала применение у беременных следующих для каждого триместра норм ТТГ:

• I триместр – 0,1–2,5 мЕд/л;

• II триместр – 0,2–3,0 мЕд/л;

• III триместр – 0,3–3,0 мЕд/л.

(Скажу вам по секрету, есть предпосылки для повышения верхних границ референса (где-то до 4), но пока пользуемся этими.)

Эти результаты были получены на основании результатов шести исследований, в которых приняли участие в общей сложности 5500 беременных. В России, как и во многих других странах, стали использоваться именно эти нормы ТТГ у беременных. Однако со временем стало понятно, что они не идеальны.

Использование указанных значений ТТГ привело к закономерному увеличению частоты случаев субклинического гипотиреоза. Например, в Китае она достигла 28 %. В то же время в ряде исследований доказано, что лечение (назначение терапии левотироксином) беременных женщин с небольшим повышением ТТГ, особенно при отсутствии у них антитиреоидных антител, не улучшает исходы беременности.

В связи с этим во многих странах были проведены эпидемиологические исследования и определены собственные референсные значения ТТГ у беременных (в настоящее время в таких исследованиях приняло участие более 60 тысяч беременных женщин).

Проведенные исследования показали, что нормы ТТГ различаются в зависимости от обеспеченности региона йодом, индекса массы тела и этнической принадлежности.



Так, в Китае установлено нормальное cодержание ТТГ для I триместра в пределах 0,14–4,87 мЕд/л, при переходе на эти показатели частота субклинического гипотиреоза составила 4 %. Схожие данные были получены в Корее, где верхняя граница референсных значений ТТГ cоставила от 4,1 мЕд/л в I триместре до 4,57 мЕд/л в III триместре. Подобные результаты были получены при обследовании беременных в Европе.

Например, в Чехии нормой для I триместра беременности признан уровень ТТГ 0,06–3,67 мЕд/л. При применении таких показателей распространенность гипотиреоза среди беременных составила 4,48 %. Суммарные данные нескольких исследований показывают, что в I триместре беременности верхняя граница нормы ТТГ находится в интервале от 2,15 до 4,68 мЕд/л.

В 2017 г. АТА опубликовала новые рекомендации по диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы во время беременности и послеродовом периоде. В этом документе рекомендуется в случае отсутствия собственных референсных диапазонов использовать в качестве верхней границы нормы ТТГ обычно применяемый критерий – 4 мЕд/л; либо, учитывая физиологические особенности беременной, снизить этот верхний порог на 0,5 мЕд/л.

К слову, в РФ собственные нормативные значения ТТГ для каждого триместра беременности пока не разработаны.





Гипотиреоз во время беременности.




Достаточность функции щитовидной железы во время беременности определяется уровнем ТТГ. Можно, конечно, посмотреть и свободный Т4, но чем больше срок беременности, тем меньшую информативность имеет этот анализ.

Вы уже знаете, что если ТТГ от 4,0 до 10,0 – то это проявление субклинического гипотиреоза, более 10,0 – манифестного гипотиреоза.

Гипотиреоз во время беременности – очень плохо! Это чревато невынашиванием, преждевременными родами, отслойками, гестозами и прочими неприятностями.

В большей мере это относится к манифестному гипотиреозу, в меньшей – к субклиническому. Но: субклинический гипотиреоз плюс повышение АТ-ТПО – это доказанно плохо для беременности. Я не буду утомлять вас цитированием многочисленных исследований на этот счет, резюмирую алгоритм действий.



1. Если ДО беременности повышены АТ-ТПО и идеальный ТТГ (до 2,5) – смотрим ТТГ по факту наступления беременности и каждые 4 недели во время нее, ТТГ около 4 или чуть выше, а беременность планируется «прямо сейчас» – назначают тироксин.

2. Если при наступлении беременности:

• ТТГ более 10 – назначают тироксин;

• ТТГ от 2,5 до 10 плюс повышены АТ-ТПО – назначают тироксин;

• ТТГ от 2,5 до 4 БЕЗ повышения АТ-ТПО – не назначают тироксин;

• ТТГ от 4 до 10 без повышения АТ-ТПО – нет четких рекомендаций, что делать, но, как правило, опять же назначают тироксин, так как потенциальная польза перевешивает вред, которого нет;

• ТТГ в норме, а свободный Т4 снижен – это состояние лечить не нужно.

3. Если тироксин был назначен до наступления беременности, то по факту ее наступления (положительный домашний тест, например) следует сразу увеличить дозу тироксина на 20–30 % и пойти к эндокринологу за дальнейшими рекомендациями.





В общем, девочки, проблема гипотиреоза во время беременности есть, но она вполне решаема! Главное – слушайте врача, читайте эту главу внимательно и вместо того, чтобы вибрировать по поводу своего ТТГ 2,8 или 3,2 в отсутствие антител при беременности – принимайте йод, витамин D, фолаты, исправляйте свой ферритин, ешьте рыбу-мясо-яйца-овощи-фрукты и прочие полезные продукты, больше гуляйте и двигайтесь и не нервничайте. Стресс, как известно, – причина «усталых» надпочечников и «лептино-инсулино-резистентных» килограммов и «спящих» митохондрий и прочих ужасов, которых вы все боитесь.





Тиреотоксикоз и беременность





Если у женщины есть тиреотоксикоз, а точнее – болезнь Грейвса (БГ, ДТЗ), то мы, эндокринологи, настоятельно рекомендуем решить эту проблему до планирования беременности. Это важно, потому что тиреотоксикоз во время беременности опасен как для женщины, так и для плода, и вообще чреват потерей беременности. Препараты, применяемые для лечения тиреотоксикоза (тиреостатики) тоже нежелательны во время беременности, поскольку обладают доказанным тератогенным эффектом (вызывают пороки внутриутробного развития), а также могут блокировать щитовидную железу плода. Вот так. Я не люблю пугать своих читателей, но иногда приходится, извините. Выбор метода лечения БГ у планирующей беременность женщины будет зависеть от «срочности» самой беременности. Если надо побыстрее, то выбираем операцию и беременеть можно уже через пару месяцев, когда ТТГ на фоне заместительной терапии станет целевым (до 2,5). После РЙТ придется подождать чуть больше, иногда до года. Ну и самый долгий путь – консервативная терапия тиреостатиками, она длится 12–18 месяцев, а после этого еще нужно убедиться в стойкости ремиссии после ее отмены. Сомнительный метод, если беременность в приоритете.

Если у вас есть БГ и вы, принимая тиреостатики, все-таки забеременели или вдруг БГ была выявлена во время беременности, то вам необходимо лечение.

Каковы основные методы лечения тиреотоксикоза во время беременности?

Тиреостатики беременным назначаются в минимально эффективных дозировках!



Обычно это 10–20 мг тиамазола (тирозол, мерказолил) или 200–400 мг пропицила. Оба препарата – нехорошо, но считается, что пропицил чуть менее опасен для плода в первом триместре, поэтому до 16 недель беременности назначают его или переводят на него. После 16 недель иногда возвращаются на тиамазол (он меньше влияет на печень), но четких рекомендаций на этот счет в настоящее время нет.

Если вы до беременности принимали небольшие дозы тиреостатиков (5–10 мг тиамазола, 100–200 мг пропицила), а также не имеете других факторов риска (большой зоб, активная орбитопатия, срок лечения менее 6 месяцев, высокий титр АТ-рТТГ), то доктор должен рассмотреть возможность полной отмены тиреостатиков хотя бы на первый триместр. Если это невозможно, то вас переведут с тиамазола на пропицил и снизят дозу до минимальной.

Схема «блокируй и замещай», или комбинация тиреостатик+тироксин, во время беременности противопоказана, потому что это потребует больших доз тиреостатиков и чревато гипотиреозом у плода.

Цель терапии тиреотоксикоза во время беременности – поддержание уровня Т4 на верхней границе нормы или несколько выше нормы. На ТТГ не ориентируйтесь!



Контроль функции щитовидной железы проводится:

• если отменили тиреостатики – каждые 1–2 недели в первом триместре, во втором и третьем – каждые 2–4 недели;

• на фоне приема тиреостатиков – сначала каждые 2–4 недели, при стабилизации доз – каждые 4–6 недель.

Обычно тиреотоксикоз во время беременности протекает мягко, поскольку беременность – это состояние физиологической иммуносупрессии, а БГ – аутоиммунное заболевание. Поэтому у 20–30 % беременных к третьему триместру удается полностью отменить тиреостатики. Это, к сожалению, не означает, что тиреотоксикоз прошел. Вероятнее всего, после родов он вернется с новой силой.

Крайне редко, в очень тяжелых случаях, при аллергии или противопоказаниях к тиреостатикам, возникает необходимость радикального лечения БГ у беременной. В таком случае оперативное лечение (тиреоидэктомия) производится во втором триместре.

Радиойодтерапия по понятным причинам во время беременности противопоказана.



Пару слов об АТ-рТТГ. Они свободно проникают через плаценту и могут стимулировать щитовидную железу плода. Поэтому при планировании или наступлении беременности их уровень оценивают у женщин, которые перенесли в прошлом операцию/РЙТ по поводу БГ или на данный момент получают тиреостатики. Если антитела оказываются повышенными, их также мониторируют на 18–22-й и 30–34-й неделях Б. В случае высоких титров АТ-рТТГ при проведении УЗИ плода обращают внимание на определенные признаки, которые могут указывать на нарушение функции его щитовидной железы. Это все лечится, но это лучше не пропускать. После родов у всех новорожденных (вообще – всех!) определяется уровень ТТГ, при высоких антителах у матери – еще и АТ-рТТГ в первые сутки после родов.

Как я уже сказала, тиреотоксикоз, вяло текущий во время беременности, как правило, активизируется после родов. Соответственно, это требует повышения доз тиреостатиков. Последние способны в небольшом количестве проникать в грудное молоко. Лактация совместима с дозами тиамазола до 20 мг/сут, пропицила – до 450 мг/сут. При необходимости назначения больших доз грудное вскармливание придется прекратить и увеличить дозу и/или решить проблему тиреотоксикоза радикально.





Транзиторный гестационный гипертиреоз




К эндокринологу на прием часто попадают беременные женщины, направленные гинекологами по поводу сниженного уровня ТТГ с подозрением на тиреотоксикоз и болезнь Грейвса. Надо сказать, что глазки у девушек, как правило, бывают расширены от испуга, ибо Google наше все и очень сильно пугает своей подборкой статей на эту тему. Так что главное, чтобы доктор не начал лечить вас тиреостатиками, поставив диагноз на основании экзофтальма, которого нет.

Давайте разберемся?

Во-первых, помним: нижняя граница нормы ТТГ для беременных в первом триместре 0,1 мЕд/л, а не 0,4 мЕд/л, как в остальной популяции.

Во-вторых, примерно у 2 % беременных в первом триместре выявляется временное снижение уровня ТТГ ниже нормы и повышение уровня свободного Т4. Транзиторный гестационный гипертиреоз – это состояние считается физиологическим и не требует лечения. Поэтому очень важно дифференцировать его от начала болезни Грейвса (ДТЗ). Самым важным моментом в этом случае будет анализ крови на антитела к рецептору ТТГ, которые являются маркером болезни Грейвса, но не обнаруживаются при транзиторном гипертиреозе беременных. Также имеется ряд других различий, подробнее об этом смотрите на фото.





Послеродовый тиреоидит (ПТ)




Послеродовой тиреоидит – заболевание, которое может возникнуть после родов, наиболее часто – через 8–12 недель.

Относится к деструктивным тиреоидитам. Что это значит? Развивается аутоиммунное воспаление щитовидной железы, в результате чего клетки ее разрушаются и накопившиеся в ней гормоны выходят в кровоток: в итоге получаем картину тиреотоксикоза (нервозность, раздражительность, астения, похудение, тремор, тахикардия), при этом щитовидная железа не болит!

Очень часто этот этап болезни не диагностируется, поскольку после родов эти симптомы можно списать на все, что угодно, и вообще, несколько не до себя. Но если мы поймали эту фазу, то в крови увидим снижение ТТГ при слегка повышенных или высоконормальных свободных Т3 и Т4. Если ТТГ – 0, а свободные Т3 и Т4 – далеко за пределами верхней границы референса, это наводит на мысль о болезни Грейвса, а не о послеродовом тиреоидите. Так как при последнем тиреотоксикоз «мягкий».

Фаза тиреотоксикоза длится 1–2 месяца, затем закономерно сменяется гипотиреоидной фазой (клетки разрушились, избыток вышедших из них гормонов вывелся из организма, а щитовидная железа еще «болеет» и не может функционировать адекватно). Женщина начинает ощущать все прелести нехватки тиреоидных гормонов, такие как: